結(jié)核性脈絡膜結(jié)節(jié)聯(lián)合視網(wǎng)膜結(jié)節(jié)1例

吉宇瑩，張雄澤，文峰

(中山大學中山眼科中心眼底內(nèi)科，眼科學國家重點實驗室，廣州 510060)

近年結(jié)核發(fā)病有回升趨勢，20%的結(jié)核患者會累及肺外器官，而高達60%的肺外結(jié)核患者無肺部表現(xiàn)[1]。眼結(jié)核的表現(xiàn)形式多樣，又很難依靠取材確診，給診斷帶來一定困難[2]。本文報告了1例年輕患者，以脈絡膜結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)形式，通過回顧該患者的影像資料，分析結(jié)核性脈絡膜結(jié)節(jié)及視網(wǎng)膜結(jié)節(jié)的多模式影像特點，以期加深對該疾病的認識。

1 臨床資料

患者，男，19 歲，以“右眼突發(fā)無痛性視力下降1周”為主訴就診于中山大學中山眼科中心。眼部檢查，裸眼視力，右眼0.1，左眼1.0，矯正視力右眼?50 D C×35°無法提高，左眼?50 DC×160°→1.0。雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深淺可，房閃(?)，房水細胞(?)，晶狀體透明，玻璃體未見明顯混濁。左眼底檢查未見明顯異常。右眼底視乳頭色淡紅界清，C/D=0.3，視網(wǎng)膜血管走行可，A:V=2:3，顳上血管弓處可見小斑狀黃白色病灶，類似棉絨斑樣表現(xiàn)，黃斑中心凹下可見直徑約1/5 PD大小視網(wǎng)膜下病灶，伴周圍視網(wǎng)膜水腫(圖1)。余象限視網(wǎng)膜未見明顯異常。短波長自發(fā)熒光顯示：顳上血管弓處及黃斑區(qū)病灶均呈現(xiàn)弱熒光(圖2)。熒光素鈉眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)顯示，右眼視網(wǎng)膜動靜脈充盈回流時間正常。早中期黃斑中心凹下可見弱熒光病灶，隨造影時間延長，病灶周圍可見染料滲漏，晚期病灶仍為弱熒光；顳上血管弓病灶全程為弱熒光，晚期病灶周圍輕微著染色(圖3)。吲哚菁綠眼底血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)造影期間，黃斑區(qū)及顳上血管弓病灶全程弱熒光(圖4)。光學相關(guān)斷層掃描成像(optical coherence tomography，OCT)示黃斑中心凹下脈絡膜隆起，可見中高反射占位向上生長，突破RPE，累及外核層，伴視網(wǎng)膜層間積液(圖5A)，顳上血管弓病灶可見神經(jīng)纖維層中高反射物質(zhì)占位，伴后遮蔽(圖5B)?？紤]右眼脈絡膜結(jié)節(jié)可能性大，建議患者前往胸科醫(yī)院排查結(jié)核?；颊咴趶V州市胸科醫(yī)院胸部CT檢查雙肺散在粟粒灶，縱隔淋巴結(jié)腫大，γ-干擾素釋放試驗(interferon gamma release assays，IGRAs)陽性。追問病史，患者近2個月反復腹瀉，近1年體重下降約5 kg，最后全身檢查診斷為急性血型播散型肺結(jié)核，縱隔、肺門、腹腔淋巴結(jié)結(jié)核，結(jié)核性腹膜炎，接受抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平、乙胺丁醇)治療，全身癥狀好轉(zhuǎn)后出院，因為疫情原因抗結(jié)核藥物后4個月來眼科醫(yī)院復查。最佳矯正視力右眼0.12，左眼1.0，雙眼前節(jié)檢查無異常，左眼底檢查未見明顯異常，右眼視乳頭色淡紅界清，杯盤比0.3，黃斑中心凹下可見黃白色瘢痕，復查OCT可見黃斑中心凹下病灶消退，殘余色素增殖(圖6A)，顳上血管弓處病灶完全消退(圖6B)。

圖1 右眼底黃斑中心凹下可見直徑約1/5PD大小的視網(wǎng)膜下黃色病灶，伴周圍視網(wǎng)膜水腫。顳上血管弓出可見小斑狀白色病灶，與棉絨斑類似Figure 1 On color fundus image,a yellow subretinal lesion with one fifth papillary diameter size complicated with surrouding retinal edma can be seen at the fovea.A small white spot mimicing cotton wool spot can be seen at the supratemporal arch

圖2 短波長自發(fā)熒光可見顳上血管弓處及中心凹處病灶均為弱熒光Figure 2 On blue fundus autofluorescence image,lesions at the supratemporal arch and the fovea are both hypfluorescent

圖3 熒光素鈉血管造影顯示，中心凹處病灶為弱熒光，周圍可見染料滲漏；顳上血管弓處病灶為弱熒光Figure 3 FFA shows that the lesion at the fovea is hypofluorescent with peripheral leakage; the lesion at the temporal arch is hypofluorescent

圖4 ICGA造影期間，黃斑區(qū)及顳上血管弓病灶全程弱熒光Figure 4 During the ICGA imaging process,the lesions at the fovea and the supratemporal arch are both hypofluorescent from early to advanced stage

圖5 初診時眼底OCT檢查結(jié)果Figure 5 OCT image at the first visit

圖6 復查時眼底OCT情況Figure 6 OCT image at the follow-up time

2 討論

眼部結(jié)核是結(jié)核的眼外表現(xiàn)形式，包括前葡萄膜炎，中間葡萄膜炎，后葡萄膜炎，視網(wǎng)膜血管炎，神經(jīng)視網(wǎng)膜炎等。臨床表現(xiàn)的巨大差異和診斷標準的不統(tǒng)一使眼內(nèi)結(jié)核的診斷變得困難，眼內(nèi)組織中檢測出結(jié)核桿菌為金標準，但在臨床上具有較大的操作難度。Gupta等[3]指定了臨床診斷標準：1)眼部表現(xiàn)；2)結(jié)核菌素試驗陽性，或胸部X線檢查顯示結(jié)核病灶已治愈或活躍的證據(jù)，或確診的活動性肺外結(jié)核的證據(jù)；3)排除其他原因引起的葡萄膜炎，如梅毒、弓形體；4)抗結(jié)核治療4～6周后有效。按此標準，患者眼結(jié)核診斷成立。

既往分類中結(jié)核性后葡萄膜炎包括脈絡膜結(jié)節(jié)，脈絡膜結(jié)核瘤，視網(wǎng)膜下膿腫和匍行性脈絡膜炎[1]。2019年，協(xié)作眼結(jié)核組(Collaborative Ocular Tuberculosis Study，COTS)，國際葡萄膜炎研究小組(International Uveitis Study Group，IUSG)和國際眼部炎癥學會(International Ocular Inflammation Society，IOIS)為眼結(jié)核共同指定了共識命名系統(tǒng)[4]，提供了廣義的“結(jié)核性脈絡膜炎”，涵蓋以脈絡膜炎癥為特征的所有疾病，該分類包括結(jié)核性匍行性脈絡膜炎、結(jié)核性多灶性脈絡膜炎、結(jié)核性局灶性脈絡膜炎、結(jié)核瘤。脈絡膜結(jié)節(jié)的名字仍然保留，并認為是結(jié)核性多灶性脈絡膜炎的一種。

脈絡膜結(jié)節(jié)是結(jié)核性脈絡膜炎最常見的表現(xiàn)，通常來源于結(jié)核桿菌的血行播散，可以是全身粟粒性結(jié)核病的表現(xiàn)之一。臨床上，脈絡膜結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊緣不清的圓形或橢圓形小結(jié)節(jié)，可累及雙眼或單眼。通常結(jié)節(jié)數(shù)＜5個，也可多達50～60個，局部可伴有漿液性視網(wǎng)膜脫離，一般不伴有眼前節(jié)或者玻璃體炎癥[2]。脈絡膜結(jié)核瘤可以是融合的脈絡膜結(jié)節(jié)形成，常表現(xiàn)為一較大的孤立性團塊，可發(fā)生于后極部，赤道部或者視盤周圍。淡黃色的視網(wǎng)膜下團塊，4～14 mm不等，外觀類似腫瘤，瘤體表面可以出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血，滲出性視網(wǎng)膜脫離[2]。

在血管造影上，脈絡膜結(jié)節(jié)在早期為弱熒光，晚期可因為染料滲漏表現(xiàn)出結(jié)節(jié)旁的強熒光。非活動的已愈合結(jié)節(jié)可能僅顯示透見熒光[5]。相比之下，較大的脈絡膜結(jié)核瘤顯示早期強熒光，毛細血管床擴張，隨造影時間延長可見染料滲漏及積存呈強熒光[6]。

該患者F FA 可見黃斑下的病灶為全程弱熒光，但在造影期間可見染料滲漏所致病灶邊緣強熒光，雖然為孤立病灶，但從彩照、大小、分布、形態(tài)、影像特征等方面更符合脈絡膜結(jié)節(jié)的表現(xiàn)[7]。而且患者存在全身血行播散性肺結(jié)核，符合脈絡膜結(jié)節(jié)的發(fā)病機理。

顳上血管弓的病灶，比較符合視網(wǎng)膜結(jié)節(jié)的表現(xiàn)。視網(wǎng)膜結(jié)核多表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管炎，但也有個別病例報道可以發(fā)生視網(wǎng)膜結(jié)節(jié)[8]。該患者顳上血管弓的病灶OCT顯示位于內(nèi)層視網(wǎng)膜，與文獻[9]報道相符。經(jīng)治療后該病灶完全消退。

從病程預后上看，患者的病灶對全身抗結(jié)核治療反應好，但令人遺憾的是病灶累及黃斑中心凹，雖然全身得到及時治療，但右眼視力預后不佳。

綜上，本例結(jié)核性脈絡膜結(jié)節(jié)和視網(wǎng)膜結(jié)節(jié)的病例治療前后的多模式影像表現(xiàn)，加深了對于眼結(jié)核的認識。