電針聯(lián)合高壓氧治療不完全性脊髓損傷的療效觀察

鄭煥馳,李佩澤,梁峻銓,王俊華

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院,廣州 510403;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院,廣州 510403;3.廣東省第二中醫(yī)院,廣州 510095)

脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)是一種由外界直接或間接因素導(dǎo)致的,具有嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥的世界性難題,表現(xiàn)為在損傷平面以下出現(xiàn)運動功能、感覺功能和自主神經(jīng)功能等的改變,最終多數(shù)患者因肺部感染、呼吸循環(huán)衰竭而死亡[1-2]。脊髓損傷可分為完全性損傷和不完全性損傷,不完全性損傷病變程度相對較輕,各種康復(fù)手段療效較佳,早期積極康復(fù),預(yù)后尚可。高壓氧療法作為一種安全便捷的康復(fù)手段,最早于 1965年由國外科學(xué)家首次使用并取得了一定的療效[3]。電針有經(jīng)絡(luò)刺激和電刺激的雙重作用,在脊髓損傷后的整體功能康復(fù)中發(fā)揮著獨特優(yōu)勢[4]。本研究就電針聯(lián)合高壓氧治療不完全性脊髓損傷患者的療效進行探討,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年9月至2019年12月在廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科住院接受康復(fù)治療的不完全性脊髓損傷患者共90例,按照隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組、高壓氧組及電針組,每組30例。3組患者性別、年齡、病程、損傷原因、損傷部位及美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association, ASIA)殘損分級比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1和表2。

表1 3組一般資料比較

表2 3組損傷部位及ASIA分級比較 (例)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照 ASIA制定的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》[5]。患者有明確的暴力壓砸史、高空墜落史、交通事故史或其他病史;損傷平面以下有不同程度的運動、感覺功能障礙,肌張力異常以及直腸膀胱功能障礙等;CT或MRI提示有明確的脊髓損傷改變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》[5]中符合B、C、D級的不完全性脊髓損傷患者,損傷節(jié)段在胸髓 T1節(jié)段以下;②年齡18～65歲,性別不限;③治療前行脊髓減壓、脊柱內(nèi)固定等手術(shù)治療,術(shù)后生命體征平穩(wěn),意識清晰,病程在1個月內(nèi);④患者及家屬同意治療方案,可配合電針及高壓氧治療,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦等重要臟器疾患者;②合并嚴(yán)重外周神經(jīng)損傷、四肢骨折等其他影響肢體功能恢復(fù)的疾病者;③既往有暈針病史者;④合并肺大泡、肺氣腫和縱膈氣腫的患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

①治療期間中出現(xiàn)意識障礙、病情惡化者;②進行電針或高壓氧治療時出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

2 治療方法

3組患者入院后均參照文獻[6]進行常規(guī)藥物及康復(fù)治療。①單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液(齊魯制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20046213),40 mg,稀釋于0.9%氯化鈉溶液 100 mL后緩慢靜脈滴注,每日 1次,共6周;②康復(fù)訓(xùn)練,在專業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)下根據(jù)患者自身恢復(fù)情況進行良肢體位的擺放、肌力訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立和步行訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等,每次60 min,每日1次,6 d為1個療程,療程之間休息1 d,共治療12個療程。

2.1 電針組

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用電針治療。選取夾脊穴(損傷節(jié)段上下椎體棘突下兩側(cè)0.5寸,共4穴)、大椎、命門。小便功能障礙者加委中、膀胱俞,大便功能障礙者加大腸俞、支溝,下肢功能障礙者加環(huán)跳、委中、承山、涌泉。取0.30 mm×40 mm華佗牌針灸針沿棘突方向斜向 45°刺入夾脊穴,以產(chǎn)生針感為度,余腧穴按照常規(guī)針刺法[7],捻轉(zhuǎn)得氣后采用直流脈沖電針儀連接以下3組腧穴(①左側(cè)兩個夾脊穴,②右側(cè)兩個夾脊穴,③大椎穴和命門穴),取疏密波,輸出頻率2/10 Hz,電流強度在0.1～1.0 mA之間,以肌肉輕微跳動為度,每次30 min,每日1次,6次為1個療程,療程之間間隔1 d,共治療12個療程。

2.2 高壓氧組

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用多人純氧艙治療(艙內(nèi)壓力為0.2 MPa),加減壓均為20 min,患者佩戴專用面罩吸純氧60 min,中間間歇吸空氣10 min,每日1次,10次為1個療程,療程之間間隔4 d,共治療6個療程。

2.3 聯(lián)合組

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上同時配合電針及高壓氧治療。操作方法及療程同上。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 ASIA運動評分

檢查兩側(cè)共10對關(guān)鍵肌,根據(jù)肌力等級記為0～5分,總分為100分。0分,完全癱瘓;1分,可觸及或看到肌肉收縮;2分,不能抵抗重力但能夠進行水平移動;3分,全關(guān)節(jié)主動活動可抵抗重力,但不能抵抗阻力;4分,全關(guān)節(jié)主動活動可抵抗部分阻力;5分,完全正常。

3.1.2 ASIA感覺評分

檢查兩側(cè)共 28對關(guān)鍵點,分為針刺覺和輕觸覺,針刺覺檢查用一次性針頭,輕觸覺檢查用消毒干棉簽。每種感覺評分記為0～2分,總分為112分。0分,感覺喪失;1分,感覺受損或減退;2分,感覺正常。

3.1.3 改良Barthel指數(shù)(MBI)評分

100分為基本生活能力良好,99～61分為輕度殘疾,60～41分為中度殘疾,40～21分為重度殘疾,≤20分為完全殘疾。

3.1.4 外周血腦源性神經(jīng)生長因子(BDNF)

采用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測。

3.1.5 不良反應(yīng)

觀察治療過程中頭暈/頭痛、排尿功能障礙/泌尿系感染、便秘/腹脹、褥瘡發(fā)生情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]

治愈:臨床癥狀完全緩解,肢體功能及大小便功能正常。

顯效:ASIA評級升高2個級別。

有效:ASIA評級升高1個級別。

無效:ASIA評級無變化或降低。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS23.0軟件對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較用配對t檢驗,組間比較用單因素方差分析;計數(shù)資料采用例(率)表示,組間比較用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

本研究共剔除2例患者,其中電針組剔除1例(因病情加重而退出本研究),高壓氧組剔除 1例(多次于高壓氧治療后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而退出本研究),故最終納入患者88例。

3.4.1 3組臨床療效比較

聯(lián)合組總有效率高于高壓氧組和電針組(P＜0.05),而高壓氧組與電針組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 3組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 3組治療前后ASIA運動、感覺評分比較

3組患者治療前的ASIA運動評分、輕觸覺評分及針刺覺評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組患者治療后的ASIA運動評分、輕觸覺評分及針刺覺評分均高于治療前(P＜0.01)。治療后,聯(lián)合組的 ASIA運動評分、輕觸覺評分及針刺覺評分均明顯高于高壓氧組(P＜0.01)和電針組(P＜0.01),而高壓氧組與電針組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 3組治療前后ASIA運動、感覺評分比較 (±s,分)

表4 3組治療前后ASIA運動、感覺評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與聯(lián)合組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) ASIA運動評分 ASIA輕觸覺評分 ASIA針刺覺評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 30 58.67±6.79 76.40±6.131) 72.37±8.28 84.60±6.121) 75.03±8.31 87.17±5.881)高壓氧組 29 59.28±5.75 70.14±4.331)2) 73.66±7.20 78.76±6.271)2) 75.52±7.10 81.69±5.891)2)電針組 29 58.11±5.42 71.10±4.351)2) 73.26±6.59 77.38±6.981)2) 75.07±7.01 80.69±6.841)2)F - 0.261 13.351 0.234 10.441 0.037 9.333 P - 0.771 0.000 0.792 0.000 0.964 0.000

3.4.3 3組治療前后MBI評分比較

3組患者治療前MBI評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后的MBI評分均明顯高于治療前(P＜0.01)。治療后,聯(lián)合組的MBI評分明顯高于高壓氧組和電針組(P＜0.01),而高壓氧組與電針組的 MBI評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 3組患者治療前后MBI評分比較 (±s,分)

表5 3組患者治療前后MBI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與聯(lián)合組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后聯(lián)合組 30 45.67±12.65 64.50±12.481)高壓氧組 29 44.14±12.89 55.17±13.061)2)電針組 29 46.38±12.02 55.34±13.881)2)F - 0.243 4.346 P - 0.785 0.016

3.4.4 3組治療前后BDNF水平比較

3組治療前的BDNF水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后的BDNF水平均明顯高于治療前(P＜0.01)。治療后,聯(lián)合組的BDNF水平明顯高于高壓氧組和電針組(P＜0.01),而高壓氧組與電針組的BDNF水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表6。

表6 3組患者治療前后BDNF水平比較 (±s,ng/mL)

表6 3組患者治療前后BDNF水平比較 (±s,ng/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與聯(lián)合組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后聯(lián)合組 30 2.79±0.51 4.60±0.521)高壓氧組 29 2.69±0.53 3.83±0.581)2)電針組 29 2.81±0.53 3.80±0.541)2)F - 0.397 20.713 P - 0.673 0.000

3.5 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

聯(lián)合組各項不良反應(yīng)發(fā)生率均低于高壓氧組和電針組,但各組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。頭暈頭痛癥狀均較輕,觀察后癥狀可減輕或基本消失。泌尿系不良反應(yīng)經(jīng)觀察后癥狀及指標(biāo)未見好轉(zhuǎn),予導(dǎo)尿操作或抗感染治療后可逐漸好轉(zhuǎn)。發(fā)生腹脹及便秘者,大部分經(jīng)中藥煎劑對癥口服或推腹治療后癥狀可逐漸緩解,僅有2例高壓氧組患者便秘腹脹癥狀嚴(yán)重,予開塞露灌腸輔助通便后可緩解。褥瘡發(fā)生者予加強護理,囑患者定期翻身,避免患處受壓,并予百多邦外用后褥瘡未見進展。詳見表7。

表7 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

4 討論

脊髓損傷是一種高致殘率、高經(jīng)濟負擔(dān)的疾病,近年來發(fā)病率逐年升高,發(fā)病年齡逐年下降[9],通常是由交通事故、跌倒、暴力以及運動和娛樂事故造成的。據(jù)統(tǒng)計,SCI每年的發(fā)病率為15～40人/百萬人[10]。原發(fā)性損傷與繼發(fā)性損傷是常見的病理分型,前者是指外力本身作用于脊髓所造成的機械性損傷,后者是指在原發(fā)性損傷發(fā)生后所造成的脊髓水腫、椎管內(nèi)血腫、壓縮性骨折以及破壞的椎間盤組織等形成脊髓壓迫,從而導(dǎo)致病變范圍增大、病損程度加深[11]。對于 SCI急性期的患者,脊髓減壓或脊柱內(nèi)固定手術(shù)是一種有效的搶救措施,其目的在于解除外物對脊髓的壓迫,保護殘存的脊髓組織,為下一步系統(tǒng)康復(fù)做好鋪墊,但手術(shù)僅能減輕原發(fā)性損傷,對于繼發(fā)性損傷則需要其他康復(fù)手段的介入。目前研究發(fā)現(xiàn)甲基強的松龍可減輕組織水腫,減輕脂質(zhì)過氧化,減輕自由基生成;單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂可刺激突觸生成,促進軸突生長,改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能[12],這些藥物在動物實驗中展現(xiàn)出較大的優(yōu)勢,但卻沒有成功地將促進功能恢復(fù)的治療方法從動物模型轉(zhuǎn)化到臨床環(huán)境中,臨床療效仍然欠佳[13]?？祻?fù)訓(xùn)練作為一項必不可少的手段,已經(jīng)被證明可保持肌容積、增加神經(jīng)元數(shù)量、恢復(fù)運動和感覺功能,但康復(fù)訓(xùn)練最合適的強度、持續(xù)時間和頻率以及何時開啟康復(fù)訓(xùn)練仍未達成共識[14]。

近年來,學(xué)術(shù)界對高壓氧的研究日漸完善。研究證實高壓氧可以抑制炎癥和膠質(zhì)瘢痕形成,同時可提高氧分壓,改善損傷后缺氧狀態(tài)和微循環(huán)障礙[15]。在應(yīng)用方面,研究發(fā)現(xiàn)早期(2周內(nèi))高壓氧對急性SCI療效確切,而且開啟的時間越早療效越好[16];療程在 2～3個月療效最佳,且進一步延長療程對療效的增長沒有顯著作用[17]。

SCI在中醫(yī)學(xué)中無系統(tǒng)的論斷,目前多歸屬于“痿證”的范疇[18-20]。SCI多因外傷導(dǎo)致督脈受損,進而氣機阻滯、瘀血痹阻,全身氣血滲灌交通,督脈在經(jīng)脈系統(tǒng)中又處于中心地位,氣血阻滯于局部則疼痛難忍,阻滯于手足三陽經(jīng)則四肢功能受限;加之督脈貫脊屬腎,素有“陽脈之?！敝Q,受損易導(dǎo)致腎陽虧虛,腎亦開竅于二陰,腎臟若失于溫煦,則氣化不利,二便失司;疾病日久導(dǎo)致機體衰退疲乏,氣血生化無源,筋脈肌肉失養(yǎng),肢體痿弱不用。故SCI的病機屬本虛標(biāo)實,本虛為肝腎虧虛,標(biāo)實為脈絡(luò)瘀阻,病位在督脈,涉及腎、肝、脾[4]。本研究采用電針夾脊、大椎、命門穴的方法來治療SCI,取得了不錯的療效。夾脊穴位于第1胸椎至第5腰椎各椎體棘突下旁開0.5寸,雙側(cè)共34穴,它內(nèi)靠督脈,外鄰膀胱經(jīng),借助于氣街路徑,成為各經(jīng)脈之氣溝通的橋梁,同時夾脊穴與背俞穴一一對應(yīng),為夾脊穴與臟腑聯(lián)絡(luò)提供了理論依據(jù),故針刺夾脊穴可疏通經(jīng)氣,調(diào)節(jié)臟腑機能[21];從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論上看,夾脊穴的分布與神經(jīng)節(jié)段密切相關(guān),電針夾脊穴可抑制神經(jīng)細胞凋亡、促進神經(jīng)修復(fù)、改善脊髓損傷區(qū)域微環(huán)境、促進康復(fù)進程等[22-23]。大椎穴位于頸項部六陽經(jīng)與督脈交會之處,古人稱之為“諸陽之會”,是調(diào)節(jié)機體全身陽氣的穴點;命門穴為陽脈中的陽穴,是一身陽氣之本,兩腎中間之動氣,二穴聯(lián)用可通督調(diào)神,宣通陽氣,補虛培元[24]。本研究結(jié)果提示電針聯(lián)合高壓氧的康復(fù)療效較兩者單獨運用高,可能是兩者在疾病康復(fù)上產(chǎn)生了協(xié)同作用所致。

BDNF是重要的神經(jīng)營養(yǎng)因子,可促進神經(jīng)元分化、軸突生長和突觸形成,而且可參與突觸可塑性活動、成體神經(jīng)元突起修剪等[25],對于人體神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)和保護有至關(guān)重要的作用。本研究結(jié)果提示電針聯(lián)合高壓氧可能是通過提高 BDNF水平而促進受損神經(jīng)生長分化,進而改善患者神經(jīng)功能、提高康復(fù)療效。

綜上,電針聯(lián)合高壓氧對不完全性 SCI的患者有較好的康復(fù)療效,可改善運動及感覺功能,提高日常生活自理能力,且不良反應(yīng)發(fā)生率較低,值得在臨床上使用。但是本研究僅納入胸髓 T1節(jié)段以下的不完全性SCI患者,尚無法將結(jié)論推導(dǎo)至病情更加危重的完全性SCI及頸髓損傷患者;同時由于SCI康復(fù)周期長,恢復(fù)速度慢,經(jīng)濟耗費高,日后的研究中應(yīng)延長觀察周期,積極記錄復(fù)發(fā)率、隨訪情況及治療成本,并引入更多客觀指標(biāo)以明確作用機制,指導(dǎo)下一步系統(tǒng)康復(fù)。