多層螺旋CT與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷左心房血栓的應(yīng)用比較

何 謙，周春美

成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，四川 成都610051

心房顫動(dòng)是一種與年齡密切相關(guān)的心內(nèi)科高發(fā)疾病，患者臨床表現(xiàn)包括眩暈、心悸、氣促以及胸痛等［1］。導(dǎo)管消融術(shù)是心房顫動(dòng)的常用術(shù)式之一，可有效解除患者異常的心肌生理電，并恢復(fù)心肌功能，但患者伴有的左心房血栓將可能導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。術(shù)前檢測(cè)心房顫動(dòng)患者是否合并左心房血栓對(duì)患者治療方案選擇及預(yù)后評(píng)估具有重要作用。多層螺旋CT（MSCT）是臨床廣泛應(yīng)用的一種影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)，可通過(guò)心電門(mén)控技術(shù)及對(duì)比劑顯影來(lái)獲得清晰的冠脈圖像［3］。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）是心房顫動(dòng)患者合并左心房血栓最有效的檢測(cè)技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)［4］。但MSCT和TEE在左心房血栓診斷工作中的相對(duì)優(yōu)勢(shì)如何，目前臨床研究較少。本研究選取150例心房顫動(dòng)患者進(jìn)行了如下研究，以探討MSCT及TEE診斷左心房血栓的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年5月在我院治療的心房顫動(dòng)患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《美國(guó)心房顫動(dòng)治療指南》中標(biāo)準(zhǔn)［5］；擬行射頻消融術(shù)治療；接受MSCT及TEE檢查，且間隔時(shí)間＜2周；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有食管靜脈曲張、狹窄、畸形等食管疾??；合并有肝腎功能不全、惡性腫瘤、精神疾病等。150例患者中，男性95例，女性55例；年齡32～80歲（53.35±11.15歲）；陣發(fā)性房顫112例，持續(xù)性房顫38例；合并高血壓94例，合并糖尿病55例

1.2 MSCT檢查

儀器選用飛利浦Brilliance 64層CT，整個(gè)掃描工作通過(guò)心電門(mén)控技術(shù)完成，患者仰臥后，選用觸發(fā)掃描程序，將二尖瓣層左心房設(shè)置為興趣區(qū)，對(duì)該區(qū)進(jìn)行自動(dòng)觸發(fā)增強(qiáng)掃描，掃描閾值設(shè)置為140 Hu。隨后通過(guò)肘靜脈進(jìn)行60～70 mL優(yōu)維顯+35 mL生理鹽水高壓注射，速率為4.0～5.0 mL/s，對(duì)整個(gè)心臟進(jìn)行增強(qiáng)掃描，將掃描結(jié)果導(dǎo)入工作站進(jìn)行多時(shí)相重建，并獲取薄層圖像。血栓診斷參照如下：成像顯示左心房充盈缺損或局部顯影不均，且排除外梳狀肌，則表示血栓［6］。某患者M(jìn)SCT影像學(xué)表現(xiàn)（圖1）。

圖1 某患者M(jìn)SCT圖像Fig.1 MSCT images of some patients.

1.3 TEE檢查

儀器選用飛利浦IE33超聲心動(dòng)圖儀，探頭為配套探頭，頻率為4.0～7.0 MHz，口含局麻藥物局麻后，經(jīng)過(guò)口置入探頭，探頭置入30～35 cm中食管深度后，對(duì)左心房及左心耳進(jìn)行0°～180°連續(xù)掃描，獲取左心房各腔室心切面、長(zhǎng)軸切面以及左心耳長(zhǎng)/短軸切面圖，并檢測(cè)左心房前徑后徑、上下徑以及橫徑，同時(shí)計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)。血栓診斷參照如下：圖像可見(jiàn)左心室/左心耳出現(xiàn)團(tuán)狀低回聲或等回聲陰影，或血流自發(fā)顯影可見(jiàn)左心室/左心耳出現(xiàn)云霧狀回聲［7］。某患者超聲表現(xiàn)（圖2）。

圖2 部分患者超聲影像圖Fig.2 Ultrasonic images of some patients.

1.4 CHA2DS2-VASc評(píng)分

CHA2DS2-VASc評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥75歲為2分，年齡65～74歲為1分，有血管疾病為1分，女性1分，充血性心衰為1分，高血壓為1分，糖尿病為1分，缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作為2分，最低分為0分，最高分為9分［8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；一致性檢驗(yàn)采用Kappa值分析，Kappa值＞0.45表示一致性好。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 左心房血栓發(fā)生情況

經(jīng)TEE檢查，150例患者中有22例發(fā)生左心房血栓，發(fā)生率為14.67%；有左心房血栓患者高血壓比例高于無(wú)左心房血栓患者（P＜0.05，表1）；有和無(wú)左心房血栓患者性別、年齡、類型及糖尿病比例相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 MSCT診斷價(jià)值

MSCT 診 斷 與TEE 結(jié) 果Kappa 值為0.617（P＜0.05），兩者一致性較好；MSCT診斷左心房血栓的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為77.27%、91.41%、89.33%、60.71%和95.90%（表2）。

2.3 有、無(wú)左心房血栓患者CHA2DS2-VASc評(píng)分比較

有左心房血栓患者CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的比例為72.73%（16/22），高于無(wú)左心房血栓患者的18.75%（24/128）（χ2=27.970，P＜0.05）；以CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分標(biāo)準(zhǔn)，診斷左心房血栓的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為72.73%（16/22）、82.81%（104/128）、81.33%（122/150）、40.00%（16/40）和94.64%（106/112）。

表1 有、無(wú)左心房血栓患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients with and without left atrial thrombosis[n(%)]

表2 MSCT診斷左心房血栓結(jié)果Tab.2 Results of MSCT in diagnosis of left atrial thrombosis

2.4 MSCT聯(lián)合CHA2DS2-VASc評(píng)分診斷價(jià)值

MSCT聯(lián)合CHA2DS2-VASc評(píng)分診斷左心房血栓的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為90.91%、93.75%、93.33%、71.43%和98.36%，較MSCT 單獨(dú)診斷有所提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 MSCT聯(lián)合CHA2DS2-VASc評(píng)分診斷價(jià)值Tab.3 Diagnostic value of MSCT combined with CHA2DS2-VASc score(%)

2.5 有、無(wú)左心房血栓患者TEE參數(shù)比較

左心房血栓患者左心房前后徑和左右徑高于無(wú)左心房血栓患者（P＜0.05，表4），而左心房射血分?jǐn)?shù)（LAEF）低于無(wú)左心房血栓患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 有、無(wú)左心房血栓患者左心房前后徑、左右徑及LAEF比較Tab.4 Comparison of left atrial anteroposterior diameter,left and right diameter and LAEF in patients with and without left atrial thrombosis(Mean±SD)

3 討論

心房顫動(dòng)左心室血栓的危險(xiǎn)因素與冠狀脈疾病、心肌病等多種心血管疾病有關(guān)［9］。本組研究發(fā)現(xiàn)，有左心房血栓患者高血壓比例為81.82%，高于無(wú)左心房血栓患者，提示高血壓與心房顫動(dòng)左心室血栓密切相關(guān)。但有和無(wú)左心房血栓患者性別、年齡、類型及糖尿病比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明性別、年齡以及糖尿病與心房顫動(dòng)左心室血栓無(wú)直接聯(lián)系。心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，患者心房收縮、舒張功能減退，導(dǎo)致腔內(nèi)血液充盈、排空異常，腔內(nèi)血液瘀滯最終引發(fā)血栓［10］。患者伴有的左心房排空受限狀態(tài)還將增加其左心腔內(nèi)的殘余血量，并誘使左心腔內(nèi)壓增高，并導(dǎo)致左心房擴(kuò)大，這將進(jìn)一步損傷左心室的收縮、舒張功能［11］。而如患者伴高血壓癥狀，其左心腔擴(kuò)大現(xiàn)象將更加嚴(yán)重，左心室收縮、舒張功能也將隨之減退，進(jìn)一步加劇患者血栓生成風(fēng)險(xiǎn)［12-13］。既往研究顯示［14］，左心室血栓脫落是心房顫動(dòng)卒中的重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是患者導(dǎo)管消融等手術(shù)的禁忌癥。因此，術(shù)前血栓篩查對(duì)心房顫動(dòng)極其重要。

現(xiàn)行MSCT具有的心電門(mén)控技術(shù)可聯(lián)合對(duì)比劑對(duì)心結(jié)構(gòu)進(jìn)行多時(shí)相重建，進(jìn)而獲取清晰的血栓檢出結(jié)果，為左心室血栓篩查提供準(zhǔn)確參數(shù)［15］。成像結(jié)果顯示，左心房血栓患者左心房前后徑和左右徑明顯高于無(wú)左心房血栓患者，而LAEF明顯低于無(wú)左心房血栓患者，可以發(fā)現(xiàn)MSCT 可有效診斷左心房血栓。CHA2DS2-VASc評(píng)分是心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的重要評(píng)估系統(tǒng)［16］。本組研究發(fā)現(xiàn)，有左心房血栓患者CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的比例明顯高于無(wú)左心房血栓患者，提示CHA2DS2-VASc評(píng)分與心房顫動(dòng)患者左心房血栓有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，左心房血栓CHA2DS2-VASc評(píng)分與心房顫動(dòng)患者左心房血栓密切相關(guān)，患者評(píng)分越高其左心房血栓發(fā)病率越高［17］，這與本組研究結(jié)果相似。本研究還發(fā)現(xiàn)，以CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分標(biāo)準(zhǔn)，診斷左心房血栓的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均較高，提示CHA2DS2-VASc評(píng)分是一種有效的心房顫動(dòng)患者左心房血栓診斷參數(shù)；MSCT聯(lián)合CHA2DS2-VASc評(píng)分診斷左心房血栓的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均較MSCT單獨(dú)診斷有所提高，但差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明MSCT聯(lián)合CHA2DS2-VASc 評(píng)分可獲得相對(duì)較高的診斷效能。目前，MSCT在心房顫動(dòng)左心房血栓中的應(yīng)用指征包括［18］：（1）射頻消融術(shù)前觀察患者肺靜脈解剖狀況；（2）監(jiān)測(cè)肺靜脈口于左心耳間的聯(lián)系，設(shè)計(jì)消融方案；（3）分析患者心臟結(jié)構(gòu)，提示患者左心房、左心耳是否存在血栓或其他病變；（4）確定患者術(shù)后是否出現(xiàn)心包積液、肺靜脈口狹窄等并發(fā)癥。雖然左心房CT重建具有相似與TEE的血栓篩查靈敏度，可作為T(mén)EE左心房血栓篩查的補(bǔ)充性技術(shù)［19］。但TEE依然具有左心房CT無(wú)法取代的優(yōu)勢(shì)：TEE可比卡肺氣感染，從多種角度對(duì)血栓部位、形狀以及鄰近關(guān)系進(jìn)行判斷，并可借助回聲強(qiáng)度來(lái)分析血栓性質(zhì)，同時(shí)評(píng)估患者隨后心臟運(yùn)動(dòng)的變化，這對(duì)患者疾病診斷及預(yù)后分析具有重要意義。

綜上所述，左心房CT重建是一種有效的心房顫動(dòng)左心室血栓檢測(cè)方案，但TEE 作為診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)［20］，依然具有無(wú)輻射、可以短時(shí)間多次檢查和經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)勢(shì)，其在心房顫動(dòng)左心室血栓檢測(cè)工作中依然不可或缺。