維持性血液透析伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者甲狀旁腺切除術(shù)后骨饑餓綜合征發(fā)生影響因素及血清離子變化特征

王佳瑩，譚 峰，吳宸極，張藝凡，封 媛

(銅川市人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，陜西 銅川 727007)

甲狀旁腺切除術(shù)(Parathyroidectomy，PTX)是難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(Secondary hyperparathyroidism，SHPT)公認(rèn)的有效治療手段之一，而骨饑餓綜合征(Hungry bone syndrome，HBS)作為術(shù)后常見并發(fā)癥，主要臨床特征為低鈣血癥和高鉀血癥[1]。有報(bào)道[2]證實(shí)，PTX術(shù)后患者的圍手術(shù)期低鈣血癥和高鉀血癥發(fā)生率分別為25%～85%和25%～84%，如未及時(shí)處理，可導(dǎo)致住院時(shí)間和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。目前對(duì)于PTX術(shù)后患者低鈣血癥的干預(yù)多依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)給予鈣劑補(bǔ)充，國(guó)內(nèi)缺少統(tǒng)一治療策略，對(duì)于高鉀血癥的防治亦不明確[3]。本研究回顧性分析行PTX術(shù)治療維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)伴SHPT患者的臨床資料，探討MHD伴SHPT患者PTX術(shù)后HBS發(fā)生的影響因素及血清離子變化特征，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析我院2013年1月至2020年6月收治的153例MHD伴SHPT患者臨床資料。所有患者均行PTX術(shù)治療，并根據(jù)術(shù)后有無(wú)發(fā)生HBS分組。發(fā)生HBS者共115例，設(shè)為A組。未發(fā)生HBS者共38例，設(shè)為B組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)HD伴SHPT；②藥物治療無(wú)效；③血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)>800 ng/L；④ECT顯影證實(shí)甲狀旁腺≥1枚；⑤年齡≥18歲；⑥接受MHD治療3個(gè)月以上；⑦PTX手術(shù)順利完成且切除腺體數(shù)量≥3枚；⑧術(shù)后24 h血清iPTH<60 ng/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝膽系統(tǒng)疾??；②術(shù)前6個(gè)月服用擬鈣劑；③臨床資料不全。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者及家屬知情同意。

1.2 治療方法 所有患者均行甲狀旁腺全切除+自體前臂移植手術(shù)。術(shù)后對(duì)于未出現(xiàn)HBS患者，如血清鈣離子較基線下降>0.25 mmol/L且血清鈣離子<2.50 mmol/L，則口服補(bǔ)鈣，開始劑量為碳酸鈣6 g/次，3次/d；同時(shí)聯(lián)合骨化三醇0.5 μg/次，1次/d；根據(jù)血清鈣離子水平調(diào)整碳酸鈣用量，保證血清鈣離子水平在2.1～2.5 mmol/L范圍內(nèi)。術(shù)后對(duì)于出現(xiàn)HBS患者，如血清鈣<2 mmol/L，則靜脈補(bǔ)鈣，開始劑量為5%葡萄糖酸鈣20 ml/h；同時(shí)聯(lián)合口服補(bǔ)鈣，具體方案同未出現(xiàn)HBS患者；根據(jù)血清鈣離子水平調(diào)整輸注速率，保證血清鈣離子水平在2.1～2.5 mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者人口學(xué)資料、術(shù)前用藥、術(shù)前血清實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、HBS及高鉀血癥發(fā)生情況等。血清實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、iPTH、血清堿性磷酸酶(ALP)、術(shù)前血清鈣離子系數(shù)，以及鈣離子、鉀離子、25羥維生素D水平，均由我院檢驗(yàn)科完成。圍手術(shù)期臨床指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、甲狀旁腺切除量、手術(shù)結(jié)束時(shí)和24 h血清離子水平、術(shù)后靜脈補(bǔ)鈣總時(shí)間、術(shù)后靜脈補(bǔ)鈣總量及口服補(bǔ)鈣量。HBS指術(shù)后每4 h監(jiān)測(cè)直至術(shù)后120 h出現(xiàn)≥1次血清鈣離子水平<2.0 mmol/L。高鉀血癥指血清鉀離子水平≥5.5 mmol/L。術(shù)前血清鈣離子系數(shù)指術(shù)前血清鈣離子較正常值下限每提高0.01 mmol/L倍數(shù)值[4]。靜脈補(bǔ)鈣總量=住院期間靜脈補(bǔ)鈣量+口服補(bǔ)鈣量。

2 結(jié) 果

2.1 血清鈣離子水平變化情況分析 153例患者PTX術(shù)后均可見血清鈣離子水平下降。A組和B組術(shù)后開始補(bǔ)鈣時(shí)間分別為12.50(8.00，20.50)h和31.0(22.50，51.50)h，因此B組術(shù)后開始補(bǔ)鈣時(shí)間顯著長(zhǎng)于A組(P<0.05)。A組手術(shù)結(jié)束至開始補(bǔ)鈣時(shí)血清鈣下降速率為0.05(0.03，0.08)mmol/(L·h)，住院期間靜脈補(bǔ)鈣總時(shí)間和總量分別為78.50(44.00，132.00)h和123.50(56.40，234.10)mmol，補(bǔ)鈣期間總量為1227.60(534.20，2019.70)mmol。

2.2 MHD伴SHPT患者PTX術(shù)后HBS獨(dú)立影響因素單因素分析 見表1。單因素分析結(jié)果顯示，MHD伴SHPT患者PTX術(shù)后HBS發(fā)生與術(shù)前血清鈣離子系數(shù)、術(shù)前血清iPTH及術(shù)前血清ALP水平均有關(guān)(均P<0.05)。

表1 MHD伴SHPT患者PTX術(shù)后HBS獨(dú)立影響因素單因素分析

2.3 MHD伴SHPT患者PTX術(shù)后HBS獨(dú)立影響因素多因素分析 見表2。Logistic回歸模型多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前血清鈣離子系數(shù)和血清ALP水平均是MHD伴SHPT患者PTX術(shù)后HBS發(fā)生的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)。

表2 MHD伴SHPT患者PTX術(shù)后HBS獨(dú)立影響因素多因素分析

2.4 PTX術(shù)后出現(xiàn)HBS患者靜脈補(bǔ)鈣總時(shí)間及總量與臨床指標(biāo)相關(guān)性分析 見表3。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PTX術(shù)后出現(xiàn)HBS患者靜脈補(bǔ)鈣總時(shí)間與年齡、術(shù)前血清鈣離子、術(shù)前ALB、術(shù)前Hb、術(shù)前血清iPTH及術(shù)前血清ALP水平均具有相關(guān)性(均P<0.05)，而靜脈補(bǔ)鈣總量與年齡、術(shù)前血清鈣離子、術(shù)前血清磷離子、術(shù)前ALB、術(shù)前Hb、術(shù)前血清iPTH及術(shù)前血清ALP水平均具有相關(guān)性(均P<0.05)。

表3 PTX術(shù)后出現(xiàn)HBS患者靜脈補(bǔ)鈣總時(shí)間及總量與臨床指標(biāo)相關(guān)性分析

2.5 PTX術(shù)后出現(xiàn)HBS患者靜脈補(bǔ)鈣總時(shí)間及總量影響因素分析 見表4。多元線性逐步回歸模型多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前血清iPTH、術(shù)前血清ALP及術(shù)前Hb水平均是PTX術(shù)后出現(xiàn)HBS患者靜脈補(bǔ)鈣總時(shí)間及總量的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)。

表4 PTX術(shù)后出現(xiàn)HBS患者靜脈補(bǔ)鈣總時(shí)間及總量影響因素分析

2.6 血清鉀離子水平變化情況分析 153例患者中，術(shù)前血清鉀離子和術(shù)后24 h內(nèi)血清鉀離子峰值水平≥5.5 mmol/L分別為49例和101例，術(shù)中均未見代謝性酸中毒發(fā)生。術(shù)后24 h內(nèi)血清鉀離子峰值水平≥5.5 mmol/L和<5.5 mmol/L患者手術(shù)時(shí)間分別為(66.21±7.48)min和(62.89±8.10)min，兩者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者術(shù)后24 h內(nèi)血清鉀離子峰值水平與術(shù)前血清磷離子和術(shù)前血清鉀離子水平均具有相關(guān)性(r=0.21、0.78，均P<0.05)；患者術(shù)前血清鉀離子水平與術(shù)前血清iPTH水平具有相關(guān)性(r=0.19，P=0.03)。多元線性逐步回歸模型多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前血清鉀離子水平是MHD伴SHPT患者PTX術(shù)后24 h內(nèi)血清鉀離子峰值水平的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。

3 討 論

本研究結(jié)果證實(shí)，術(shù)前血清鈣離子系數(shù)和血清ALP水平是MHD伴SHPT患者PTX術(shù)后HBS發(fā)生的獨(dú)立影響因素，即術(shù)前血清鈣離子水平越低，ALP水平越高，則患者術(shù)后出現(xiàn)HBS的風(fēng)險(xiǎn)越高。一項(xiàng)針對(duì)接受持續(xù)性透析和腎移植SHPT患者的研究[5]顯示，年輕和術(shù)前血清鈣離子水平過低人群更易在PTX術(shù)后發(fā)生HBS。另一項(xiàng)研究[6]證實(shí)尿毒癥繼發(fā)SHPT患者接受甲狀旁腺全切術(shù)后低鈣血癥發(fā)生與術(shù)前血清鈣磷離子、ALP及iPTH水平有關(guān)。本研究納入患者均為MHD且順利完成PTX，有效避免以往研究中接受甲狀旁腺部分切除術(shù)、腹膜透析及腎移植等因素對(duì)于術(shù)后低鈣血癥的影響。

本研究結(jié)果表明，術(shù)前血清iPTH、血清ALP及Hb水平是PTX術(shù)后出現(xiàn)HBS患者靜脈補(bǔ)鈣總時(shí)間及總量的獨(dú)立影響因素；術(shù)前血清iPTH和ALP水平均與HBS患者靜脈補(bǔ)鈣總時(shí)間及總量呈明顯正相關(guān)，而術(shù)前Hb水平與HBS患者靜脈補(bǔ)鈣總時(shí)間及總量呈負(fù)相關(guān)。有研究[7]證實(shí)，尿毒癥繼發(fā)SHPT接受PTX治療患者術(shù)前血清iPTH、ALP及術(shù)后48 h血清磷離子下降水平與術(shù)后住院期間補(bǔ)鈣總量獨(dú)立相關(guān)，但該研究納入患者存在多種透析方式和PTX術(shù)式。

高iPTH水平可刺激人體骨質(zhì)吸收，這主要與其對(duì)成骨細(xì)胞及成骨-破骨細(xì)胞偶連活化效應(yīng)有關(guān)[8]。已有研究[9]顯示，SHPT患者接受PTX治療后iPTH水平快速降低，成骨-破骨細(xì)胞偶連活化異常，造成短期內(nèi)骨形成水平提高，而骨吸收水平降低，大量血清鈣離子吸收入骨。目前認(rèn)為骨特異性ALP水平升高是導(dǎo)致SHPT患者血清ALP水平升高的主要原因，其主要由成骨細(xì)胞分泌，考慮到成骨細(xì)胞-破骨細(xì)胞偶連變化，PTX術(shù)前血清ALP水平能夠在一定程度上反映破骨細(xì)胞活性及骨鈣流失程度[10-11]，而這亦可解釋術(shù)前血清ALP水平為何能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)術(shù)后補(bǔ)鈣總量。另有報(bào)道[12]證實(shí)SHPT患者血清iPTH水平與Hb水平呈負(fù)相關(guān)，這可能與SHPT誘發(fā)骨髓纖維化、影響造血功能及導(dǎo)致紅細(xì)胞滲透脆性增加有關(guān)。

目前對(duì)于MHD患者PTX術(shù)后血清鉀離子水平升高的具體機(jī)制仍存在爭(zhēng)議[13]。本研究PTX術(shù)中未輸注神經(jīng)肌肉阻滯劑或含鉀離子液體，無(wú)代謝性酸中毒發(fā)生；同時(shí)，術(shù)后24 h內(nèi)血清鉀離子峰值水平≥5.5 mmol/L和<5.5 mmol/L患者手術(shù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。故PTX術(shù)中骨骼肌細(xì)胞內(nèi)鉀離子向細(xì)胞外移動(dòng)可能是導(dǎo)致術(shù)后血清鉀離子水平升高的重要原因。PTX術(shù)后因iPTH水平降低導(dǎo)致鈣離子內(nèi)流入骨，骨骼肌細(xì)胞外液鈣離子濃度隨之降低；同時(shí)骨骼肌細(xì)胞外液低鈣水平可經(jīng)鈣離子膜通道鈉鈣交換體膜屏障效應(yīng)誘導(dǎo)骨骼肌細(xì)胞鈉離子內(nèi)流增加，影響細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶功能，最終造成骨骼肌細(xì)胞外液鉀離子濃度增加和骨骼肌興奮性增強(qiáng)[14]。因此，基礎(chǔ)血清鉀離子水平越高，PTX術(shù)后24 h內(nèi)血清鉀離子峰值水平亦隨之升高，本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了以上觀點(diǎn)。以往針對(duì)接受PTX患者圍手術(shù)期高鉀血癥的報(bào)道較少，有研究顯示術(shù)前血清鉀離子水平與術(shù)后高鉀血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)[15]，本研究結(jié)果與之相符。

綜上所述，MHD伴SHPT患者PTX術(shù)后HBS發(fā)生與術(shù)前血鈣和ALP水平關(guān)系密切，術(shù)前血鈣水平低、血ALP水平高者更易發(fā)生HBS。對(duì)于出現(xiàn)HBS患者，如術(shù)前血iPTH和(或)ALP水平較高，或術(shù)前Hb水平較低，應(yīng)注意術(shù)后增加鈣攝入。此外，術(shù)前高血鉀水平是PTX術(shù)后高鉀血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。