二維和彩色多普勒超聲檢查對(duì)布氏桿菌睪丸炎的診斷價(jià)值

張?jiān)葡?，劉宏?/p>

(榆林市第二醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

隨著社會(huì)的進(jìn)步和社會(huì)衛(wèi)生條件的改善，布氏桿菌感染率下降了很多，但在一些相對(duì)落后地區(qū)仍偶有布氏桿菌感染發(fā)生。布氏桿菌感染人體后，主要侵犯神經(jīng)系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)[1]。研究表明，布氏桿菌侵犯睪丸、附睪占比在2%～20%[2]，生殖系統(tǒng)受侵嚴(yán)重者可出現(xiàn)性功能障礙與不育。本研究觀察布氏桿菌侵犯男性生殖系統(tǒng)時(shí)的特異性超聲表現(xiàn)，以為盡早明確診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017—2019年來我院就診的布氏桿菌感染患者21例，年齡34～72歲(平均62歲)。21例患者均以急性睪丸腫大來我院就診，均與牛、羊有直接或間接接觸史，其中3例為同一村莊爆發(fā)感染。血清虎紅平板凝集試驗(yàn)(RBPT)與布氏桿菌試管凝集試驗(yàn)(STA)陽性(滴度≥1∶100)。布氏桿菌抗體滴度≥1∶320?？谷饲虻鞍自囼?yàn)陽性。確診后多西環(huán)素聯(lián)合利福平綜合治療均有效。

1.2 檢查方法 采用西門子Squa512進(jìn)行檢查，探頭8-L5，頻率8.0 MHz。囑患者平臥位，將褲子退至膝蓋以下，一次性使用手術(shù)單墊在臀部下方，將陰莖提起固定，充分暴露陰囊表面皮膚。探頭涂抹耦合劑后套安全套，以免間接感染。檢查醫(yī)師戴一次性塑料薄膜手套后開始檢查。通過二維超聲縱切、橫切或冠狀切面等多切面掃查雙側(cè)睪丸，對(duì)睪丸大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲進(jìn)行仔細(xì)觀察，并注意有無睪丸周圍積液。若有，則測(cè)量積液深度，觀察性狀并記錄。將彩色標(biāo)尺調(diào)節(jié)至合適能量，以便觀察睪丸周邊及內(nèi)部血流分布情況，并對(duì)患側(cè)睪丸內(nèi)動(dòng)脈血管進(jìn)行頻譜多普勒檢測(cè)，調(diào)節(jié)量程以清晰顯示睪丸內(nèi)低速動(dòng)脈血流，調(diào)節(jié)標(biāo)尺以使峰值流速完全包攏，測(cè)量舒張末期血流速度(EDV)、收縮期峰值速度(PSV)、動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(RI)并記錄。

2 結(jié) 果

21例患者受累睪丸均增大，其中單側(cè)睪丸受累19例(90.48%)，雙側(cè)受累者2例(9.52%)；單側(cè)睪丸彌漫性病變11例(52.38%)，雙側(cè)睪丸彌漫性病變2例(9.52%)，單側(cè)睪丸結(jié)節(jié)樣病變8例(38.10%)；受累側(cè)睪丸質(zhì)硬，類似睪丸癌。二維超聲可見患側(cè)睪丸增大，回聲不均勻增粗、減低，睪丸周圍可見少量游離無回聲，液區(qū)不清，深度10～20 mm；少部分為單側(cè)睪丸內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)樣改變。彩色多普勒超聲可見增大的睪丸內(nèi)血流分布有規(guī)律性，最大流速(SPV)<10 cm/s者1例(4.76%)，10～20 cm/s者15例(71.43%)，20～30 cm/s者5例(23.81%)；阻力指數(shù)(RI)<0.5者1例(4.76%)，0.5～0.6者8例(38.10%)，0.6～0.7者12例(57.14%)。因此，布氏桿菌睪丸炎多累及單側(cè)，呈彌漫性病變，動(dòng)脈血流峰值流速多高于正常(正常睪丸動(dòng)脈流速多小于10 cm/s)，低于30 cm/s，呈中等或偏高阻力。

病例1：患者，男，54歲，二維超聲顯示雙側(cè)睪丸同時(shí)受累，左側(cè)大小約43 mm×32 mm×27 mm，右側(cè)大小約45 mm×33 mm×30 mm，內(nèi)回聲呈彌漫性不均勻減低(圖1A)；彩色多普勒超聲顯示睪丸內(nèi)血流信號(hào)豐富，呈扇形伸入睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)，周圍可見少許游離無回聲(圖1B)。

圖1 雙側(cè)彌漫性布氏桿菌睪丸炎超聲檢查結(jié)果

病例2：患者，男，67歲。左側(cè)睪丸明顯腫大，大小約43 mm×30 mm×25 mm，回聲彌漫性不均勻減低(圖2A)，受累側(cè)睪丸內(nèi)血流信號(hào)豐富，呈扇形伸入(圖2B)，睪丸內(nèi)血流呈洋蔥皮樣分層分布(圖2C)，睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈血流呈高速中等阻力(圖2D)。

圖2 單側(cè)彌漫性布氏桿菌睪丸炎超聲檢查結(jié)果

病例3：患者，男，45歲。左側(cè)睪丸下極可探及一大小約24 mm×25 mm不均勻低回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)整，睪丸鞘膜腔內(nèi)可探及深約4～5 mm游離無回聲(圖3A)；結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部血流信號(hào)豐富，呈分層分布，血管走形較平滑，粗細(xì)較均勻(圖3B)；SPV略增快，RI較正常略有增高(圖3C)。

圖3 單側(cè)結(jié)節(jié)性布氏桿菌睪丸炎超聲檢查結(jié)果

3 討 論

布氏桿菌大部分潛伏期5～21 d，少部分可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，存活力極強(qiáng)，容易侵犯免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)，可在土壤、動(dòng)物皮毛及乳制品中存活數(shù)周到數(shù)月不等。本研究中21例患者發(fā)病初期癥狀均與感冒相似，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、多汗、肌肉酸痛、頭疼，多被誤診為感冒[3]，后期可出現(xiàn)肝、脾、睪丸腫大。通常出現(xiàn)睪丸腫痛才會(huì)做睪丸超聲檢查，發(fā)現(xiàn)睪丸炎性改變，可以為彌漫性病變或局灶性病變。如果布氏桿菌睪丸炎呈彌漫性病變，需要與非特異性睪丸炎、睪丸扭轉(zhuǎn)相鑒別[4]：布氏桿菌睪丸炎時(shí)，睪丸內(nèi)血流呈扇形進(jìn)入，“洋蔥皮樣”分層分布，流速較快，RI偏高；急性睪丸炎時(shí)，彩色多普勒血流顯像可見血流供應(yīng)豐富，流速快，但血流分布沒有明顯規(guī)律性；而睪丸扭轉(zhuǎn)的血流分布則是隨著扭轉(zhuǎn)程度不同而有所不同，血流RI正常。結(jié)核性睪丸炎時(shí)，睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)呈彌漫性分布不均質(zhì)中等至強(qiáng)回聲改變，部分伴點(diǎn)、團(tuán)狀強(qiáng)回聲及不規(guī)則、界限不清無或低回聲干酪樣壞死性液區(qū)，血流分布類似布氏桿菌睪丸炎，但不夠豐富，常繼發(fā)于其他臟器結(jié)核病，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查可鑒別。如果睪丸疼痛不明顯，二維超聲可見病灶呈結(jié)節(jié)樣改變，需要與睪丸精原細(xì)胞癌相鑒別：布氏桿菌睪丸炎時(shí)睪丸周邊及結(jié)節(jié)內(nèi)血流呈規(guī)律分布(周邊血流環(huán)繞，內(nèi)部呈分層分布)，且血管走形順滑；精原細(xì)胞癌時(shí)，結(jié)節(jié)內(nèi)血流分布雜亂且扭曲，可有較粗大的穿支血管。本研究中，可見布氏桿菌睪丸炎患者睪丸血流速度較正常睪丸組織快，RI略有增高，與非特異性睪丸炎差別不顯著。布氏桿菌睪丸炎患者睪丸周圍滲出液一般不多，早期液區(qū)清亮，恢復(fù)期液區(qū)漸變減少、渾濁。急性期睪丸回聲不均勻減低，恢復(fù)期回聲不均勻逐漸增高，體積也逐漸較小，血流信號(hào)減少，直至恢復(fù)正常。Domachevsky等[5]觀察發(fā)現(xiàn)，回聲異常(局灶性和彌漫性)并非同一疾病的不同表現(xiàn)，而是同一疾病的不同發(fā)展階段，整個(gè)睪丸在感染初期彌漫性受累，隨后機(jī)體啟動(dòng)自我保護(hù)機(jī)制，部分組織自愈，部分組織病變則繼續(xù)發(fā)展，形成局灶性結(jié)節(jié)樣改變。

布氏桿菌病是一種自然源性傳染病，牛、羊、豬為本病的主要傳染源[6]。全球每年新發(fā)病例超過50萬例，分布不均，以畜牧業(yè)為主，衛(wèi)生條件較差的發(fā)展中國家較為多見[7]。在我國大部分地區(qū)均有散發(fā)病例報(bào)道，主要集中地區(qū)是內(nèi)蒙古、吉林、黑龍江、新疆和西藏等[8]。布氏桿菌病《中華人民共和國傳染病防治法》中規(guī)定的乙類傳染病[9]。布氏桿菌可通過皮膚黏膜、呼吸道、消化道進(jìn)入人體，首先侵犯淋巴免疫系統(tǒng)，在淋巴結(jié)內(nèi)繁殖。繁殖到一定程度后釋放內(nèi)毒素進(jìn)入血液，使機(jī)體出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力等類似感冒的癥狀。單核-巨噬細(xì)胞可吞噬病菌并將其帶到骨髓、肝、脾等部位，經(jīng)繁殖后可反復(fù)入血，形成間歇熱、波狀熱、持續(xù)低熱等，發(fā)熱溫度高低與臨床癥狀不成正比是布氏桿菌感染的臨床特征[10]。如果治療不及時(shí)，可以引起多臟器損害[11]。布氏桿菌病為變態(tài)反應(yīng)性疾病，其內(nèi)毒素和破碎菌體可作為特異性抗原導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)性病變[12]。布氏桿菌經(jīng)過血液循環(huán)進(jìn)入睪丸組織釋放內(nèi)毒素，刺激細(xì)胞釋放或體液產(chǎn)生炎性因子，引起動(dòng)脈短暫收縮而后擴(kuò)張，毛細(xì)血管開放，局部血流增快，血漿外滲，紅細(xì)胞、白細(xì)胞也可外漏，引起睪丸早期腫大，炎性滲出，收縮期動(dòng)脈流速增快。腫瘤生長(zhǎng)依賴于新生心血管提供充足的營養(yǎng)和氧氣，所以腫瘤能對(duì)正常血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行誘導(dǎo)以形成供應(yīng)腫瘤的血管(血管生成學(xué)說)。腫瘤營養(yǎng)和氧氣供應(yīng)會(huì)隨著腫瘤體積的增大而出現(xiàn)不足，從而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞釋放多種血管生成因子，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)改變，基底膜及周圍細(xì)胞外基質(zhì)降解，內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖，新生血管形成和改建。因此，布氏桿菌睪丸炎彩色多普勒超聲特點(diǎn)有別于生長(zhǎng)較快的睪丸腫瘤。

本研究中，21例布氏桿菌感染患者平均年齡62歲，均有牛、羊接觸史。其中1例自述接生1頭小牛犢后1個(gè)多月出現(xiàn)類似感冒癥狀。另有3例55～65歲患者自述經(jīng)常一起吸煙、聊天、玩撲克牌，先后出現(xiàn)類似癥狀。本病接觸人群普遍易感，感染后有一定免疫力[13]。從事動(dòng)物養(yǎng)殖業(yè)的大多為農(nóng)村有勞動(dòng)能力的留守老人，故感染人群大多為老年人。21例患者實(shí)驗(yàn)室檢查僅有2例尿常規(guī)提示白細(xì)胞及細(xì)菌含量陽性，其他均未見異常，無明顯下尿路刺激癥狀，考慮原因可能與感染途徑不同有關(guān)。

布氏桿菌引起睪丸炎性改變急性期可有性功能障礙與不育，大部分經(jīng)治療會(huì)好轉(zhuǎn)，少部分會(huì)反復(fù)發(fā)作，可能與布氏桿菌的致病具有特殊免疫逃避機(jī)制有關(guān)；如有復(fù)發(fā)，再次口服多西環(huán)素和利福平均有效；病變發(fā)展為慢性期將難以治愈，需手術(shù)切除，故布氏桿菌睪丸炎對(duì)人類健康危害嚴(yán)重，早發(fā)現(xiàn)、早治療至關(guān)重要[14-16]。

綜上所述，布氏桿菌睪丸炎患者睪丸血流分布有其特征性，但與炎癥發(fā)展時(shí)期、程度、超聲儀器調(diào)節(jié)及操作者技術(shù)水平也有關(guān)，尤其是睪丸動(dòng)脈最大流速和阻力指數(shù)測(cè)定。因此，診斷布氏桿菌睪丸炎時(shí)要充分結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和超聲影像學(xué)資料。