藍激光內鏡不同成像模式在胃粘膜腸化生及萎縮組織學分級診斷中的臨床應用

朱 穎，龔 偉，周 巖，許 雯，徐建國，董 玲

南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院消化內科，廣東 深圳518100

慢性胃炎（CG）目前診斷的主要方式為內鏡檢查結合病理結果，但受普通內鏡診斷效能和內鏡醫(yī)師診斷認知度的影響，往往無法通過內鏡活檢獲取靶向組織正確評估組織學變化與分級，從而降低了內鏡診斷與病理診斷的符合率［1］，因此臨床亟待研發(fā)新型光源內鏡提升慢性胃炎的病理組織學診斷率，從而避免不必要的活檢。目前臨床上應用12年的特殊光源內鏡——窄帶成像內鏡像，其原理為采用窄帶濾光器代替寬帶濾光器，光源中心波長為445 nm和415 nm，其能觀察消化道黏膜表面的微結構，可提高中-重度胃粘膜腸化生及萎縮檢出率［2-3］，但其波長特點致粘膜表層觀察亮度不夠，對于輕度腸化及萎縮識別力不足，疾病早期易漏診。2012年以來在全球范圍內藍激光內鏡被廣泛應用，其原理為發(fā)射光源，波長415 nm與450 nm融合成像，對消化道黏膜的穿透性較窄帶成像內鏡像要好，放大觀察除圖像清晰卓越外，還可顯示粘膜較深層的血管結構，更有助于內鏡醫(yī)生發(fā)現(xiàn)粘膜表面的細微結構變化，幫助內鏡醫(yī)生更好地判斷病變性質，快速尋找活檢靶點，提高內鏡診斷率［4-5］。藍激光內鏡問世以來，主要應用于上消化道早癌診斷研究，而對于CG的病理組織學分級診斷研究鮮有報道。我中心開展了一系列相關研究，前期研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)動成像模式可提高幽門螺桿菌相關胃炎檢出率［6］；本研究旨在評價藍光成像內鏡不同觀察模式對CG胃粘膜腸化生和萎縮組織學變化及其分級診斷的應用價值，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月～2020年9月，因無不適例行體檢或因消化不良等癥狀在我院門診就診或住院行藍光成像放大內鏡檢查，經(jīng)內鏡檢查取活檢病理確診為CG胃粘膜腸上皮化生和萎縮的160例患者作為研究對象。CG診斷標準參照中華醫(yī)學會消化分會《中國慢性胃炎共識意見（2017年，上海）》［1］。納入標準：因不適例行體檢或具有消化不良癥狀的患者；同意行內鏡檢查及行內鏡下病理活組織檢查者。排除標準：近期檢查證實幽門螺桿菌感染者（無論根治與否）；既往已行內鏡明確診斷CG伴腸化生和/或萎縮者；有內鏡檢查禁忌癥者；不配合檢查者；無法簽署內鏡檢查及病理檢查知情同意書者。本研究已通過我院倫理委員會審批（NYSZYYEC20180003）。本組160例CG胃粘膜腸上皮化生和萎縮患者中，男83例，女77例，年齡24～78歲，平均47.4歲，中位年齡48歲。

1.2 研究方法

術前檢查心肺功能，禁食6 h，禁水2 h，口服祛泡劑及局麻藥。如心肺功能正常且患者有意愿并簽署麻醉同意書者，可行無痛內鏡檢查，檢查期間有必要者給予阿托品解痙。入組前所有患者停用2周影響凝血功能藥物。由2名中級以上水平的內鏡醫(yī)生（胃鏡操作超過5000例）操作藍光成像內鏡；由我院病理科1名副主任醫(yī)師完成病理診斷。本研究采用日本FUJIFILM EGL590ZW電子放大內鏡，結合LASEREO藍光成像內鏡系統(tǒng)的LL-4450激光光源及VP-4450HD圖像處理裝置（富士公司，日本），依據(jù)規(guī)范化內鏡操作順序，兩進兩退觀察全胃黏膜，每個部位以順時針方向依次觀察胃竇→胃竇體交界→胃體→胃底，由2名內鏡醫(yī)生分別觀察黏膜表現(xiàn)，并標記活檢部位。先在白光模式下依據(jù)共識意見取材；然后切換為亮藍光成像模式，在黏膜茶褐色改變部位取病檢標記部位；最后切換至藍光成像模式，在黏膜棕色變化部位取病檢標記部位。以上各種觀察模式如診斷存在異議，先結合放大模式進一步觀察，確定活檢部位，必要時2名醫(yī)生共同商定決定取材部位。白光標本序號1，亮藍光成像標本序號2，藍光成像標本序號3。

1.3 診斷標準

病理組織學變化視為診斷金標準，組織學變化分為腸化生和萎縮，組織學分級分為0、+、++、+++。亮藍光成像模式主要觀察：是否存在茶褐色區(qū)域，結合放大內鏡可否觀察到腺體短縮，乳頭狀改變；藍光成像模式主要觀察：棕色改變區(qū)域，結合放大內鏡可否觀察到亮藍冠。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。以病理學診斷作為金標準，應用配對卡方檢驗分別評價白光模式與亮藍光成像模式以及藍光成像模式在診斷CG組織學變化方面的作用價值；應用Wilcoxon符號秩檢驗評價亮藍光成像模式、藍光成像模式與白光模式在組織學分級中輔助識別能力。以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 最終病理結果

由3種內鏡模式下的活檢病理結果可見，亮藍光成像模式下的活檢病理胃黏膜萎縮診斷率最高，藍光成像模式下的活檢病理胃黏膜腸化診斷率最高（表1～2）。

表1 不同內鏡模式下胃粘膜的活檢病理結果Tab.1 Pathological results of gastric mucosa biopsy under different endoscopic mode(n=160)

表2 不同內鏡模式下胃粘膜的活檢結果比較Tab.2 Comparison of gastric mucosa biopsy results in different endoscopic mode

2.2 組織學改變分級結果

3種內鏡模式下的組織學分級結果經(jīng)Wilcoxon符號秩檢驗發(fā)現(xiàn)：與白光模式比較，亮藍光成像模式用于胃黏膜萎縮分級的輔助識別能力最好（Z=-7.685，P＜0.01，表3），藍光成像用于胃黏膜腸化分級的輔助識別能力最好（Z=-8.272，P＜0.01）。典型圖片（圖1～2）。

表3 不同內鏡觀察模式下的組織學變化及其組織學分級診斷Tab.3 Histological changes and histological grading diagnosis under different endoscopic observation modes(n=160)

圖1 不同成像模式下的胃黏膜萎縮表現(xiàn)Fig.1 Different imaging modes of atrophy of gastric mucosa.

圖2 不同成像模式下的胃黏膜腸化表現(xiàn)Fig.2 Different imaging modes of gastric intestinal metaplasia.

3 討論

CG是臨床常見病與多發(fā)病，臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，其發(fā)病原因較多，幽門螺桿菌感染是CG的主要成因之一，各種原因導致長期胃黏膜慢性炎癥與胃癌的發(fā)生密切相關?；谖覈鳦G的病理診斷標準［7］，有5種組織學變化需要細化分級，幽門螺桿菌感染、活動性、炎性反應、萎縮和腸化，分成無、輕度、中度和重度4 級（0～+++），其中幽門螺桿菌感染、萎縮和腸化與胃癌發(fā)生密切相關［8］。目前CG的診斷仍以組織學診斷為金標準，但普通內鏡可視化的活檢存在盲目性，有一定的漏診率；隨著高清色素內鏡不斷臨床推廣，提升CG的精準診斷水平亟待解決。高清內鏡旨在觀察黏膜外觀變化，可以更加精確地靶向活檢，以提高病變的檢出率［9］，其中藍光成像內鏡是近幾年應用的新型內鏡檢查手段［10］，其獨特的光源可以幫助內鏡醫(yī)生更好地判斷病變性質，對CG的不同組織分型診斷意義重大。

藍光成像內鏡在白光基礎上，可切換3種觀察模式。相比于傳統(tǒng)窄帶光內鏡成像系統(tǒng)保持藍光分光，限制紅光分光的特性，聯(lián)動成像模式采用窄帶光搭載紅色信號處理成像［11］。既往研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)動成像模式可明顯提高幽門螺桿菌感染相關性胃炎的診斷率［6］。本研究中亮藍光成像模式和藍光成像模式將410 nm、450 nm波長的激光完美融合［12］，既保證了視野的明亮度，又可清晰觀察微血管、微結構，確保精查的準確性［13］。

有研究發(fā)現(xiàn)，胃粘膜腸上皮化生的程度不同，則內鏡診斷的準確度也不同［14］。病理腸上皮化生程度越重，二者符合率亦越高，即中、重度腸上皮化生肉眼特異性改變較輕型突出，內鏡診斷率及內鏡與病理的診斷符合率亦高，這是臨床存在的普遍現(xiàn)象，內鏡檢出率取決于醫(yī)生技術水平，往往無法通過客觀評價，如內鏡色彩識別等，腸化在普通內鏡下通常表現(xiàn)為灰白色絨毛樣改變，當缺乏特征性外觀時易被漏診［15］，藍光成像模式觀察腸化黏膜呈棕色外觀，結合放大模式可見隱窩邊緣上皮處見到亮藍冠，此處靶向活檢可以提高診斷率。Du等［16］研究發(fā)現(xiàn)，內鏡醫(yī)生對慢性萎縮性胃炎診斷準確度偏低，大多數(shù)醫(yī)生僅憑胃黏膜在普通胃鏡下表現(xiàn)為變薄，透見黏膜下血管網(wǎng)，便實施隨機活檢；同時內鏡設備色彩與清晰度嚴重影響醫(yī)生對疾病的識別力，致其診斷率不高。亮藍光成像模式為藍光成像亮模式，識別萎縮特征性的色彩為茶褐色，推測其機制為亮藍光成像為短波長光，有效限制投射深度，色彩分辨率高，結合放大模式觀察可見腺體短縮、乳頭樣改變，此處靶向活檢可以提高胃黏膜萎縮的診斷率。

本研究對于各種模式下活檢組織變化進行分級，與白光模式比較，亮藍光成像模式應用于胃黏膜萎縮診斷以及藍光成像模式應用于胃黏膜腸化診斷，可獲得更為全面的分級結論，同時我們的研究發(fā)現(xiàn)，2種觀察模式下取材組織變化分級中，以輕度分級例數(shù)居多，進一步證實藍光成像內鏡不同觀察模式下可較早識別黏膜組織學變化，有助于靶向活檢，減少漏診率。

綜上所述，藍光成像內鏡在CG胃粘膜腸化生及萎縮的分級診斷應用上有較好的臨床價值。但由于藍光成像內鏡臨床應用時間尚短，而本項研究為單中心完成，因此藍光成像內鏡不同觀察模式下CG的胃黏膜萎縮、胃黏膜腸化是否存在其他顯著特征及確切機制，還需要多中心進一步研究探討。