眼科治療性使用抗菌藥物現(xiàn)狀及其評價模式的建立

武文，杜娟，周欣麗，薛婷，王婷婷

1.四川眼科醫(yī)院藥劑科，四川成都 610041；2.成都愛爾眼科醫(yī)院藥劑科，四川成都 610041；3.沈陽愛爾眼科醫(yī)院藥劑科，遼寧沈陽 110003

眼部感染在眼科疾病治療中雖然占比不大，但若治療方式不當將導致視力損傷，甚至有致盲的風險。 合理的抗感染治療與患者預后呈正相關，如真菌性角膜炎實施角膜移植術后真菌感染復發(fā)率有6%～14%[1-3]，及時合理地用藥及選擇正確的手術方式可以控制大部分復發(fā)病例[4]。此外，眼部感染菌范圍變廣、種類增多，耐藥率差異大[5]，導致用藥的復雜性。 同時，眼科抗菌藥物使用量也與眼部感染細菌耐藥率存在正相關[6]。 但由于眼感染病原菌檢出率低、檢出時間滯后等問題，導致了臨床用藥的不準確[7]。

國際上，抗菌藥物導向策略（antimicrobial stewardship，AMS）于1996 年第一次被提出[8]。 我國近幾年也開始起步以臨床藥師為主導的抗菌藥物管理項目[8-11]。2017 年，國內(nèi)有一篇文獻報道了眼科住院患者使用抗菌藥物點評標準的建立與應用效果評價[9]，但該研究效果評價方式比較單一。 2020 年，國內(nèi)另一篇文獻報道了將AMS管理運用到白內(nèi)障圍術期抗菌藥物的使用管理中[12]。 基于目前眼科抗菌藥物管理研究尚少以及存在的問題，該研究通過回顧性調(diào)查2020 年1—12 月成都愛爾眼科醫(yī)院（三級眼科醫(yī)院）治療性使用抗菌藥物現(xiàn)狀，并以建立治療性使用抗菌藥物評價模式為起點，使眼科抗菌藥物的管理模式從簡單化的行政干預逐步轉(zhuǎn)向全面、科學化的管理。

1 眼科治療性使用抗菌藥物評價模式建立

1.1 成立抗菌藥物項目管理組

建立抗菌藥物科學化評價模式的第一步是成立醫(yī)院抗菌藥物管理組（AMT），包括抗感染專業(yè)臨床藥師（具有中級職稱及以上任職資格）2 名、各住院科室抗菌藥物管理人（具有副高級職稱及以上）1 名、醫(yī)務部抗菌藥物管理專員1 名、微生物檢驗師1 名、院感科工作人員1 名。 該抗菌藥物管理組從屬于醫(yī)務部管理。

1.2 建立治療性使用抗菌藥物評價模式

眼科治療性使用抗菌藥物評價模式包括評價方案及其效果評估，見圖1。 其中，評價方案包括評價依據(jù)、評價內(nèi)容、評價流程及評價反饋機制。 效果評估是指定期對評價方案進行過程和結(jié)局效果的評估。

圖1 眼科治療性使用抗菌藥物評價模式

評價方案經(jīng)AMT 組臨床藥師起草，AMT 組共同討論通過后制定為統(tǒng)一標準。 AMT 組將評價方案中的評價依據(jù)下發(fā)到各臨床科室，并定期組織相關人員培訓學習并考核。臨床藥師做好常規(guī)醫(yī)囑審核及每月專項評價并及時向臨床反饋、通報及整改。 每季度，AMT 組對藥學部門的專項評價結(jié)果進行討論審核，并提出整改建議，藥學部門做出相應整改。 每半年，AMT 組結(jié)合新的國家政策要求、最新證據(jù)和醫(yī)院抗菌藥物使用情況等，對評價方案中的評價依據(jù)、評價內(nèi)容、評價流程等進行重新審核和評價，并做出相應調(diào)整（特殊情況下可經(jīng)討論后作出調(diào)整），以做到抗菌藥物管理的持續(xù)改進，見圖2。

圖2 評價-反饋-審核-再評價工作流程

1.2.1 評價方案的制定 藥師在AMS 管理中的核心任務是制定醫(yī)院臨床用藥指南或路徑[6]。該院AMT 組臨床藥師根據(jù)《中華人民共和國藥典》，藥品說明書，世界衛(wèi)生組織、中華醫(yī)學會、美國眼科學會、歐洲眼科學會等相關專業(yè)委員會制定的用藥指導、指南，MICROMEDEX、Up To Date 等循證數(shù)據(jù)庫，初步制定眼感染疾病的抗菌藥物使用規(guī)則，經(jīng)組內(nèi)組討論后共同擬定最終用藥規(guī)則。

所有住院患者治療性使用抗菌藥物（包括滴眼液）均須進行合理性評價，并重點關注聯(lián)合用藥的合理性。 微生物送檢方面，要求住院患者治療性用藥前盡可能送檢，且送檢率須達到國家要求。

評價依據(jù)以“用藥規(guī)則”為基礎，結(jié)合藥動學、藥效學、患者情況（包括患者身體情況、疾病情況、患者意愿等）（pharmacokinetics，pharmacodynamics，patient，PPP 原則）3 個方面綜合考慮。 尤其關注全身性用藥方案的選擇，以及靜脈轉(zhuǎn)口服（IV-PO）序貫療法的使用。 若治療方式超出了“用藥規(guī)則”也無符合要求的證據(jù)支持，必須有相應的理論基礎，同時，AMT 組對其進行重點評價，并促進開展相關臨床研究。眼科治療性使用抗菌藥物評價流程，見圖3。

圖3 眼科治療性使用抗菌藥物評價流程

AMT 組對臨床藥師的評價-反饋結(jié)果進行季度審核（quarterly evaluation review，QER），以促進評價方案的持續(xù)改進、提高臨床藥師評價準確性并優(yōu)化反饋流程。

1.2.2 效果評估的建立 國內(nèi)抗菌藥物管理工作的評估是以政策的結(jié)局效果評估為主，缺乏對方案和實施情況進行全面評估[10]，即還應包括對評價方案的更新性、“用藥規(guī)則”的適用性、臨床藥師評價準確性等過程效果的評估。 為此，該院借鑒了國內(nèi)外抗菌藥物管理效果評價方法，并結(jié)合自身醫(yī)院情況，建立了每年一次對評價方案進行全面效果評估的方法（annual comprehensive effectiveness assessment，AEA）。 該年度評估包括了對評價方案的過程效果評估和結(jié)局效果評估。 其中，過程效果評估主要包括評價方案的更新性、臨床藥師評價準確性、評價反饋的執(zhí)行和效果、“用藥規(guī)則”的適用性4 個方面。 結(jié)局效果評估主要包括藥物使用情況、微生物送檢情況、醫(yī)療質(zhì)量以及評價方案經(jīng)濟性評價4 個方面，見表1、表2。

表1 評價模式的過程效果評估

表2 評價模式的結(jié)局效果評估

3 討論

到目前為止，在眼科領域進行抗菌藥物科學化管理的研究報道很少。眼科抗菌藥物的使用相對于其他病種較為獨特，存在較多的超說明書用藥、局部用藥及聯(lián)合用藥等；局部用藥方式多樣，大部分還缺乏高級別的證據(jù)支持。通過對某三級眼科醫(yī)院抗菌藥物使用的調(diào)查，以及查閱國內(nèi)文獻可知眼科治療性使用抗菌藥物的合格率普遍較低，無證據(jù)支持的經(jīng)驗性用藥偏高[11-12]。 因此，在全球抗菌藥物科學化管理的大背景之下，有必要建立眼科治療性使用抗菌藥物科學化評價模式。

該院在AMS 抗菌藥物科學化管理策略指導下，以建立治療性使用抗菌藥物評價模式為首要內(nèi)容，不斷健全眼科抗菌藥物的全面科學化管理。其主要內(nèi)容是多學科團隊（AMT）的組建；共同制定并定期評估更新評價方案，包括全身性用藥和眼科局部用藥，重點關注超說明書用藥和聯(lián)合用藥；每季度審核評價反饋內(nèi)容以促改進（QER）；每年全面評估管理工作的效果（AEA）等。PDCA的循環(huán)管理模式已成熟運用到了抗菌藥物管理中，但PDCA 的根本是進行現(xiàn)狀調(diào)查和原因分析，評價模式的建立恰好能全面、深入地找到存在問題并及時改進。

盡管眼科用藥管理還處于探索階段，國家也尚未出臺針對眼科抗菌藥物使用的管理指標， 但在成熟的AMS抗菌藥物科學化管理指導下，不斷地探索并建立眼科特色的抗菌藥物評價模式，必將使眼科抗菌藥物乃至整個眼科用藥管理更加清晰和健全。 在促進合理化用藥、延緩耐藥的同時，評價模式的建立也將不斷促進優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)眼科抗菌藥物的結(jié)構(gòu)，開展眼感染疾病藥物治療的臨床研究，并促進臨床精準藥學項目的實施（如血藥濃度監(jiān)測、抗感染治療相關基因檢測等）。

綜上所述，未來可在構(gòu)建評價模式的基礎之上，開展抗菌藥物評價方案建立和實施的過程-結(jié)局效果的多中心隊列研究，以驗證眼科抗菌藥物科學化管理的可行性和重要性。