我國公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行研究領(lǐng)域現(xiàn)狀和熱點(diǎn)
——基于CiteSpace 的知識(shí)圖譜分析

程方安，吳紹峰，石斌，張世冉，王清華

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，江西南昌 330004；2.蘇州市疾病預(yù)防控制中心，江蘇蘇州 215000

公立醫(yī)院的改革一直是新醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，改革成功與否關(guān)系著我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，也關(guān)系著我國民眾的切身利益。 當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)還存在一些棘手的矛盾問題，醫(yī)患糾紛不斷，“看病貴、看病難”的問題依舊明顯，如何給我國廣大人民群眾提供質(zhì)量效率更高、費(fèi)用負(fù)擔(dān)更低的醫(yī)療服務(wù)難題仍舊存在。除了經(jīng)濟(jì)與衛(wèi)生體制政策改革等宏觀環(huán)境的影響，公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制不夠完善也是重要原因之一。公立醫(yī)院改革是我國新醫(yī)改的重中之重，其中經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制的改革又是公立醫(yī)院改革的重頭戲，現(xiàn)有研究對此方面關(guān)注較少，研究成果較為零散。 因此，該文擬利用可視化軟件探究我國公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行研究熱點(diǎn)和運(yùn)行趨勢，以期為后續(xù)更為深入地研究提供意見建議。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文以中國知網(wǎng)作為來源數(shù)據(jù)庫，檢索條件為：主題=“公立醫(yī)院”AND“經(jīng)濟(jì)運(yùn)行”，檢索時(shí)間為1998—2020年。 在此條件上，共檢索出文獻(xiàn)442 篇，剔除會(huì)議紀(jì)要、會(huì)議征稿、簡訊、編輯寄語、人物訪談等與研究主題不一致的信息和重復(fù)文獻(xiàn)后，最終篩選確定402 篇文獻(xiàn)為研究樣本。

1.2 研究工具

該文在知識(shí)圖譜的基礎(chǔ)上，利用CiteSpace 軟件對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行領(lǐng)域知識(shí)脈絡(luò)進(jìn)行梳理和展示。CiteSpace 軟件是目前國內(nèi)外較流行的文獻(xiàn)可視化分析工具之一，該軟件利用多元、分時(shí)、動(dòng)態(tài)的網(wǎng)絡(luò)分析，并繪制知識(shí)圖譜，直接呈現(xiàn)出知識(shí)領(lǐng)域的信息全景[1]。同時(shí)CiteSpace 也能夠通過可視化圖譜生動(dòng)地展示出科學(xué)知識(shí)的整體結(jié)構(gòu)及其發(fā)展脈絡(luò)[2]。

1.3 方法

利用CiteSpace 軟件功能區(qū)中的時(shí)區(qū)選擇、閾值及剪枝選擇等，繪制知識(shí)圖譜。 根據(jù)聚類模塊性指數(shù)Q 值與聚類輪廓性指數(shù)S 值，調(diào)節(jié)設(shè)置并根據(jù)圖譜聚類情況再進(jìn)行多次繪制，分析公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行研究領(lǐng)域的時(shí)區(qū)分布、研究機(jī)構(gòu)、研究作者及高頻詞。

2 結(jié)果

2.1 研究的時(shí)區(qū)分布

相關(guān)文獻(xiàn)最早出現(xiàn)在《中華醫(yī)院管理雜志》上，張鐸等[3]對意大利醫(yī)院的資金管理方式、經(jīng)濟(jì)管理與活動(dòng)范圍和特點(diǎn)進(jìn)行了討論。公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行文獻(xiàn)研究大致可分為3 個(gè)發(fā)展階段，見圖1。 其中第一階段為1998—2009 年，期間相關(guān)文獻(xiàn)較少，且增速較為緩慢；第二階段為2009—2018 年，2009 年發(fā)文量開始大幅增加，2009 年的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量增長率約為112.5%，2009—2018 年發(fā)文量曲折上升；第三階段為2019—2020 年，期間發(fā)文量趨于穩(wěn)定。

圖1 1998—2021 我國公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行年度發(fā)文量

2.2 研究作者和機(jī)構(gòu)分析

通過運(yùn)行CiteSpace 軟件對納入的402 篇論文的作者和研究機(jī)構(gòu)構(gòu)建知識(shí)圖譜，其中節(jié)點(diǎn)數(shù)N=300，連線數(shù)E=211,連線密度為0.004 7，見圖2。 顯示公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的研究力量主要以研究院所為主，其次為高校，再次為醫(yī)院。不管是從圖中節(jié)點(diǎn)大小還是連線強(qiáng)度及網(wǎng)絡(luò)密度均可以發(fā)現(xiàn)各作者或研究機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系較少[4]，彼此間缺乏溝通，抑制了信息的交流和共享，這在一定程度上也制約了公立醫(yī)院的發(fā)展。由此可說明我國公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行研究領(lǐng)域的權(quán)威性、中心性還未形成。

圖2 作者-機(jī)構(gòu)知識(shí)圖譜

為了進(jìn)一步增加研究的準(zhǔn)確性，該文整理了排名前10 的研究作者和機(jī)構(gòu)。 發(fā)文量排在首位的機(jī)構(gòu)是上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心和上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（均為7篇），發(fā)文量排名第一的作者是金春林，見表1。

表1 公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行研究機(jī)構(gòu)和作者（前10）

2.3 關(guān)鍵詞頻及中心性統(tǒng)計(jì)

關(guān)鍵詞是每篇文獻(xiàn)中最基礎(chǔ)也是最核心的詞匯，代表了文獻(xiàn)的研究主旨[5]。利用CiteSpace 軟件生成關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜，結(jié)果顯示，得到的知識(shí)圖譜中一共包含390個(gè)節(jié)點(diǎn)、828 根連線、網(wǎng)絡(luò)密度為0.010 9，見圖3。

圖3 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

進(jìn)一步展現(xiàn)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的研究主題，該文在繪制公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的關(guān)鍵詞知識(shí)圖譜基礎(chǔ)上，統(tǒng)計(jì)了頻次排名前20 的關(guān)鍵詞和其中心性，見表2。 其中就關(guān)鍵詞出現(xiàn)的次數(shù)而言，公立醫(yī)院、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行服務(wù)等關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻率最高，分別達(dá)到了53 次、44次、17 次，均代表了公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的熱點(diǎn)話題。 一般來說，關(guān)鍵詞共線頻次與中心性成正比，但其中有部分關(guān)鍵詞雖然出現(xiàn)少但其中心性相對較高，如財(cái)務(wù)管理，公益性等。 這可能說明這些關(guān)鍵詞的影響力較大，但現(xiàn)有的研究還比較欠缺，建議在今后的研究中重點(diǎn)關(guān)注這類詞匯的研究。因此對6 個(gè)聚類標(biāo)簽的子節(jié)點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步整理并以表格形式呈現(xiàn)，見表3。 通過分析聚類及其節(jié)點(diǎn)內(nèi)容并結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的研究熱點(diǎn)聚集于醫(yī)院績效管理、公立醫(yī)院改革、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制這3 個(gè)主題領(lǐng)域。

表2 高頻關(guān)鍵詞及其中心性統(tǒng)計(jì)

表3 高頻關(guān)鍵詞聚類子節(jié)點(diǎn)內(nèi)容

2.4 關(guān)鍵詞聚類及研究熱點(diǎn)

為進(jìn)一步研究公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行相關(guān)研究熱點(diǎn)的知識(shí)結(jié)構(gòu)，操作CiteSpace 得到關(guān)鍵詞聚類圖，見圖4，由圖上可看出該聚類Q 值=0.615 6，S 值=0.861 4。 一般認(rèn)為Q＞0.3 說明聚類結(jié)構(gòu)顯著；S＞0.7 則聚類是讓人信服的，這說明該次得到的圖譜結(jié)構(gòu)顯著且令讓信服[6]。從關(guān)鍵詞聚類圖譜來看，形成了#0 醫(yī)改、#1 經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、#2醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、#3 成本核算、#4 公立醫(yī)院改革、#5 縣級(jí)公立醫(yī)院、#7 醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制等7 個(gè)聚類群，關(guān)于公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的研究主要圍繞這些聚類展開。但由于一張圖片所能展現(xiàn)的內(nèi)容有限，無法分辨出聚類與其內(nèi)部子節(jié)點(diǎn)內(nèi)容之間的連線。 為了更加明確地掌握研究熱點(diǎn)，

圖4 關(guān)鍵詞聚類知識(shí)圖譜

3 討論

3.1 政府推動(dòng)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行研究

該研究結(jié)果顯示，2009 年之前“公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行”相關(guān)研究發(fā)展緩慢。這是因?yàn)楦母镩_放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了巨大成果，但“看病難、看病貴”等重要民生問題也在進(jìn)一步加深。 2009 年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，意見強(qiáng)調(diào)要大力推動(dòng)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，改革公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行與監(jiān)管機(jī)制[7]。 因此2009 年開始相關(guān)研究在大幅增加。 2019 年1月國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，意見強(qiáng)調(diào)要強(qiáng)化和完善公立醫(yī)院管理，堅(jiān)持體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，2019 年相關(guān)發(fā)文量進(jìn)一步增加。 此外，有關(guān)于“公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行”的研究大部分源于政府基金項(xiàng)目的支持，據(jù)此可以推斷政府是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行研究的最大推動(dòng)者。

3.2 我國公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行研究熱點(diǎn)主題分析

（1）有關(guān)公立醫(yī)院績效管理研究我國公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)體系相關(guān)文件最早出現(xiàn)在1989 年的《醫(yī)院分級(jí)管理辦法(試行草案)》，由原國家衛(wèi)生部發(fā)布。此后，研究者對我國醫(yī)院績效評(píng)價(jià)視角由單純的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估逐漸向醫(yī)院績效的評(píng)估轉(zhuǎn)變[8]。 2005 年，《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(試行)》出臺(tái)，這也標(biāo)志醫(yī)院績效評(píng)價(jià)被納入其中[9]，經(jīng)2008 年修改后把醫(yī)院績效細(xì)化為社會(huì)效益、工作效能、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)3 個(gè)評(píng)價(jià)層次[9]。 2014 年，國家衛(wèi)計(jì)委對44 家委屬醫(yī)院展開績效評(píng)價(jià)，績效考評(píng)維度細(xì)分為全面預(yù)算管理、醫(yī)藥費(fèi)用控制、內(nèi)部業(yè)績管理、節(jié)能降耗、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制、綜合滿意度6 大類。 2015 年12 月，多部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見》[10]，并對公立醫(yī)院從社會(huì)效益、醫(yī)療服務(wù)提供、綜合管理和可持續(xù)性發(fā)展4 個(gè)方面展開績效評(píng)價(jià)。根據(jù)上述醫(yī)院績效制度演變，有文獻(xiàn)結(jié)合我國醫(yī)院績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的特點(diǎn)，將我國醫(yī)院績效評(píng)價(jià)歷史發(fā)展劃分為4個(gè)階段：①對現(xiàn)狀績效進(jìn)行簡單評(píng)價(jià)階段；②投入—產(chǎn)出績效下評(píng)價(jià)階段；③兼顧經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的綜合效益評(píng)價(jià)階段；④戰(zhàn)略性績效評(píng)價(jià)階段。由此可見，我國醫(yī)院績效評(píng)價(jià)的發(fā)展經(jīng)歷了從單維度，到多維度，再到全面績效評(píng)價(jià)的轉(zhuǎn)變。 同時(shí)，也出現(xiàn)部分關(guān)于公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理績效考核的文獻(xiàn)[11-12]。

（2）有關(guān)公立醫(yī)院改革研究學(xué)術(shù)界的專家學(xué)者針對公立醫(yī)院的運(yùn)行現(xiàn)狀和體制機(jī)制改革進(jìn)行了大量研究并對改革中存在的問題提出很多建設(shè)性的意見和看法。我國公立醫(yī)院管理體制上存在很多突出問題：①醫(yī)院外部管理混亂，管辦不分、多頭管理。②在醫(yī)院內(nèi)部管理方面自主權(quán)不足同時(shí)又存在權(quán)力濫用現(xiàn)象，因此要管辦分開，在公立醫(yī)院內(nèi)部治理上建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)[13-17]。 國家投入不足并非我國公立醫(yī)院市場化的主要原因，更不是唯一原因，主要還是公立醫(yī)院公益性意識(shí)淡化，辦院理念和方向出現(xiàn)偏差。 政府對公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的改革在引導(dǎo)、監(jiān)管、調(diào)整力度尚且不夠[18-19]，政府需要建立獨(dú)立規(guī)制機(jī)構(gòu)，同時(shí)促進(jìn)多元利益集團(tuán)形成，強(qiáng)化社會(huì)性規(guī)制等。同時(shí)也有一些醫(yī)務(wù)工作者總結(jié)公立醫(yī)院改革實(shí)踐過程中的經(jīng)驗(yàn)，如上海新華醫(yī)院施敏以上海申康醫(yī)院發(fā)展中心為樣本，提出設(shè)置所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分開,管資產(chǎn)和管人、管事相綜合的醫(yī)院出資人制度[20-21]。

（3）有關(guān)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制研究公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制研究是指實(shí)現(xiàn)對其補(bǔ)償?shù)姆绞胶屯緩剑苯雨P(guān)系到醫(yī)院的運(yùn)營和發(fā)展。在2009 年新醫(yī)改之前，關(guān)于公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制研究主要是對補(bǔ)償機(jī)制如何進(jìn)行改革進(jìn)行探析[22-25]。通過分析公立醫(yī)院目前的現(xiàn)狀以及存在問題，并提出對補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行改革的適宜路徑。其研究結(jié)論大體一致，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制主要在財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等方面存在著不足[26-29]。 有研究認(rèn)為財(cái)政投入在各地區(qū)和不同層級(jí)的醫(yī)院之間的比例不合理，需要增加落后地區(qū)以及低層級(jí)的醫(yī)院的財(cái)政投入[30]。 有研究也采用數(shù)學(xué)模型的辦法去考量如何對各公立醫(yī)院補(bǔ)償渠道改革進(jìn)行修改[31]。 2009 年新醫(yī)改之后，關(guān)于公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制研究主要是理論研究以及實(shí)證研究，理論研究是基于相應(yīng)的理論基礎(chǔ)去探析公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，有研究利用系統(tǒng)力學(xué)、公共利益理論和激勵(lì)相容等理論模型探討公立醫(yī)院的補(bǔ)償模式[32-33]。 實(shí)證研究主要是集中在幾個(gè)方面。 ①基于公立醫(yī)院補(bǔ)償現(xiàn)狀分析，比如通過對補(bǔ)償機(jī)制現(xiàn)狀分析，通過不同年份之間的對比，發(fā)現(xiàn)去其中的不同，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院主要依靠藥品等進(jìn)行補(bǔ)償，藥品收入補(bǔ)償比例較大[34]。 ②試點(diǎn)地區(qū)或醫(yī)院改革效果分析，其研究對象主要集中在縣市醫(yī)院，比如有研究對山東省、湖北省、廣州市等縣市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)各醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償類別及補(bǔ)償額度存在差異、財(cái)政投入不足、醫(yī)療價(jià)格與醫(yī)療成本不匹配等[35-36]。