超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈行胃冠狀靜脈栓塞防治上消化道出血：2例報道并文獻復習

周 瑞，余松遠

武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院超聲介入科，湖北 武漢430064

EV導致的上消化道出血作為肝硬化主要的直接死亡原因，是一種十分兇險的并發(fā)癥［1-3］。本文報道我科收治2例肝硬化門脈高壓上消化道反復出血的患者，采用經(jīng)皮經(jīng)肝經(jīng)門脈胃冠狀靜脈明膠海綿栓塞、硬化劑、彈簧圈阻塞治療的臨床特征。

1 病例資料

1.1 病例1

1.1.1 主訴 患者男，53歲，因“發(fā)現(xiàn)肝臟占位1月”入院。

1.1.2 現(xiàn)病史 患者1月前因“消化道出血”于當?shù)蒯t(yī)院治療，行彩超檢查提示“肝右前葉低回聲結節(jié)”、MRI提示肝右前葉下段（V段）腫瘤性病變。肝臟MRI增強檢查提示“肝右葉小肝癌首先考慮”，查血AFP 50.97 μg/L，行TACE治療病情好轉(zhuǎn)出院。今患者為求腫瘤消融再次入院我科。發(fā)病以來，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體力無明顯改變，近兩年來體質(zhì)量減少約20 kg。

1.1.3 既往史 有乙肝病史30余年，未正規(guī)治療，2016年2月于當?shù)蒯t(yī)院診斷“乙型肝炎后肝硬化失代償期，脾大并腹水形成”，后行抗病毒（恩替卡韋分散片）治療至今，2016年至今多次因消化道出血住院治療，期間有輸血史。2018年5月8日行肝惡性腫瘤TACE術。否認其他傳染病史；否認高血壓、冠心病、糖尿病等病史；否認過敏史。

1.1.4 入院后診療經(jīng)過 患者入院時診斷：肝惡性腫瘤；肝炎后肝硬化失代償期；慢性乙型病毒性肝炎；門脈高壓性胃腸病。查體可見雙手肝掌，胸腔及頸部散在蜘蛛痣。2018年5月28日于局麻超聲引導下（圖1）肝惡性腫瘤微波消融術+穿刺活檢術。2018年6月12日于數(shù)字減影血管造影室行局麻超聲引導及數(shù)字減影血管造影引導下門靜脈造影術+超選擇性食管胃底靜脈栓塞術。住院期間給予護肝、護胃、利尿、防腹脹、降門脈壓、抗病毒、改善腸道菌群、促進胃動力等對癥支持治療好轉(zhuǎn)出院。

圖1 彩超顯示門脈穿刺置管術中Fig.1 Color ultrasound showed the portal vein puncture catheterization.

1.1.5 輔助檢查 2018 年5 月24 日血常規(guī)：白細胞數(shù)2.5×109/L↓，中性粒細胞37.7%↓，單核細胞13.8%↑，中性粒細胞#0.94×109/L↓，紅細胞3.98×1012/L↓，血紅蛋白109g/L↓，紅細胞壓積34.4%↓，紅細胞分布寬度17.6%↑；凝血全套：凝血酶原時間14.6 s↑，PT國際標準化比值1.27↑；甲胎蛋白測定：26.6 ng/mL↑；生化：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶41 U/L↑，r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶129 U/L↑，5-核苷酸酶14.3 U/L↑，結合膽紅素7.1 μmol/L↑，白蛋白38.8 g/L↓，白球比1.1↓，前白蛋白80.1 mg/L↓，膽堿脂酶3829 U/L↓，總膽汁酸41.8 μmol/L↑，肌酐52 μmol/L↓，鈣2.06 mmol/L↓，鎂1.05 mmol/L↑，葡萄糖3.7 mmol/L↓；2018年5月24日乙肝定量：乙肝表面抗原（定量）S/CO 8599.06↑，乙肝e抗體(定量)S/CO 0.008↓，乙肝核心抗體（定量）S/CO 0.002↓；尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血等正常。肝臟彩超示：符合肝硬化聲像圖改變，右肝實性病灶，肝囊腫，右肝內(nèi)膽管結石，脾大；右腎中部高回聲團（考慮錯構瘤），胸腹腔未見明顯積液。胸部CT平掃示肝內(nèi)低密度灶；結合病史：肝右葉腫瘤栓塞術后改變。肝硬化、脾大。上腹部（肝膽脾）MRI平掃+增強示：肝臟惡性腫瘤及肝癌經(jīng)動脈化療栓塞治療后改變，肝臟多發(fā)小囊腫。2018年5月26日層粘連蛋白120.3 μg/L，透明質(zhì)酸138.1 μg/L↑，IV 型膠原178.6 μg/L↑，III型前膠原肽189.8 μg/L↑。2018年5月25 日無痛胃鏡，食管胃底靜脈曲張（Lesmi，Le，g，Lgf，D2.0，Rf1：Rc+）；門脈高壓性胃病。2018年5月31日（肝臟占位穿刺）鏡下見殘存肝小葉結構3個，肝細胞水樣變性，匯管區(qū)擴大并見較多小血管增生及淋巴細胞浸潤，另一端見二、三團異型肝細胞及壞死物，結合免疫組化，符合腫瘤性病變。免疫組化：Glypican-3（點灶+），AFP（灶+），CD34（血管+），Hepatocyte(+)，Ki67 LI 1%。2018年6月1日門靜脈CTV（圖2）：X線計算機成像，結合病史及MRI片考慮：肝臟多發(fā)腫瘤并TACE治療后改變；腹腔、腹膜后淋巴結增大；肝硬化、脾大、門脈高壓；肝臟多發(fā)小囊腫；右腎血管平滑肌脂肪瘤可能；雙腎周、升結腸旁滲出灶。2018年6月7日糞便常規(guī)+潛血：隱血+；2018年6月13日術后胸腔腹腔彩超示：右側(cè)胸腔少量積液，腹腔少量積液。腹部平片及門靜脈CTV（圖3～4），彈簧圈位于第12胸椎下緣水平。

圖2 術前門靜脈CTV顯示胃左靜脈迂曲Fig.2 Portal vein CTV before operation showed tortuosity and dilation of the left gastric vein.

圖3 術后門靜脈CTV顯示胃左靜脈被彈簧圈栓塞后已堵塞Fig.3 Portal vein CTV before operation showed the left gastric vein was blocked by a coil embolization.

1.2 病例2

1.2.1 主訴 患者，男，50歲。因“腹痛1月余，肝占位3 d”入院。

1.2.2 現(xiàn)病史 患者1月前因劍突下及臍周疼痛不適，就診醫(yī)院，診斷“急性腸炎”，給予對癥支持治療后，因效果不明顯再次就診，腹部CT增強檢查，提示“肝Ca伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，門脈左支Ca栓形成可能”，給予對癥護肝、護胃等對癥治療，癥狀緩解不明顯?，F(xiàn)患者為求進一步治療，來我科就診，門診以“肝惡性腫瘤肝炎后肝硬化并食管靜脈曲張”收住院。發(fā)病以來，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體力如前所述，體質(zhì)量減少5 kg。

圖4 術后門靜脈CTV顯示胃左靜脈不顯影Fig.4 Portal vein CTV before operation showed the left gastric vein was not developed.

1.2.3 既往史 有乙肝病史10余年，開始以阿德福韋酯膠囊抗病毒治療，約7年前改為恩替卡韋分散片抗病毒治療，自訴病毒量陰性，2019年6月24日發(fā)現(xiàn)肝硬化。有地塞米松過敏史；否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史；否認手術、外傷及輸血史；否認過敏史。

1.2.4 入院后診療經(jīng)過 患者入院時考慮診斷：肝惡性腫瘤；肝硬化伴食管靜脈曲張；慢性乙型病毒性肝炎。查體可見雙手肝掌，胸前區(qū)一枚蜘蛛痣，術前CTPV示胃左靜脈曲張（圖5），2019年7月30日行超選擇性血管造影+動脈管住化療+栓塞術，術后CTPV胃左靜脈無顯示，呈截斷狀（圖6）。術后有發(fā)熱，住院期間給予護肝、護胃、水化等治療病情好轉(zhuǎn)出院。

圖5 術前CTPV示胃左靜脈曲張Fig.5 CTPV before operation showed left gastric varicose vein.

圖6 術后CTPV胃左靜脈無顯示，呈截斷狀Fig.6 CTPV before operation showed left gastric was not developed,truncation shaped.

1.2.5 輔助檢查 2019年6月24日外院胃鏡示：慢性紅斑滲出性胃炎并胃竇糜爛，食管靜脈曲張。2019年7月22日外院腹部CT增強：肝臟病變，考慮肝Ca伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，門靜脈左支Ca栓形成可能。肝門區(qū)淋巴結腫大，轉(zhuǎn)移可能；肝硬化，肝內(nèi)膽管結石或鈣化灶；脾大。入院后完善相關檢查：2019年7月26日血常規(guī)：血小板總數(shù)99×109/L↓；生化：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶46 U/L↑，r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶145 U/L↑，5-核苷酸酶14.8 U/L↑；甲胎蛋白81.7 ng/mL↑；乙肝定量：乙肝表面抗原（定量）97.558 U/mL↑H，乙肝表面抗體(定量)2.123 mU/mL，乙肝e抗體（定量）105.495 PEI U/mL↑；乙型肝炎DNA測定：乙肝病毒核酸測定低于檢測線U/mL；凝血功能、癌胚抗原、CA99正常；2019年7月29日上腹部（肝膽脾）MRI平掃+增強示：肝臟腫瘤性改變，并門脈左支癌栓形成；肝硬化，脾大；肝門區(qū)、腹膜后淋巴結腫大。

2 討論

文中病例均采用經(jīng)皮經(jīng)肝經(jīng)門脈胃冠狀靜脈明膠海綿栓塞、硬化劑、彈簧圈阻塞治療。術后再造影觀察胃冠狀靜脈顯影情況，可見收縮變細。肝實質(zhì)段注明膠海綿混合液，超聲觀察無肝內(nèi)肝周出血。術后2周復查胃鏡，結果提示這2例術前胃鏡所見EV，食管中下段至賁門處可見散在迂曲藍紫色靜脈曲張，在齒狀線上段可見交通靜脈，可見紅色征陽性等曲張表現(xiàn)明顯減輕。此后1、3、6及9月均未出現(xiàn)上消化道出血。無發(fā)熱及氣胸和肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。由此病例回顧討論肝硬化上消化道出血的常規(guī)治療方式選擇。

內(nèi)鏡治療：在內(nèi)鏡下的治療手段主要包括內(nèi)鏡下硬化療法（EIS）、內(nèi)鏡下套扎術（EBL）、內(nèi)鏡下栓塞術（EVO）［4-5］。EIS是將硬化劑如油酸乙醇胺、硫酸十四酯或無水酒精直接注射到靜脈曲張或靜脈曲張周圍區(qū)域引起內(nèi)皮損傷和血栓形成，從而導致曲張的靜脈硬化和消退的一種治療方法。EIS雖然已經(jīng)廣泛應用，但仍會導致一些嚴重并發(fā)癥，如肺水腫、腎功能衰竭、食管潰瘍、狹窄、穿孔和靜脈曲張再出血［6］。對比之下，EBL因其再出血風險較小，不良反應較少及安全性更優(yōu)的特點而取代EIS成為治療食管靜脈曲張出血的一線治療方法［7-8］。但EBL可能是因為僅通過機械絞窄作用，對門脈高壓無任何影響，所以復發(fā)率較高，不定期內(nèi)鏡監(jiān)測高危靜脈曲張的復發(fā)也是十分必要的。EBL的作用通常局限于黏膜和黏膜下層，而EIS通過導致纖維化的化學反應來治療，對病變部位治療更深入。除了上述兩種術式之外，EVO在治療急性EV及預防EV再出血方面有較好的療效，但EVO易引起感染、發(fā)熱、穿孔、胃潰瘍、內(nèi)窺鏡損傷、腹膜炎等并發(fā)癥［9］。此外，有栓塞的風險，特別是當注入的氰基丙烯酸鹽不足的靜脈曲張，滲漏到側(cè)支血管到其他主要器官。總之EV復發(fā)與出血風險增加有關，因此在EV治療后密切監(jiān)測患者是至關重要。

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）：TIPS是一種通過置入支架在肝靜脈和門靜脈之間建立直接通道來減壓門靜脈高壓的微創(chuàng)手術，主要適用于肝功能Child-Pugh C級并且沒有外科手術指征的EV患者［5］。TIPS通過降低門靜脈壓力從而減少靜脈曲張血流來控制靜脈曲張出血，使得靜脈曲張程度及再出血幾率相比內(nèi)鏡下治療大大降低。許多薈萃分析及研究也報道了TIPS在治療內(nèi)鏡治療難以治愈的EV和預防靜脈曲張再出血方面的療效［10-12］。TIPS術后的主要缺點是由于靜脈曲張阻塞或支架狹窄而引起的再出血、肝性腦病及肝功能惡化的發(fā)生。為防止靜脈曲張再出血，應將肝靜脈壓梯度控制在12 mmHg以下，即使對無癥狀患者也應進行超聲常規(guī)監(jiān)測。而肝性腦病及肝功能的惡化可以通過藥物緩解，但其中也有3%～7%不能通過保守治療緩解術后并發(fā)癥［13］。由于中心靜脈壓力通過門脈系統(tǒng)分流增加而升高，所以右側(cè)心衰、嚴重肺動脈高壓和嚴重三尖瓣反流是TIPS的禁忌癥。另外還處于EV一級預防階段及未緩解的膽道梗阻也是此術式的絕對禁忌癥［14］。在過去的幾十年里，聚四氟乙烯覆蓋支架被引入，與傳統(tǒng)裸金屬支架相比，其長期分流通暢性得到了顯著改善。最近的研究報道了聚四氟乙烯覆蓋支架的高通暢率和低肝性腦病發(fā)生率［15-16］。

藥物治療：由于內(nèi)臟血管舒張是門脈高壓發(fā)生發(fā)展的關鍵步驟，所以如非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）、特利加壓素、生長抑素，并且它的類似物（奧曲肽、伐普肽）等可以使門靜脈血流量減少的藥物在EV防治中占十分重要的地位。特別是NSBB如普萘洛爾［17］，通過阻斷β1(減少心排血量)和阻斷β2(內(nèi)臟血管收縮)減少門靜脈血流，從而對降低門靜脈壓力，對EV的一級預防和二級預防都十分有意義［18-19］。此外，卡維地洛作為NSBB中的一種，它還有可以阻斷α1受體(血管舒張劑)。從而通過肝內(nèi)血管舒張和降低肝內(nèi)壓力來降低門靜脈壓力。有研究表明，卡維地洛對肝靜脈壓力梯度的降低明顯大于其他NSBB［20-21］。然而，它也能引起更顯著的動脈壓降低，但作為除普萘洛爾之外的藥物首選［21］，其地位毋庸置疑。

外科手術：目前常規(guī)外科手術術式包括斷流、分流、兩者聯(lián)合術式以及肝移植［22］。斷流術及分流術都能降低術后出血率，但分流術術后門靜脈風險增高，斷流術術后肝性腦病幾率增高［23］。隨著以上治療方法興起，外科手術看似“沒落”，實際上對于Chid-Pugh A或B級、不適用內(nèi)鏡、藥物及TIPS治療的患者是不可或缺的［24］。近年來隨著微創(chuàng)理念的提出，外科手術也開展了新術式，如腹腔鏡賁門周圍血管離斷術具有損傷小、出血少等優(yōu)點［25］，為外科治療EV打開“新天地”。另外，肝移植雖然存在肝源稀缺、費用高等問題，但并不影響其成為治療肝硬化晚期患者的最有效術式。

最后，本文病例患者治療采用的超聲引導下胃冠狀靜脈栓塞術具有損傷小、止血療效好、術后恢復快等優(yōu)勢［26］，使得許多肝功能Child-Pugh C級以下的不能耐受上述止血方案的患者又有了新的希望。而采用經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈實施胃冠狀靜脈栓塞，如同關閉“水龍頭”的開關，其止血作用持久而更徹底，方法更優(yōu)；或?qū)⒍N方法相結合，有望獲得更佳療效。但這項技術由于要求超聲醫(yī)生技術熟練度高，多學科合作，開展的醫(yī)院有限［27-28］。此例中介入超聲科聯(lián)合介入放射科成功對2例乙肝肝硬化、肝癌的患者進行了超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)門靜脈行胃冠狀靜脈介入栓塞阻斷術，均獲得明顯療效。