上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策過程與實踐*
——基于“過程—工具”的分析

高 鵬 楊翠迎

(上海財經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟與管理學(xué)院，上海，201620)

一、問題的提出

隨著我國人口老齡化、高齡化程度的不斷加深，以健康老齡化為目標(biāo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合逐漸成為養(yǎng)老服務(wù)中需求最迫切、發(fā)展?jié)摿ψ畲蟮姆?wù)模式。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合通過實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合，解決老年人的醫(yī)療健康護理問題，已被證明在提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量、減少衛(wèi)生保健資源方面具有積極作用，是我國積極應(yīng)對人口老齡化，滿足老年人口多樣化健康養(yǎng)老服務(wù)需求的理性選擇[1]。目前，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展和實踐取得了一定的成果，這離不開國家對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的指導(dǎo)和支持。從2011年起，國家先后從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念實踐、理論依據(jù)、發(fā)展定位、試點探索與高質(zhì)量發(fā)展方面制定和頒布了相應(yīng)的政策，并于2016年正式開始推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的試點實踐。

學(xué)界針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合展開了豐富的研究。在理論層面，封鐵英、南妍以全國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的典型案例為研究對象，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐邏輯與路徑進行探索和分析，并從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的設(shè)計、評價、管理三個維度提出了擴展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的理論基礎(chǔ)，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展情況提供評價依據(jù)[2]。黃健元、楊琪等以養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展為出發(fā)點，研究了從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合到整合照護的核心理念，對比了發(fā)達國家的整合照護模式，從轉(zhuǎn)變觀念、實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源的深度融合與完善護理支付體系等角度，夯實了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理論基礎(chǔ)[3]。與此同時，劉亞娜基于政策網(wǎng)絡(luò)的耦合視角，分析了現(xiàn)階段我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系建設(shè)情況，并從環(huán)境、服務(wù)、實際需求等方面進行了論證，提出了如何在利益多元化和服務(wù)異質(zhì)化的背景下實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的利益共通，以提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)效率[4]。

既有研究也從實踐層面展開了分析，并從試點模式、治理路徑、協(xié)同主體和政府治理等多個角度提出了對策建議。原新、金牛等以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的機構(gòu)效率為研究主體，利用天津市調(diào)查數(shù)據(jù)和DEA模型考察了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實施效果，認為提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)效果仍需要發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控職能，實現(xiàn)供需層面的協(xié)同[5]。易婧、屈錫華等分析了西部地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給主體和實踐形式，并從政府、醫(yī)療養(yǎng)老機構(gòu)和企業(yè)三方入手，對西部地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)過程進行分析并提出優(yōu)化對策建議[6]。楊莉以“互聯(lián)網(wǎng)+居家養(yǎng)老”為背景對武漢市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社區(qū)嵌入、中心輻射和統(tǒng)分結(jié)合三種模式進行比較研究，論證了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在互聯(lián)網(wǎng)背景下的發(fā)展契機，并提出相應(yīng)的對策建議[7]。

另有部分文獻嘗試分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的文本與發(fā)展路徑，從不同維度、不同視角及不同的問題切入點出發(fā)，以政策變遷為線索依據(jù)，深入剖析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。黃健元、孫鵑娟和馬偉玲等以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系構(gòu)建及養(yǎng)老服務(wù)國家治理為切入點，從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的整合體系建設(shè)與政策變遷層面展開分析，為深入觀察醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的主體行為邏輯與變遷機制提供了思考與借鑒[8-10]。不同于理論和實踐分析，政策文本分析基于政策變遷的時間維度，能夠客觀地反映出政策的制定、發(fā)展和執(zhí)行。但既有文獻對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策變遷分析聚焦程度有限，研究范圍各異，未能較好地觀察與識別政策的變遷過程。

目前，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展實現(xiàn)了由中央向地方政府的轉(zhuǎn)變。在國家全面推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的背景下，各地政府結(jié)合自身的實際情況，開展多樣化、種類豐富的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，拓展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實踐范圍，提高地方政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的治理能力，創(chuàng)造出更多具有地方實踐特色的示范性案例。上海是我國最早進入人口老齡化的城市，也是首批全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)試點地區(qū)之一。從開始探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以來，無論是在設(shè)施建設(shè)、機構(gòu)運營、服務(wù)供給水平方面，還是在資金補貼程度方面，上海市始終在全國處于領(lǐng)先地位。為積極應(yīng)對深度老齡化問題，上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的建設(shè)與實踐過程中，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給、需求和銜接支付為核心，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)快速發(fā)展。據(jù)此，本文以政策過程理論為基礎(chǔ)，梳理上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系建立的過程，并從需求、供給和支付銜接三個維度構(gòu)建了一個“過程—工具”的理論分析框架，對上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策體系的建立與實踐過程進行分析，提出對策與建議。

二、上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策演變歷程

上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)建設(shè)上取得的寶貴經(jīng)驗和成績，不僅得益于當(dāng)?shù)卣c職能部門的積極有效聯(lián)動，也得益于上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系的構(gòu)建。以需求為導(dǎo)向，拓寬醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)對象范圍，提高服務(wù)質(zhì)量是上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐特色之一。

2014年，上海市開始致力于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的試點推廣，并逐步確立了服務(wù)框架?！渡虾Ｊ谢鶎有l(wèi)生工作要點》中明確要切實加強養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療支撐，支持養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，制定實施養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，加強護理人員和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人員的培訓(xùn)，全面提升綜合服務(wù)能力推動了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。

2015年，上海市針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展明確了實踐路徑，并進一步拓寬覆蓋形式。該市頒布的《關(guān)于進一步推進本市衛(wèi)生計生系統(tǒng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的通知》，明確了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐路徑和服務(wù)范疇，旨在進一步完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、加強醫(yī)療護理服務(wù)資源與養(yǎng)老服務(wù)的協(xié)同，并通過建立健康檔案、加大老年護理床位供給等形式，實現(xiàn)社區(qū)居家老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全覆蓋。

加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給側(cè)改革是推動上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實現(xiàn)路徑，如發(fā)展中醫(yī)藥特色的康復(fù)醫(yī)院、推廣中醫(yī)藥特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等。在此基礎(chǔ)上逐步完善相關(guān)政策支持，推廣長期護理保險，制定高齡老人的醫(yī)療護理計劃，貫徹落實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和養(yǎng)老機構(gòu)的簽約服務(wù)等，實現(xiàn)醫(yī)療資源和養(yǎng)老服務(wù)護理在需求層面的相互配合。2017年，上海市加大了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的平臺建設(shè)力度?！渡虾Ｊ欣夏赆t(yī)療護理服務(wù)體系發(fā)展“十三五”規(guī)劃》指出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要發(fā)揮作用，為老年人提供全面、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄰近養(yǎng)老機構(gòu)的簽約服務(wù)機制，打造以托養(yǎng)、居家護理家庭病床為業(yè)務(wù)內(nèi)容的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，全面實施老年人照護統(tǒng)一需求評估。

打造有特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范區(qū)域，采用科學(xué)的評估手段是上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展過程中的突出發(fā)展方向。2018年，《上海市基層衛(wèi)生工作要點》指出，上海市應(yīng)當(dāng)總結(jié)并推廣國家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點地區(qū)的工作經(jīng)驗，根據(jù)國家和有關(guān)部門的要求，在本市建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)示范單位。同年，《上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于做好本市養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)備案工作》指出，養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的業(yè)務(wù)范疇和實際情況建立嵌入式醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，并從建立流程、建立標(biāo)準(zhǔn)和資質(zhì)審批等方面確立流程和規(guī)范，推動上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展。同時，上海市在近年來構(gòu)建科學(xué)合理的評價指標(biāo)體系，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實踐效果進行評估，完善落實好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺的建設(shè)，借助數(shù)據(jù)信息進行評估，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)能力。

上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策主體發(fā)展路徑如圖1所示。經(jīng)過數(shù)年的實踐，上海市拓展了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理論概念與實踐范疇，并在加大社區(qū)健康服務(wù)、提高家庭醫(yī)生簽約比率、拓寬家庭醫(yī)生服務(wù)覆蓋范圍、完善老年照護需求和空間、增加硬件資源的保障力度和提升服務(wù)質(zhì)量等方面實現(xiàn)優(yōu)化，建立了具有地方特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)水平進一步提高。同時，上海市大體上形成了醫(yī)療機構(gòu)簽約、內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)并存，臨近設(shè)置等若干種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。隨著上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策體系的建立和實踐模式的推廣，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在應(yīng)對當(dāng)?shù)厝丝诶淆g化過程中將發(fā)揮重要的作用。

圖1 上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策主體發(fā)展路徑

三、政策過程的理論基礎(chǔ)與政策工具分析框架

(一)理論基礎(chǔ)

西方的政策過程理論起源于20世紀(jì)中期“偉大社會運動”的失敗，先后經(jīng)歷了數(shù)次更新迭代[11-12]。從定義來看，政策過程是實現(xiàn)政策科學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)，而政策過程的推進和發(fā)展需要借助政策工具的作用。政策工具是在相應(yīng)的政策環(huán)境下，政府為解決政策問題、推進政策方案、實現(xiàn)政策目標(biāo)等采用的方法和手段[13]。政策過程理論從20世紀(jì)中期至今，經(jīng)歷了理論啟發(fā)、理論發(fā)展和理論創(chuàng)新三個階段[14]，無論在理論內(nèi)涵還是在解釋力度上都具有顯著的優(yōu)勢。1956年，拉斯韋爾(Harold D Lasswell)在其文獻中將政策過程劃分為匯報、提議、規(guī)定、合法化、應(yīng)用、終止與評估等若干個階段(見圖2)，這種劃分依據(jù)對學(xué)界及相關(guān)研究產(chǎn)生了較大的影響，也成為政策過程理論較為傳統(tǒng)經(jīng)典的分類標(biāo)準(zhǔn)[15-16]。20世紀(jì)70年代左右，瓊斯(Charles O Junes)和安德森(James Anderson)對既有的研究進行了精煉，提出了五階段理論和六階段理論，精簡了分析框架，擴大了政策過程分析的適用性和概括程度[17]。20世紀(jì)80年代中期，部分學(xué)者對拉斯韋爾、瓊斯和安德森原有的部分框架體系進行了批判，如薩巴蒂爾(Paul A Sabatier)在其著作《政策過程理論》中認為，傳統(tǒng)的政策過程階段理論缺乏整體性、因果邏輯，因而對現(xiàn)實問題的解釋力度十分有限，這類理論也忽視了在政策變遷過程中不同階段的互動[18]。迄今為止，政策過程理論已經(jīng)歷數(shù)次變遷，且該理論的分析視角和適用場域已經(jīng)被擴充在各個層面，但傳統(tǒng)的政策過程理論因為分析框架完整、適用性較廣，一直以來被許多學(xué)者青睞。

過去幾十年內(nèi)，我國學(xué)者對政策過程理論的適用性和分析框架進行過深入的探究，并嘗試將我國的地方本土化環(huán)境與政策過程理論相結(jié)合，實現(xiàn)對原有政策解釋力度的優(yōu)化。但由于建設(shè)起步整體較晚、體系薄弱，我國的政策過程理論對于本土政策過程的形成與因果機制分析而言存在理論解釋欠缺的問題[19]。而從政策過程理論的研究成果來看，我國學(xué)者對于政策過程的研究方法、范式和研究視角存在較大差異。將政策過程理論的基礎(chǔ)充分運用于中國的實踐場域，不應(yīng)僅是單一層面的政策體系與理論基礎(chǔ)的結(jié)合，更應(yīng)當(dāng)注重政策過程的理論內(nèi)涵與政策變遷的結(jié)合，從而提升政策的解釋力度。

(二)上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策變遷過程：一個“過程—工具”的解釋框架

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一項涉及多個層面和部門的多維度戰(zhàn)略性制度設(shè)計。隨著政策外部環(huán)境的不斷變化，政策工具也產(chǎn)生了變化和調(diào)整。上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點政策體系建設(shè)隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐深化，先后經(jīng)歷了政策制定、討論、實踐、對比和修正完善等多個階段，較為完整地展示了政策的形成過程。而該政策體系的發(fā)展歷程與傳統(tǒng)政策過程理論的階段劃分較為相似，能夠較好地詮釋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策的變遷機制。據(jù)此，本文在借鑒傳統(tǒng)的政策過程理論框架和既有的文獻研究基礎(chǔ)上[20]，對原有分析框架中的問題界定、議程設(shè)置、方案評估，以及政策的執(zhí)行、決策和評估等層面進行了適應(yīng)性拓展，按照“政策制定、政策規(guī)劃、政策執(zhí)行、政策評估、政策總結(jié)”五個階段對上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策過程進行論述(見圖2)，并結(jié)合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實踐特點，從供給、需求、銜接和支付方式等角度展開分析。

圖2 政策過程理論的演變軌跡與理論拓展

供給層面的政策工具是指擴大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)硬件資源設(shè)備、完善政策體系建設(shè)和提升現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合效率的措施，表現(xiàn)為對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在供給層面的推動。需求層面是以拓展、豐富醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求為主體，精細化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實際需求，實現(xiàn)供給與需求的精準(zhǔn)匹配。銜接和支付方式方面則是進一步完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的財政政策體系，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支付手段，完善政策的跨部門銜接，在跨機構(gòu)的情形下提高協(xié)同效率。

政策工具的選取對于分析結(jié)論有重要的影響，而政策文本的選取則需要在嚴格的范圍和前提條件下進行。對于政策過程理論的分析而言，政策文本是政策執(zhí)行和績效評估的重要依據(jù)，也是政策主體在調(diào)控和管理行為中的“痕跡”[21]。上海市人民政府、上海市衛(wèi)生健康委員會、上海市老齡辦、上海市民政部門等主體機構(gòu)是當(dāng)?shù)蒯t(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系建設(shè)的核心，各區(qū)縣有關(guān)部門是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的實踐和推動者。據(jù)此，本文以文獻檢索、官網(wǎng)搜尋和典型案例的方式，手工收集了2013年1月至2020年12月約60份上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的直接或間接政策文本，它們涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主體的諸多層面。通過對文本的梳理和相應(yīng)內(nèi)容的解讀和編碼，本文總結(jié)并提煉出上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策實踐的各類宏觀政策，并借鑒王亞華、舒全峰的做法[22]，對政策進行了劃分,在“過程—工具”的政策分析框架下，分別從供給、需求、銜接和支付三個維度分析上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的實踐過程(見圖3)，呈現(xiàn)出當(dāng)?shù)蒯t(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策體系的全景圖(見圖4)。

圖3 上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策過程的分析框架

圖4 上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策體系全景圖

四、上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策工具與實踐路徑

(一)政策制定

供給層面，上海市完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)，旨在提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的總體質(zhì)量，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策制定。其一，在執(zhí)行“自查—整改—總結(jié)提升”的質(zhì)量監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)過程中，制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量的核查標(biāo)準(zhǔn)，并建立了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量整改臺賬，及時向上級部門報送數(shù)據(jù)。2015年，《關(guān)于完善本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效工資制度的實施意見》明確指出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)應(yīng)當(dāng)考慮核定工作人員的績效工資。近年來，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量提升也被列入上海市老齡工作的發(fā)展要點。2021年，上海市衛(wèi)生健康委員會、上海市民政局在《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)指南》和《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)管理辦法》中明確要加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)的監(jiān)管職責(zé)，要求社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)全面提升質(zhì)量，并將它們納入考核范疇。其二，強調(diào)加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)。2019年，《上海市衛(wèi)生健康工作要點》指出了深化老齡健康服務(wù)、完善老年健康醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的主旨意見。2020年，上海市發(fā)布了《關(guān)于深入推進本市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的實施意見》，目的在于加快推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的建設(shè)，主要任務(wù)包括注重規(guī)劃引領(lǐng)、優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)布局、強化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合平臺功能、提升區(qū)域醫(yī)養(yǎng)服務(wù)能級等，并從拓展社會力量、完善老年照護、統(tǒng)一需求評估和完善老年健康服務(wù)體系建設(shè)、發(fā)展家庭病床等多個維度實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的深入發(fā)展。

需求層面，實現(xiàn)需求分類是上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在政策制定過程中的重要考量因素之一。第一，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的過程精細化管理。貫徹落實以需求為導(dǎo)向的原則，加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主體的健康評估、健康需求評估，并針對特殊老年人群體、慢性病群體和殘疾人群體等，在模式、制度、保障、資源和人員配置、服務(wù)方等方面加強需求識別，構(gòu)造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式和需求層面的“無縫鏈接”。第二，以需求為導(dǎo)向，完善政策體系建設(shè)，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)普遍性和個性化的協(xié)同發(fā)展。老年人對于健康養(yǎng)老服務(wù)的需求在不斷增長，上海市結(jié)合老年人的實際需求，于2020年8月印發(fā)了《上海市中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要》，要求大力推進中醫(yī)與養(yǎng)老服務(wù)的融合發(fā)展，滿足多層次、多元化的健康養(yǎng)老服務(wù)需求。

銜接和支付層面，上海市在以下方面制定政策。一是加強隊伍建設(shè)，制定有關(guān)人才培育的政策制度。完善現(xiàn)有政策體系，通過衛(wèi)生健康保障和養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展兩條主線，擴大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的復(fù)合型人才培養(yǎng)規(guī)模。在一些人才緊缺的崗位(如護理、護士、護工等)，加強老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護理、健康管理、社工、老年服務(wù)與管理等專業(yè)的人才培養(yǎng)，重點加強養(yǎng)老護理員的職業(yè)技能培訓(xùn)，統(tǒng)一技能等級標(biāo)準(zhǔn)，完善評價體系。同時，依托各類技術(shù)院校和社會培訓(xùn)機構(gòu)廣泛開展養(yǎng)老護理職業(yè)技能培訓(xùn)，按規(guī)定給予培訓(xùn)補貼。大力推動醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，鼓勵三級醫(yī)療機構(gòu)的護士、社區(qū)醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員前往醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)工作。二是完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策規(guī)劃，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的信息化水平。在上海市健康服務(wù)平臺、養(yǎng)老服務(wù)平臺的基礎(chǔ)上，構(gòu)建數(shù)據(jù)共享、資源發(fā)展和信息制度共用的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息化服務(wù)平臺，加大智慧醫(yī)養(yǎng)服務(wù)平臺建設(shè)。依托“上海健康云”，打造覆蓋家庭、社區(qū)和機構(gòu)的智慧醫(yī)養(yǎng)服務(wù)平臺，進一步推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，為老年病人提供延續(xù)護理、居家護理等服務(wù)。在操作規(guī)范、責(zé)任認定、激勵機制、收費標(biāo)準(zhǔn)等方面，制定適用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的遠程醫(yī)療服務(wù)政策標(biāo)準(zhǔn)，擴大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源對機構(gòu)住養(yǎng)老年人的輻射效應(yīng)。

(二)政策規(guī)劃

供給層面，政策規(guī)劃主要涉及以下內(nèi)容。一是細化管理，明確管理路徑。在完善政策體系制定的基礎(chǔ)上，細化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)部的管理流程和管理規(guī)范，從醫(yī)療和養(yǎng)老兩條主線細化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的管理內(nèi)涵，以保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的質(zhì)量。上海市衛(wèi)生健康委員會對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)和機構(gòu)展開監(jiān)督和指導(dǎo)，民政部門加強對養(yǎng)老機構(gòu)的管理監(jiān)督。二是通過行業(yè)與部門監(jiān)管，落實服務(wù)質(zhì)量。將服務(wù)質(zhì)量的管理分別轉(zhuǎn)交至衛(wèi)健委和民政部門，落實屬地化監(jiān)管責(zé)任，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的考評機制，以提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的規(guī)范性。三是促進社會力量加大投入。以政府為主導(dǎo)，積極推動社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，加快推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“放管服”改革，為社會力量通過市場化的方式興建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)場所和機構(gòu)創(chuàng)造條件。完善各項有關(guān)法律和規(guī)章制度，為相關(guān)企業(yè)在稅費、租金、投資租賃等方面提供優(yōu)惠。四是進一步拓展家庭醫(yī)生簽約制度。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的重要內(nèi)容。上海市格外重視家庭醫(yī)生簽約制度，期望通過擴大家庭醫(yī)生簽約團隊、提高簽約服務(wù)比例、擴大覆蓋范圍等方式，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能力，以及擴大家庭醫(yī)生的工作范疇，從而規(guī)劃構(gòu)建以家庭醫(yī)生為主體的“醫(yī)防融合”全方位整合服務(wù)。五是拓展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)范疇，降低城鄉(xiāng)差距。上海市建立了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，并按照社區(qū)服務(wù)中心在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的工作總量核算其績效，依據(jù)“城鄉(xiāng)一體化”的原則，同步實現(xiàn)遠郊地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的推廣，以落實城鄉(xiāng)居民在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)享受層面的廣覆蓋、全覆蓋。六是大力拓展智慧養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)。依托上海市健康養(yǎng)老服務(wù)平臺和智慧養(yǎng)老的建設(shè)，盡快建立實現(xiàn)養(yǎng)老、醫(yī)療資源信息互通的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合共享服務(wù)平臺，在提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資源配置效率的基礎(chǔ)上，推動老年人健康和養(yǎng)老信息的深度開發(fā)與運用。七是整合醫(yī)療服務(wù)供給。通過構(gòu)建多層次、多樣化的醫(yī)療服務(wù)供給體系，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的資源優(yōu)化與服務(wù)供給，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

需求層面，政策規(guī)劃主要涉及以下內(nèi)容。一是加快推動老年護理床位建設(shè)。擴大基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的護理床位占比，增加養(yǎng)老機構(gòu)的康復(fù)護理服務(wù)功能，并根據(jù)行政區(qū)域人口密度分布，按適當(dāng)比例增加醫(yī)療護理床位，形成“健康—護理—治療”的服務(wù)體系。二是強化社區(qū)居家醫(yī)療健康護理服務(wù)。形成了包括家庭醫(yī)生、衛(wèi)健委、民政部門和醫(yī)保部門制定的老年照護統(tǒng)一需求評估、健康臨床藥師、基層醫(yī)療服務(wù)為主的康復(fù)醫(yī)養(yǎng)等服務(wù)在內(nèi)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。強化社區(qū)居家健康服務(wù)的能力，為老年人在社區(qū)的診斷、治療、康復(fù)、全程管理和臨終關(guān)懷方面提供幫助。三是加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對特殊人群的服務(wù)保障力度。充分考慮對失智失能老人、孕產(chǎn)婦、特殊慢性病人群的治療，以家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等形式，擴大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)范疇。四是強化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的屬地化管理，拓展區(qū)域醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)能力。鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)共同組成“醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體”，使二者發(fā)揮各自擅長，形成優(yōu)勢互補，全方位滿足老年人的住院、康復(fù)、理療等多元化需求。五是提升老年人健康管理能力。推進老年人健康管理與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)同步展開，使所在社區(qū)和機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為老年人提供相應(yīng)的健康檢查和咨詢服務(wù)工作，助力老年人健康管理能力的提升。

銜接和支付層面，政策規(guī)劃主要涉及以下內(nèi)容。一是做好養(yǎng)老和醫(yī)療的政策設(shè)計。由于上海市不同區(qū)域在人口、資源配置上存在差異，醫(yī)療資源和養(yǎng)老服務(wù)需求難以有效協(xié)同。因此，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策設(shè)計上要實現(xiàn)分類細化，并對重點環(huán)節(jié)強化管理。例如，由衛(wèi)生健康委員會、民政局推動醫(yī)療機構(gòu)護理床位、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)護理床位的設(shè)置要求與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)相銜接；由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展老年護理床位建設(shè)，按照1張/千人～1.5張/千人的標(biāo)準(zhǔn)，至少設(shè)立100張床位，并按規(guī)定配備人員[23]。二是有序開展“為老健康”服務(wù)。由上海市衛(wèi)生部門牽頭，區(qū)縣級衛(wèi)生或計生委員會進一步強化對養(yǎng)老機構(gòu)、居家社區(qū)托養(yǎng)機構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支撐，逐步構(gòu)建“基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心—養(yǎng)老機構(gòu)—居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)”的三級結(jié)構(gòu)體系，實現(xiàn)“為老健康”服務(wù)。三是多方位實醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)監(jiān)管。細化和分類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的部門主體，構(gòu)建全方位、多層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)監(jiān)管體系。四是在制度層面為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合構(gòu)建多重保障。通過強化基本醫(yī)療保險支持、加大商業(yè)保險的支持力度、鞏固和發(fā)揮長期護理保險和統(tǒng)一需求評估的功能作用等途徑，在多個層面實現(xiàn)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策支持。五是加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合學(xué)科建設(shè)?！?020年上海市老齡工作要點》指出，應(yīng)當(dāng)針對老年化存在突出問題人才匱乏問題，推進老年醫(yī)學(xué)中心和老年醫(yī)學(xué)學(xué)科的建設(shè)工作。六是發(fā)揮財政補償機制，落實醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的績效考核制度。進一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、內(nèi)設(shè)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的績效考核制度，各區(qū)縣醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督管理部門根據(jù)工作內(nèi)容，以財政補貼為主，建立完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合績效考評機制。

(三)政策執(zhí)行

供給層面，政策執(zhí)行的主要內(nèi)容如下。其一，優(yōu)化現(xiàn)有流程。鼓勵社會力量積極融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，并從流程、環(huán)境、融資、稅費和場地等方面進行優(yōu)化，提供簡化審批、簡潔流程、提供稅費、用地、投資融資等方面的優(yōu)惠力度。提升有意愿從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的醫(yī)務(wù)和護理人員的待遇水平。其二，提升管理水平與管理標(biāo)準(zhǔn)。上海市衛(wèi)生健康委員會、民政部門等主體部門，在加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的行業(yè)監(jiān)督基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的責(zé)任主體，落實屬地化監(jiān)督管理責(zé)任，進一步制定各項關(guān)聯(lián)機制與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)水平。其三，由政府統(tǒng)籌兜底。在積極推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)過程中，上海市政府堅持兜底保障，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源、制度建設(shè)等方面的發(fā)揮統(tǒng)籌調(diào)配作用。此外，上海市政府重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的高質(zhì)量發(fā)展，堅持以國家政策為發(fā)展導(dǎo)向，以當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況為標(biāo)準(zhǔn)，制定相應(yīng)的發(fā)展規(guī)則，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展融入上海市醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、老年健康提升規(guī)劃中。其四，加大對資源的整合力度。上海市在養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，根據(jù)居家老人和入住機構(gòu)老人不同層面的醫(yī)療服務(wù)需求，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源進行合理的配置和整合，并以需求為導(dǎo)向進行分類，通過醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或第三方機構(gòu)、社會購買、居民自費等形式來實現(xiàn)服務(wù)的有效供給。其五，提升跨部門聯(lián)動整合效率。在對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源進行按需分類、資源整合的基礎(chǔ)上，進一步實現(xiàn)跨部門聯(lián)動整合。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，上海市建立了“以政府為主導(dǎo)、以衛(wèi)生健康委員會和民政部門為基礎(chǔ)”部門模式，在部門協(xié)作上加強細化分工與合作，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的跨部門整合。其六，強化健康服務(wù)能力。完善家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)制度，實現(xiàn)基層首診，提高社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的診療能力和診療水平、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平及社區(qū)居家健康服務(wù)能力。

需求層面，政策執(zhí)行的主要內(nèi)容如下。其一，積極推進統(tǒng)一需求評估。上海市在推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的過程中，細化需求分類，推行該市老年照護統(tǒng)一需求評估的試點工作。由上海市各區(qū)縣的衛(wèi)生部門與民政部門、醫(yī)保部門實現(xiàn)對接，運用第三方評估機構(gòu)和大數(shù)據(jù)平臺的服務(wù)優(yōu)勢，開展評估服務(wù)，并根據(jù)老年人的實際情況有針對性的展開分析。其二，建立完善家庭病床制度。為滿足不同層面的需求，上海市于2019年建立了家庭病床服務(wù)制度，提供上門檢查、基礎(chǔ)醫(yī)療護理、康復(fù)診療、中草藥和慢性病治療、診療藥品提供等64項服務(wù)，進一步細化了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。其三，拓展醫(yī)療護理服務(wù)項目。支持和擴大社會力量興辦護理站和護理院，為慢性病患者提供多層次、多方位的服務(wù)，并以需求為導(dǎo)向?qū)崿F(xiàn)差異化的醫(yī)療健康護理服務(wù)供給。其四，建立中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)基地。近年來頒布的《上海市老齡工作要點》積極推廣用于老年人常見病、多發(fā)病的中醫(yī)藥技術(shù)，不斷完善以中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)為特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐形式。其五，加強特殊扶助對象的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。加強針對計劃生育等特殊扶助對象的老年醫(yī)療護理服務(wù)工作和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。在各區(qū)縣確定一家老年護理機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)中心，為通過老年照護統(tǒng)一需求評估的特殊計劃生育扶助對象提供老年醫(yī)療與護理服務(wù)。

銜接和支付層面，政策執(zhí)行的主要內(nèi)容如下。其一，實現(xiàn)資源優(yōu)勢互補。在鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)組建“醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體”的基礎(chǔ)上，確定和細化分工協(xié)作機制。例如，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)實現(xiàn)分級診療與雙向轉(zhuǎn)診，在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算等，以滿足老年人的門診、住院、慢性病管理及康復(fù)護理方面的服務(wù)需求。其二，實現(xiàn)互惠互利。在推動醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)簽約的基礎(chǔ)上，明確不同層級、背景和服務(wù)特色的服務(wù)機構(gòu)，以“互惠互利”為原則，實現(xiàn)在業(yè)務(wù)、服務(wù)、資源供給層的協(xié)同。其三，完善績效考評機制。上海市在積極推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的過程中調(diào)動綜合醫(yī)院、護理站、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的人員的工作積極性，并根據(jù)業(yè)務(wù)范疇內(nèi)的工作強度、收入水平與崗位特點等，確立不同標(biāo)準(zhǔn)的績效考核機制，鼓勵醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才的發(fā)展。其四，細化服務(wù)流程。上海市衛(wèi)生健康委員會、民政部門等牽頭，從醫(yī)療、養(yǎng)老兩大協(xié)同體系入手，通過完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、建立居民電子健康賬戶，進一步細化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)流程，提高效率。其五，建立數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺。加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的建設(shè)，總結(jié)并推廣國家層面醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的試點工作經(jīng)驗，并在過程中建立和完善數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺，定期向上級報送各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的數(shù)據(jù)，分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展情況。其六，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的協(xié)同效率。充分把握醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的主體行為和聯(lián)動機制，在提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的過程中，關(guān)注醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資源投入帶來的產(chǎn)出，確定“質(zhì)量、服務(wù)、發(fā)展速度”等多項系數(shù)，綜合考量醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點地區(qū)的情況。

(四)政策評估

供給層面，政策評估內(nèi)容主要包括以下幾個方面。第一，跟蹤與評估。上海市各區(qū)縣的衛(wèi)生計劃部門在推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的過程中，對管轄范圍內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的工作展開動態(tài)跟進，對參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的試點單位、涉及案例的進展及成效進行了全面的掌握和分析，總結(jié)問題并借鑒經(jīng)驗，不斷提升各試點地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的效果。第二，建立客觀的動態(tài)評價監(jiān)管機制。在加強行業(yè)監(jiān)督管理的基礎(chǔ)上，由衛(wèi)健委、民政部門和社保部門等多個政府部門協(xié)同建立動態(tài)評價機制，周期性開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，并進一步完善監(jiān)督機制，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的效果。

需求層面，政策評估內(nèi)容主要包括以下幾個方面。第一，確立服務(wù)半徑，評估服務(wù)質(zhì)量。充分考慮上海市各區(qū)縣衛(wèi)生規(guī)劃、覆蓋人口、服務(wù)面積和資源總體使用情況，在此基礎(chǔ)上，貫徹落實以需求為導(dǎo)向的原則，確立所在地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的服務(wù)半徑，并結(jié)合需求特點和開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社區(qū)、衛(wèi)生服務(wù)中心或機構(gòu)的實際情況，開展服務(wù)評估。第二，強化統(tǒng)一需求評估。提升統(tǒng)一需求評估的組織力度、明確評估范圍，重新審視統(tǒng)一需求評估中的問題和不足，提高統(tǒng)一需求評估的精準(zhǔn)程度。此外，以老年人的實際需求情況和評估結(jié)果兩個維度為切入點，綜合評估統(tǒng)一需求評估制度的合理性。

銜接和支付方面，政策評估內(nèi)容主要體現(xiàn)在擴大與非業(yè)務(wù)部門的聯(lián)動層面。在智慧養(yǎng)老服務(wù)和數(shù)字信息化技術(shù)不斷提高的背景下，上海市將信息化平臺運用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，還積極與工信部等部門展開聯(lián)動，提升信息化水平，進一步推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)。

(五)政策總結(jié)

隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實踐和推廣，上海市各行政區(qū)域建立了具有地方特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，形成了大量寶貴的實踐經(jīng)驗。上海市各區(qū)縣衛(wèi)生健康委員會定期對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)情況進行回顧和總結(jié)，分析實踐經(jīng)驗，評選出優(yōu)秀的典型案例進行宣傳。

五、上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策實踐經(jīng)驗

“十四五”規(guī)劃綱要重申了“健康中國”的主旨內(nèi)涵，為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的進一步深化發(fā)展提供了動力和基礎(chǔ)，而積極完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系建設(shè)在現(xiàn)階段具有重要的現(xiàn)實意義。上海市在結(jié)合發(fā)揮自身優(yōu)勢和特點的基礎(chǔ)上，在多個層面形成了符合本地特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系與實踐治理邏輯，并運用科學(xué)合理的方法，從多個維度和端口構(gòu)建了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系，即從理念、方法、隊伍、技術(shù)、銜接和支付方面形成了“五位一體”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐經(jīng)驗(見圖5)，展現(xiàn)了當(dāng)?shù)卦陴B(yǎng)老服務(wù)發(fā)展與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)建設(shè)當(dāng)中的積極性和有效性。

圖5 上海市“五位一體”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐經(jīng)驗

(一)理念維度經(jīng)驗

上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面嚴格以國家的政策導(dǎo)向為依據(jù)，充分結(jié)合本地實踐特點，從需求、制度、關(guān)聯(lián)制度等多個方面建立多維度、個性化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。自2015年正式開始推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以來，上海市相關(guān)部門在對本地養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)發(fā)展情況進行初步了解后，確立了當(dāng)?shù)蒯t(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展定位和主旨目標(biāo)，并從物質(zhì)資源、人力資源、硬件設(shè)施等多個方面完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策保障體系，確立了上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的理念維度，落實“以人為本”的發(fā)展理念。

(二)方法維度經(jīng)驗

1.注重頂層設(shè)計，完善網(wǎng)絡(luò)布局

上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策網(wǎng)絡(luò)布局中，注重政策發(fā)展的完整性和適用性，推動建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與居家社區(qū)及養(yǎng)老機構(gòu)相協(xié)調(diào)”“醫(yī)—養(yǎng)—康相結(jié)合”的養(yǎng)老服務(wù)體系。在做好政策體系頂層設(shè)計的前提下，分別從社區(qū)、居家和機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)入手，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的供給層面的規(guī)劃發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的供給與網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)布局。

2.細化與分類需求，提高精細化管理水平

上海市歸納分類不同年齡人群、不同健康水平人群和不同區(qū)域等在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合層面的實際需求。在實踐中，逐步健全了養(yǎng)老顧問制度和擴大機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)人員的服務(wù)范疇，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的精細化管理水平。

3.注重人才隊伍建設(shè)，提高人才質(zhì)量

人才隊伍的發(fā)展是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能否順利推進的重要前提，而加大人才隊伍建設(shè)是上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐過程中的重要舉措之一。政府提倡和鼓勵醫(yī)療護理人員投身于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)，并加強護理人員隊伍建設(shè)，建立科學(xué)的績效評價與激勵機制，切實提升服務(wù)人員待遇。在政府有關(guān)部門的推動下，上海市各級醫(yī)療機構(gòu)、護理服務(wù)人員等參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的積極性顯著提高。

(三)實踐維度經(jīng)驗

1.提高監(jiān)管質(zhì)量，建立和完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督保障機制

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一個涉及多方面、多部門和多維度的龐大復(fù)雜系統(tǒng)工程。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實踐存在較多的跨部門、跨機構(gòu)現(xiàn)象，服務(wù)質(zhì)量的高效監(jiān)管難以實現(xiàn)。上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策體系的建設(shè)過程中，建立和完善了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督保障機制，擴大監(jiān)管范圍，提高監(jiān)管質(zhì)量。

2.重視多元化發(fā)展，提高資源整合效率

我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的推廣最早由政府部門主導(dǎo)，而上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的建設(shè)和實踐過程中，積極發(fā)揮政府與市場的關(guān)系，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的總體效率。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給在近年來逐步實現(xiàn)了由“以政府為主”逐漸向“政府與市場并重”的轉(zhuǎn)變，促進了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中資源整合功能的發(fā)揮，以及服務(wù)整體效率的提高。

3.積極推進統(tǒng)一需求評估，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的精準(zhǔn)供給

實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的精準(zhǔn)供給是上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系建設(shè)的一大特色。上海市通過建立和完善統(tǒng)一需求評估制度，從需求端對老年人進行需求識別，并結(jié)合資源配置、硬件配置等實際情況來推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的精準(zhǔn)化供給。

4.豐富發(fā)展形式，完善社區(qū)和中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展

多維度發(fā)展也是上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐取得的成就之一。上海市衛(wèi)生健康部門積極盤活各類資源，推動其參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，從而實現(xiàn)多類資源齊發(fā)展，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展形式更加豐富。例如加大中醫(yī)藥聯(lián)盟參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

(四)技術(shù)維度經(jīng)驗

1.大力發(fā)展智慧養(yǎng)老服務(wù)

大力發(fā)展智慧養(yǎng)老服務(wù)體系，提高養(yǎng)老服務(wù)供給和需求效率是上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)的另一大特色。信息智能化水平的不斷提高促進上海市養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)加快發(fā)展，強化了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的技術(shù)。

2.建立信息化健康檔案和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)數(shù)據(jù)庫，努力實現(xiàn)服務(wù)精準(zhǔn)匹配

上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策體系的建設(shè)過程中，優(yōu)先提出了關(guān)于信息化健康檔案的建議，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實現(xiàn)在供給、需求層面的橫向與縱向資源整合，發(fā)揮以健康檔案數(shù)據(jù)庫為核心的“養(yǎng)老—醫(yī)療”服務(wù)資源整合體系，提升服務(wù)的精準(zhǔn)匹配程度。

3.科學(xué)制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的績效考核制度

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)涉及多個部門、機構(gòu)、社區(qū)單位及人員，科學(xué)合理和精細化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合績效考核制度對推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展具有重要的作用。上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)的過程中，實施精細化績效考核制度，針對不同部門、機構(gòu)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)難度等，制定屬地化、個性化的績效考核方案。

(五)支付維度經(jīng)驗

1.完善長期護理保險和老年人統(tǒng)一需求評估制度

完善長期護理保險制度和建立積極有效的統(tǒng)一需求評估制度不僅是提高養(yǎng)老服務(wù)精準(zhǔn)化的手段，也是保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)支付能力的重要措施。上海市在完善長期護理保險試點建設(shè)的基礎(chǔ)上，建立了老年人統(tǒng)一需求評估體系，通過細化需求分類，精準(zhǔn)劃分長期護理保險的需求群體，為處理好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支付問題奠定基礎(chǔ)。

2.強化社會保險在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的作用

上海市通過細化社會保險待遇，充分發(fā)揮醫(yī)療保險在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的作用。具體表現(xiàn)為：精細化設(shè)定醫(yī)保報銷比例；針對不同的老年人群和所在地區(qū)，以提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合效率為目標(biāo)，建立動態(tài)的社會保險待遇保障機制，從需求端和供給端入手實現(xiàn)多方位、多層次的保障。

六、啟示

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是一項復(fù)雜而龐大的系統(tǒng)工程，充分了解和把握醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的形成過程，總結(jié)其實踐經(jīng)驗，對于合理地評估醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策效果具有重要的現(xiàn)實意義。上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的政策體系的建立與實踐，對持續(xù)提升當(dāng)?shù)蒯t(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)水平，以及發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的典型示范作用具有重要的意義。當(dāng)然，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展是一個長期的過程，在不斷完善政策體系的基礎(chǔ)上，更應(yīng)當(dāng)從多個維度來實現(xiàn)深化。梳理上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，以及構(gòu)建“政策—工具”的理論分析框架，能夠幫助我們更加科學(xué)直觀地分析上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實踐過程，從而有助于為其他地區(qū)進一步優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式提供良好的借鑒。

(一)實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“共融、共行”發(fā)展

積極推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展，不僅要推動以傳統(tǒng)需求為導(dǎo)向的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)精細化發(fā)展，更要進一步優(yōu)化發(fā)展模式。在既有發(fā)展基礎(chǔ)上，踐行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)“共融、共行”的理念，發(fā)掘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主體的特點，打破傳統(tǒng)行政體制的制度壁壘，全面提升服務(wù)效率。

(二)構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的綜合治理體系

構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的綜合治理體系是提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)有效發(fā)展的重要途徑。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)具有較強的碎片化特征，因而難以通過單一路徑實現(xiàn)其有效的治理策略。為此，應(yīng)當(dāng)形成一個第三方綜合治理服務(wù)平臺，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有效發(fā)展，并形成符合區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展和社會特征的治理邏輯體系。

(三)加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息化建設(shè)力度

把握信息化技術(shù)發(fā)展趨勢，加大信息化建設(shè)力度不僅能有效的提升傳統(tǒng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的效率，更能夠突破制度壁壘、體制壁壘。應(yīng)進一步推動智慧養(yǎng)老的建設(shè)，以信息化技術(shù)為突破口，深入挖掘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的核心，突破限制，打造新型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)理念。