宮腔鏡下電切除術與鉗夾術治療子宮內(nèi)膜息肉臨床療效比較

劉海榮 王秋云 沈曉亞

南通大學附屬南京江北人民醫(yī)院 (210048)

子宮內(nèi)膜息肉(EP)病灶由子宮內(nèi)膜腺體、厚壁的血管以及纖維化的內(nèi)膜間質(zhì)組成，是不孕癥的常見原因[1]。EP的治療目的是去除病灶、改善臨床癥狀、降低復發(fā)率。宮腔鏡可在內(nèi)鏡直視下觀察EP的形態(tài)、位置、數(shù)目并予以切除，效果明顯優(yōu)于盲目刮宮且復發(fā)率低[2]。目前，宮腔鏡下電切除術與鉗夾術是治療EP的最常用手術，兩種方式各有利弊。由于息肉數(shù)目、大小及部位的差異，宮腔鏡下電切除術與鉗夾術治療EP的療效優(yōu)劣尚有爭議。本研究比較宮腔鏡下電切除術與鉗夾術的治療效果，為臨床治療方法的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月-2019年6月本院就診的EP患者203例為研究對象，EP均經(jīng)術后病理證實。納入標準：①首次接受EP治療；②無子宮腺肌病、子宮肌瘤等可能影響到療效判斷的疾??；③符合宮腔鏡手術指征且無禁忌證。排除標準：①隨訪期間失訪或妊娠者；②術后病理證實為子宮內(nèi)膜不典型增生或癌變；③病理提示子宮內(nèi)膜息肉樣增生。本研究對象均簽署知情同意書，研究方法通過本院倫理委員會審核。

1.2 研究方法

選擇德國Storze公司生產(chǎn)的宮腔鏡診斷治療系統(tǒng)，研究對象均完善相關檢查，于月經(jīng)結(jié)束3～7d行宮腔鏡手術。術前米索前列醇0.4 mg軟化宮頸，全身麻醉，將宮頸擴張至8號置入宮腔鏡，0.9%生理鹽水膨?qū)m，壓力80～100mmHg，確定EP的位置、體積及數(shù)量。電切組行宮腔鏡下息肉電切術，采用環(huán)狀雙極電切環(huán)電切息肉基底部至子宮內(nèi)膜下2 mm的淺肌層，創(chuàng)面應用電凝止血，電切環(huán)功率80～100W，電凝功率40～60W。鉗夾組行宮腔鏡下息肉鉗夾術，采用宮腔鏡專用鉗鉗夾扭除息肉，創(chuàng)面電凝止血，電凝功率同電切組。術后第1天開始口服屈螺酮炔雌醇片，1片/d，21d為1個周期，共治療3個周期。

1.3 隨訪及評價標準

記錄術中出血量、手術時間、住院時間、療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于術后3、6、12個月隨訪，觀察患者EP的復發(fā)率。療效評價包括月經(jīng)量(國際PBAC評分，評分越高代表經(jīng)量越多)及子宮內(nèi)膜厚度(經(jīng)陰道超聲于月經(jīng)早卵泡期測量)。并發(fā)癥包括宮腔粘連、宮腔感染和尿潴留。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

按照息肉的數(shù)目及手術方式不同將研究對象分為：息肉數(shù)目≥3個106例，其中電切組52例，鉗夾組54例；息肉數(shù)目<3個97例，其中電切組50例，鉗夾組47例。各組年齡、病程及最大息肉直徑無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較

2.2 手術指標

息肉≥3個病例中，電切組術中出血量及手術時間均小于鉗夾組(P<0.05)，住院時間兩組無差異(P>0.05)；息肉<3個病例中，電切組與鉗夾組術中出血量、手術時間及住院時間均無差異(P>0.05)。見表2。

表2 各組手術指標比較

2.3 月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度

所有病例術后6、12個月月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度均小于術前(P<0.001)，但術后6個月與術后12個月無差異(P>0.05)。息肉≥3個病例中，術后6個月、12個月電切組月經(jīng)量均少于鉗夾組，子宮內(nèi)膜厚度均小于鉗夾組(P<0.05)；息肉<3個病例中，電切組與鉗夾組術后6、12個月月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度均無差異(P>0.05)。見表3。

表3 各組手術不同時期月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

息肉≥3個病例中發(fā)生術后并發(fā)癥4例，其中電切組1例(1.9%)為宮腔粘連；鉗夾組3例(5.6%)，其中宮腔粘連2例，尿潴留1例，并發(fā)癥發(fā)生率兩組無差異(χ2=0.963，P=0.618)；息肉<3個病例中共3例發(fā)生術后并發(fā)癥，均為鉗夾組(6.4%)，其中宮腔粘連2例、宮腔感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率兩組無差異(χ2=3.293，P=0.110)。

2.5 息肉復發(fā)情況

隨訪12個月，息肉≥3個病例中，息肉復發(fā)率電切組低于鉗夾組(P<0.05)，息肉復發(fā)時間兩組無差異(P>0.05)；息肉<3個病例中，息肉復發(fā)率及復發(fā)時間兩組均無差異(P>0.05)。見表4。

表4 各組術后不同時期息肉復發(fā)情況比較[例(%)]

3 討論

EP可導致月經(jīng)量過多、陰道不規(guī)則流血等癥狀，甚至不孕[3]。手術是首選治療方法，宮腔鏡可明確息肉的位置、大小及數(shù)目，彌補了盲刮法的漏刮、創(chuàng)面大等不足，明顯降低息肉殘留及復發(fā)率，術后恢復快[4]。

宮腔鏡治療EP的手術方式主要包括鉗夾術和電切術。鉗夾術是利用長彎止血鉗或卵圓鉗鉗夾息肉，旋轉(zhuǎn)后將息肉取出，后經(jīng)宮腔鏡檢查確保息肉蒂及根部全部摘除，此法方便快捷，技術簡單。有研究[5]發(fā)現(xiàn) 90% 1～3mm的息肉能夠被活檢鉗完整切除，但組織常破碎不利于病理診斷，且因不能徹底去除息肉周圍內(nèi)膜而導致術后易復發(fā)[6]。宮腔鏡下電切術用電切環(huán)對息肉部位及周圍內(nèi)膜進行切除，可對息肉基底部徹底切除，有效降低了息肉的復發(fā)率[7]。此外，電切術切除組織完整有利于病理診斷，但電切術對息肉根部的切除深度需嚴格把握，切除過多會損傷子宮內(nèi)膜，增加宮腔粘連的風險，切除過少易導致息肉殘留或復發(fā)。可見，宮腔鏡下電切術及鉗夾術兩種術式各有利弊，有學者[8]認為兩種術式均能提高EP合并不孕癥患者的術后妊娠率，但電切除術能進一步降低子宮內(nèi)膜厚度，對改善月經(jīng)狀況效果更佳。還有研究[9]發(fā)現(xiàn)在EP的治療中，宮腔鏡下電切術較鉗夾術具有更低的復發(fā)率，有利于EP的術后管理。關于宮腔鏡下電切術與鉗夾術的手術時間及術中出血量的比較尚存爭議，有學者[10]認為電切術的手術時間短且出血量少，也有研究[11]認為兩種手術方法的手術時間及出血量無差異。此外，由于EP的數(shù)目、大小、位置等存在差異，導致研究結(jié)果不盡相同。

本研究發(fā)現(xiàn)，在息肉≥3個的病例中，電切術術中出血量及手術時間均小于鉗夾術；與鉗夾術組比較，電切術組術后6個月、術后12個月時月經(jīng)量會進一步減少，子宮內(nèi)膜厚度及復發(fā)率會進一步降低，但兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率無差異。在息肉<3個的病例中，電切術與鉗夾術在手術時間、術中出血量、術后月經(jīng)量、術后子宮內(nèi)膜厚度及復發(fā)率均無差異。由此可見，對于息肉數(shù)目較少的患者，宮腔鏡下電切術及鉗夾術的療效無差異，但對于息肉數(shù)目較多的患者，宮腔鏡下電切術具有手術時間短、術中出血量小的優(yōu)點，且可更有效改善月經(jīng)狀及子宮內(nèi)膜厚度，降低復發(fā)率。

綜上所述，對于息肉數(shù)目較少的EP患者，可由醫(yī)務人員根據(jù)情況選擇電切術及鉗夾術，對于息肉數(shù)目較多的EP患者，電切術的療效更優(yōu)、術后復發(fā)率更低，可優(yōu)先選擇。