不同運(yùn)動(dòng)障礙亞型帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)照研究

龐堅(jiān)信 黃沛鈺 王冬女 季文斌* 劉素芝

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是一種常見于中老年人的慢性進(jìn)展性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，在我國＞65 歲人群的患病率為1700/10 萬，且隨著年齡的增加而增加［1-2］。我國逐步進(jìn)入老年化社會(huì)，PD 患者會(huì)越來越多，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。PD 主要運(yùn)動(dòng)癥狀為運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、靜止性震顫和姿勢步態(tài)障礙，并伴隨不同的非運(yùn)動(dòng)癥狀（non-motor symptoms，NMS），如嗅覺減退、抑郁、便秘、白天過度嗜睡等［1，3］。研究發(fā)現(xiàn)，不同患者運(yùn)動(dòng)癥狀存在明顯不同，部分患者以震顫為主要表現(xiàn)，而部分患者以姿勢異常步態(tài)障礙為主要表現(xiàn)，以兩種不同運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)的患者在起病年齡、疾病進(jìn)展速度、對(duì)多巴胺替代藥物治療的反應(yīng)性及伴隨的非運(yùn)動(dòng)癥狀等方面存在明顯的異質(zhì)性［4-5］。但目前尚缺少PD 不同運(yùn)動(dòng)障礙亞型之間非運(yùn)動(dòng)癥狀的對(duì)照研究［6］。本研究報(bào)道本院2018 年9 月至2019 年6 月收治的76 例PD 患者，比較不同運(yùn)動(dòng)障礙亞型PD 患者非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)估量表的差異，以提高對(duì)不同運(yùn)動(dòng)障礙亞型帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院神經(jīng)內(nèi)科收治的PD 患者76例，男41 例，女35 例；平均年齡（64.83±10.04）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）PD 診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組在《中華神經(jīng)科雜志》刊發(fā)的“中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）”［3］。（2）未進(jìn)行過腦深部電刺激術(shù)（DBS）者［7］。（3）排除繼發(fā)性帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征者［8］。在患者停藥12 h 后進(jìn)行統(tǒng)一帕金森病評(píng)估量表（UPDRS）評(píng)分、簡易精神狀態(tài)監(jiān)測量表（MMSE）評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知量表（MoCA）評(píng)分、老年抑郁量表（GDS-15）評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分和便秘臨床評(píng)分量表（CCS）評(píng)分。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，每位患者均簽署知情同意書。

1.2 分組方法 根據(jù)UPDRS評(píng)分中震顫評(píng)分和姿勢異常步態(tài)障礙評(píng)分將患者分為震顫為主型（TD）組和姿勢異常步態(tài)障礙為主型（PIGD）組。具體標(biāo)準(zhǔn)如下［5，9-10］：記錄UPDRS 第二部分16 項(xiàng)、第三部分20 及21項(xiàng)里共8 條震顫評(píng)分，計(jì)算平均震顫評(píng)分；記錄UPDRS第二部分13、14、15 項(xiàng)和第三部分29、30 項(xiàng)里共5 條姿勢異常步態(tài)障礙評(píng)分，計(jì)算平均姿勢異常步態(tài)障礙評(píng)分。計(jì)算平均震顫評(píng)分和平均姿勢異常步態(tài)障礙評(píng)分比值，當(dāng)比值＞1.5 則定為TD，當(dāng)比值＜1.0 則定為PIGD［9］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以（±s）表示，組間比較則根據(jù)數(shù)據(jù)分布類型選擇成組t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TD 組和PIGD 組非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)估量表評(píng)分比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者M(jìn)MSE、MoCA、GDS-15、HAMA、HAMD 和CCS 評(píng)分均存在顯著性差異（P＜0.05），與TD 組比較，PIGD 組MMSE、MoCA 評(píng)分升高，而GDS-15、HAMA、HAMD 和CCS 評(píng)分降低。見表1。

表1 兩組患者非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)估量表評(píng)分比較［分，（±s）］

表1 兩組患者非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)估量表評(píng)分比較［分，（±s）］

項(xiàng)目 TD PIGD t 值 P 值MMSE 評(píng)分 25.67±3.90 23.20±5.03 2.172 0.036 MoCA 評(píng)分 18.44±6.91 15.22±6.61 2.734 0.018 GDS-15 評(píng)分 3.83±4.02 6.71±4.36 -2.400 0.020 HAMA 評(píng)分 6.94±6.86 12.37±8.78 -2.351 0.022 HAMD 評(píng)分 4.89±5.10 11.02±6.64 -3.529 0.001 CCS 評(píng)分 2.21±4.32 4.34±6.12 -2.347 0.024

3 討論

PD 是一種復(fù)雜的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床癥狀包括一系列運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀。PD 診斷的前提是確立存在帕金森綜合征，即基于3 個(gè)核心運(yùn)動(dòng)癥狀：必備運(yùn)動(dòng)遲緩和至少存在靜止性震顫或肌強(qiáng)直2 項(xiàng)癥狀中的1 項(xiàng)，且上述癥狀必須是顯而易見的［3］。不同患者運(yùn)動(dòng)癥狀表現(xiàn)不同，部分以震顫為主，部分以肌強(qiáng)直為主。除運(yùn)動(dòng)癥狀外，多數(shù)患者伴隨的非運(yùn)動(dòng)癥狀也存在明顯差別，而不同的非運(yùn)動(dòng)癥狀又是加重患者運(yùn)動(dòng)功能損傷、降低患者生活質(zhì)量和縮短預(yù)期壽命的重要因素［6］。因此，多樣化的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀表明PD 具有明顯的異質(zhì)性，對(duì)PD 進(jìn)行分組研究具有重要意義。目前，根據(jù)PD 不同臨床表現(xiàn)進(jìn)行分組的研究越來越多，分組有助于理解不同癥狀的發(fā)病機(jī)制，預(yù)測不同亞型的病程和預(yù)后，為PD 的精準(zhǔn)診療提供依據(jù)［11-12］。

既往研究者們對(duì)PD 的分組主要有：以起病年齡劃分為早發(fā)型和晚發(fā)型［13］；以主要運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)分為震顫為主型、姿勢異常步態(tài)障礙為主型和不確定型；以伴隨的非運(yùn)動(dòng)癥狀分組，如便秘組和非便秘組、伴認(rèn)知障礙組和不伴認(rèn)知障礙組［14］等。本研究根據(jù)統(tǒng)一帕金森病評(píng)估量表（unified parkinson’s disease rating scale，UPDRS）對(duì)患者進(jìn)行較為準(zhǔn)確的病情評(píng)估，以平均震顫評(píng)分和平均姿勢異常步態(tài)障礙評(píng)分的比值來界定患者屬于哪種亞型，該方法對(duì)于區(qū)分兩種運(yùn)動(dòng)障礙亞型具有較高的敏感性和特異性［5］。本研究納入的76 例患者，按平均震顫評(píng)分和平均姿勢異常步態(tài)障礙評(píng)分的比值劃分為TD 組29 例和PIGD 組47 例，重點(diǎn)討論兩組之間非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)估量表之間的差異，以加深對(duì)兩種運(yùn)動(dòng)障礙亞型非運(yùn)動(dòng)癥狀的認(rèn)識(shí)。

臨床上有一系列檢查量表可用于PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀的評(píng)估，通過這些量表可以較為準(zhǔn)確地進(jìn)行量化研究。PD 患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀非常常見，約98.6%的患者存在非運(yùn)動(dòng)癥狀［11］，且非運(yùn)動(dòng)癥狀嚴(yán)重影響PD 患者預(yù)后和生活質(zhì)量［8］。非運(yùn)動(dòng)癥狀檢查量表被廣泛地應(yīng)用于PD患者非運(yùn)動(dòng)癥狀的篩查和評(píng)估中。本研究發(fā)現(xiàn)，PIGD組GDS-15、HAMA、HAMD 及CCS 評(píng)分均較TD 組高，而MMSE 和MoCA 評(píng)分較低，說明以姿勢異常步態(tài)障礙為主要運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)的PD 患者出現(xiàn)抑郁、焦慮和便秘更多，對(duì)生活質(zhì)量的影響更大。

近年來，神經(jīng)影像在PD 不同運(yùn)動(dòng)障礙亞型的研究越來越受到關(guān)注［4］。腦鐵沉積在PD 發(fā)病機(jī)制中的作用得到病理和神經(jīng)影像的雙重認(rèn)證，尤其是黑質(zhì)致密部（substantia nigra compacta，SNc）鐵沉積被認(rèn)為是PD 發(fā)病的基礎(chǔ)，過量鐵沉積造成氧自由基生成過多，從而引起多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性凋亡、消失，黑質(zhì)-紋狀體通路多巴胺遞質(zhì)濃度下降，最后表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直等PD 臨床表現(xiàn)。臨床可以通過一系列檢查量表比較不同運(yùn)動(dòng)障礙亞型之間癥狀或體征的差異，再結(jié)合影像、病理或生化等研究手段，對(duì)于進(jìn)一步揭示不同運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)的機(jī)制具有重大價(jià)值，為PD 分組診斷和治療提供參考。

本研究尚存以下不足：首先，樣本含量相對(duì)較少，可能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差，今后會(huì)進(jìn)一步增大樣本含量。其次，由于PD 檢查量表的評(píng)估耗時(shí)較長，本研究未設(shè)立正常對(duì)照組，無法得知兩組運(yùn)動(dòng)障礙亞型PD 患者與正常人之間的差異，今后尚需納入一定樣本量的正常對(duì)照組進(jìn)行研究。再者，本研究對(duì)PD 患者隨訪時(shí)間較短，對(duì)PD 患者多巴胺替代藥物治療的反應(yīng)性統(tǒng)計(jì)不全，可能存在誤診的情況，今后會(huì)加大對(duì)PD 患者的隨訪，降低誤診的可能性。

綜上所述，不同運(yùn)動(dòng)障礙亞型PD 患者的非運(yùn)動(dòng)障礙癥狀存在一定的差異，按運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)行分組有助于進(jìn)一步研究PD 的發(fā)病機(jī)理。