惡性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤臨床及影像學(xué)特征分析

丁聰 王霞 張?bào)泺P *

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（IPMN）是由胰腺導(dǎo)管內(nèi)產(chǎn)黏蛋白的上皮細(xì)胞呈乳頭狀增生形成的腫瘤，由于產(chǎn)生粘液，受累胰管梗阻，呈囊狀擴(kuò)張，可并發(fā)急慢性胰腺炎。IPMN 具有經(jīng)典的腺瘤-腺癌逐級(jí)發(fā)展過程（低度異性增生-中度異型增生-重度異型增生-浸潤(rùn)性癌），根據(jù)病變發(fā)生部位可分為主胰管型、分支胰管型和混合型。本研究回顧性分析2015 年1 月至2019年12 月本院收治的7 例惡性IPMN 患者臨床及影像學(xué)特征，以期提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，準(zhǔn)確診斷IPMN 良惡性，更好的為臨床提供最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集7 例IPMN 患者的臨床資料，男5例，女2 例；年齡58～82 歲，平均73 歲。

1.2 觀察指標(biāo) （1）臨床特征：性別、年齡、血清CA199 水平、血清CEA 水平、臨床表現(xiàn)、合并急慢性胰腺炎、合并糖尿病。（2）影像學(xué)特征：病灶部位、囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)、CT 表現(xiàn)強(qiáng)化成分、病灶大小、主胰管直徑、主胰管直徑突然改變伴遠(yuǎn)端胰腺萎縮、胰周淋巴結(jié)腫大。主胰管直徑取最大徑，腫瘤大小取腫瘤長(zhǎng)短徑平均值。2012 年福岡指南［1］提出IPMN 惡變的“高風(fēng)險(xiǎn)特征”（強(qiáng)化的實(shí)性囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)、主胰管直徑≥10 mm）及“令人擔(dān)憂特征”（病灶≥30 mm，增厚強(qiáng)化的囊壁，非強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)，主胰管直徑5～9 mm，主胰管直徑突然改變伴遠(yuǎn)端胰腺萎縮、胰周淋巴結(jié)腫大）。

2 結(jié)果

最常見癥狀為腹痛4 例。1 例伴膽總管結(jié)石出現(xiàn)黃疸，1 例因囊腫壓迫膽總管出現(xiàn)黃疸伴發(fā)熱。7 例患者入院均無急性胰腺炎，1 例伴慢性胰腺炎（CT 見胰腺萎縮鈣化伴胰管結(jié)石形成），CA199＞37 U/ml 3 例（42.9%），CEA＞5 ng/ml 3 例（42.9%）；其中4 例外科手術(shù)切除患者，術(shù)后CA199、CEA 均下降，CEA 降至正常范圍。惡性IPMN 臨床特征見表1。

患者行腹部增強(qiáng)CT 及超聲內(nèi)鏡檢查，均位于胰腺頭部，均未見腫大淋巴結(jié)節(jié)，2 例超聲內(nèi)鏡見膠凍樣粘液自膨大十二指腸乳頭流出。主胰管型4 例，混合型2 例，分支胰管型1 例；發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化實(shí)性囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)2例（28.6%），主胰管直徑＞10 mm 4 例（57.1%），病灶≥30 mm 4 例（57.1%），增厚強(qiáng)化囊壁3 例（42.9%），非強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)3 例（42.9%），主胰管直徑5～9 mm 2例（28.6%），主胰管直徑突然改變伴遠(yuǎn)端胰腺萎縮2 例（28.6%），無胰周淋巴結(jié)腫大；惡性IPMN 滿足：“高風(fēng)險(xiǎn)特征”≥1 項(xiàng)或“令人擔(dān)憂特征”≥2 項(xiàng)。惡性IPMN 影像學(xué)特征見表2。隨訪1～55 個(gè)月，死亡2 例，存活5 例。外科手術(shù)4 例患者，1 例因術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染死亡，余3 例隨訪至今無腫瘤復(fù)發(fā)。

表1 惡性IPMN臨床特征

表2 惡性IPMN影像學(xué)特征

3 討論

血清中CEA、CA19-9 與消化系統(tǒng)腫瘤密切相關(guān)，CA19-9 為胰腺癌中使用最廣泛的“標(biāo)準(zhǔn)”血清腫 瘤 標(biāo) 記物［2］。CIPRANI 等［3］分 析594 例IPMN 指出72%惡性IPMN 中CA19-9 升高，C19-9 升高不僅提示惡性可能，而且患者預(yù)后較CA19-9 不升高者預(yù)后較差。既往文獻(xiàn)報(bào)道CA19-9 惡性IPMN-P 敏感性、特 異 性 為34.2%～40%，89%～92.4%［3-4］；CEA 升 高診斷惡性IPMN-P 敏感性、特異性為6.1%～40%、92%～96.4%［4-6］；CEA、CA19-9 診斷惡性IPMN 敏感性低而特異性可，故對(duì)于臨床懷疑惡性IPMN 而CA19-9或CEA 正?；颊咴\斷價(jià)值有限。本組CA199、CEA 升高比例均為42.9%；其中4 例外科手術(shù)切除患者，術(shù)后CA199、CEA 均下降，并且CEA 降至正常范圍，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)術(shù)后隨訪有指導(dǎo)意義。內(nèi)鏡下僅2 例見膠凍樣粘液自膨大十二指腸乳頭流出，可能與病灶位于胰腺頭部而粘液引流通暢或粘液分泌較少有關(guān)。胰頭部為IPMN 好發(fā)部位，本組7 例惡性IPMN 均位于胰頭部。常見提示惡性影像學(xué)特征有：（1）囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)：有報(bào)道［7］表示惡性IPMN 70%在壁結(jié)節(jié)中檢測(cè)到惡性細(xì)胞，另外30%在壁結(jié)節(jié)周邊組織中發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞。壁結(jié)節(jié)大小、是否強(qiáng)化均與惡性相關(guān)，2012 年福岡［1］指南未涉及結(jié)節(jié)大小，2017 年福岡［8］指南指出結(jié)節(jié)＞5 mm 提示惡性。（2）主胰管直徑：直徑≥10 mm 需要考慮惡性［1，9］。（3）囊腫大?。耗壳芭c惡性相關(guān)性最具有爭(zhēng)議的特征，一般認(rèn)為病灶≥30 mm 惡性風(fēng)險(xiǎn)增大［1，9］。

2012 年福岡［1］指南提出IPMN 惡變的“高風(fēng)險(xiǎn)特征”（強(qiáng)化實(shí)性囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)、主胰管直徑≥10 mm）及“令人擔(dān)憂特征”（病灶≥30 mm，增厚強(qiáng)化囊壁，非強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)，主胰管直徑5～9 mm，主胰管直徑突然改變伴遠(yuǎn)端胰腺萎縮、淋巴結(jié)腫大）。上述“高風(fēng)險(xiǎn)特征”、“令人擔(dān)憂特征”均涉及主胰管直徑，大批良性主胰管型IPMN 按照該指南則具有了“高風(fēng)險(xiǎn)特征”或“令人擔(dān)憂特征”；換而言之，2012 年指南主胰管型IPMN 診斷特異性低于分支胰管型IPMN。SHIMIZU 等［10］綜合分析自2012 年福岡指南頒布后的9 篇研究共1510 例手術(shù)切除分支胰管型IPMN 表明惡性IPMN 僅27%，“高風(fēng)險(xiǎn)特征”、“令人擔(dān)憂特征”診斷為惡性陽性預(yù)計(jì)值29%～52%，陰性預(yù)計(jì)值82%～100%；大部分患者接受了本該可以避免的手術(shù)治療。本研究中，主胰管直徑≥10 mm、病灶≥30 mm 符合率最高，達(dá)57.1%；增厚強(qiáng)化囊壁及非強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)其次，為42.9%；強(qiáng)化囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)、主胰管5～9 mm、主胰管直徑突然改變伴遠(yuǎn)端胰腺萎縮符合率為28.6%，所有病灶均未見淋巴結(jié)腫大。根據(jù)上述表格可發(fā)現(xiàn)惡性IPMN 均滿足≥1 項(xiàng)“高風(fēng)險(xiǎn)特征”或≥2 項(xiàng)“令人擔(dān)憂特征”。

綜上所述，惡性IPMN 好發(fā)于老年患者，胰頭部多見，常有臨床表現(xiàn)，腹痛最常見。增強(qiáng)CT、超聲內(nèi)鏡等影像學(xué)檢查，如發(fā)現(xiàn)“高風(fēng)險(xiǎn)特征”或≥2 項(xiàng)“令人擔(dān)憂特征”，需要高度懷疑惡性可能。目前臨床診斷IPMN 良惡性主要綜合多種影像學(xué)檢查及臨床特征，診斷準(zhǔn)確率仍有待提高。