經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)與經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥療效對(duì)比研究

李 偉，邱龍順，黃 新，陳 欣，池廣浩

(漢中市中心醫(yī)院脊柱外科，陜西 漢中 723000)

腰椎間盤突出癥作為骨科類疾病中的一種，在老年人中具有較高發(fā)病率，可達(dá)40%左右[1-2]。該病主要與腰椎間盤纖維環(huán)、軟骨板和盤髓核等部位發(fā)生退行性改變有關(guān)。當(dāng)病變部位受到外力作用影響時(shí)，纖維環(huán)將會(huì)出現(xiàn)一定程度的破裂，而髓核也會(huì)從破裂部位突出[3]。通常在老年腰椎間盤突出癥患者中也會(huì)產(chǎn)生一些并發(fā)癥，其中椎管狹窄癥為腰椎間盤突出癥患者中比較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，該并發(fā)癥一般具有較高隱匿性，病程也較長(zhǎng)[4]。在腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥患者中一般會(huì)有腰部不能正常伸展、腰腿疼痛、腰椎發(fā)生側(cè)凸以及間歇性跛行等癥狀，嚴(yán)重影響患者正常生活[5]。由于該病病情不穩(wěn)定，采用保守治療容易反復(fù)發(fā)作，因此在治療上具有一定難度[6]。目前針對(duì)該病一般采取手術(shù)治療方式，一方面有助于減輕椎管狹窄，解除神經(jīng)根壓迫，另一方面還有助于增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。本研究主要比較經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)與經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年6月入院治療腰4/5椎間盤突出合并椎管狹窄癥患者80例。按照手術(shù)方式不同將所選患者分為A組和B組。A組41例，其中男性25例，女性16例；年齡55～72歲，平均(63.14±5.18)歲；病程6～24個(gè)月，平均(10.64±2.87)個(gè)月。B組39例，其中男性23例，女性16例；年齡56～74歲，平均(64.25±4.52)歲；病程6～24個(gè)月，平均(10.23±2.96)個(gè)月。將兩組患者性別、年齡以及病程進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《外科學(xué)》[7]中腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②合并椎管狹窄癥者；③通過(guò)保守治療后癥狀均未得到改善者；④腰、腿等部位出現(xiàn)不同程度疼痛者；⑤患者知情同意并配合手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②骨質(zhì)嚴(yán)重疏松者；③患有其他疾病而無(wú)法耐受手術(shù)者；④隨訪資料不完整者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組：采取經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療?；颊呷「┡P位，然后在其體表棘突正中處做標(biāo)記線，在髂骨處做輪廓線，在準(zhǔn)備手術(shù)的椎間盤處通過(guò)C型臂X線透視機(jī)做平行線，在椎間隙水平位置且經(jīng)椎間孔處做一條斜線，其中穿刺點(diǎn)為椎間隙水平線與該斜線的交叉點(diǎn)。將準(zhǔn)備手術(shù)部位及周圍常規(guī)消毒后，通過(guò)浸潤(rùn)麻醉方式對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行麻醉，麻醉藥物一般選擇1%利多卡因。在透視下從穿刺點(diǎn)處開(kāi)始進(jìn)行穿刺，待穿刺到下一節(jié)段椎體上關(guān)節(jié)突肩部處后，對(duì)該關(guān)節(jié)以同樣的方式做浸潤(rùn)麻醉，然后將導(dǎo)引導(dǎo)絲插入兩個(gè)關(guān)節(jié)處，同時(shí)將穿刺針拔出。在穿刺點(diǎn)皮膚做長(zhǎng)約0.8 cm切口后，將椎間孔鏡擴(kuò)張?zhí)淄布碍h(huán)鋸沿導(dǎo)引導(dǎo)絲置入患者體內(nèi)，通過(guò)椎間孔鏡可以觀察到患者關(guān)節(jié)位置突起的軟組織，此時(shí)可以采用髓核鉗將軟組織抓起，直至可以觀察到關(guān)節(jié)突骨質(zhì)后采用環(huán)鋸對(duì)其進(jìn)行旋轉(zhuǎn)切割。待切割完成后，取出切下的骨質(zhì)和環(huán)鋸。完成上面的切割操作以及將所切割的骨組織取出后，將孔鏡套管放入上述所切割的關(guān)節(jié)突空位置。在硬膜囊背側(cè)可通過(guò)椎間孔鏡將黃韌帶抓取，以降低對(duì)背側(cè)壓力。當(dāng)背側(cè)不再受到黃韌帶對(duì)其造成的壓力后，將孔鏡套管移至神經(jīng)根外側(cè)，通過(guò)透視將孔鏡套管尖端移至正位未超過(guò)棘突連線、側(cè)位未超椎體后緣連線處，松解神經(jīng)根入口至出口的全部路徑，直到能夠觀察到硬膜囊隨著呼吸而搏動(dòng)。反復(fù)確認(rèn)神經(jīng)根未受到壓迫后，將切口縫合。

1.2.2 B組：采取經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療?；颊呷「┡P位，然后確定患者病變節(jié)段椎間隙位置?？捎肅型臂X線透視機(jī)對(duì)患處進(jìn)行觀察確認(rèn)。在開(kāi)始手術(shù)前需要將患者全身麻醉并且進(jìn)行常規(guī)消毒。手術(shù)切口選擇在脊柱后正中線位置處，一般做長(zhǎng)約8 cm切口，然后在切口處將皮下組織逐層分離，待關(guān)節(jié)突處的關(guān)節(jié)完全暴露出來(lái)后，將雙側(cè)椎弓根螺絲釘置入其內(nèi)，通過(guò)透視觀察螺絲釘位置是否放置良好。然后在病變上關(guān)節(jié)突下部、下關(guān)節(jié)突全部以及側(cè)部分椎板處使用椎板咬骨鉗將其咬除，將椎間隙髓核切除，同時(shí)檢查神經(jīng)根是否存在松弛和壓迫等問(wèn)題，若檢查后發(fā)現(xiàn)均無(wú)問(wèn)題，則在椎間隙前部將骨粒植入并放入合適的融合器。另外，將連接棒連接好，同時(shí)進(jìn)行加壓固定，將引流管置入，最后再將切口皮膚逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后治療及隨訪：兩組患者術(shù)后均酌情采取相應(yīng)治療，其中主要包括抗感染以及脫水等治療。在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均禁止一切腰部劇烈運(yùn)動(dòng)。兩組患者在術(shù)后均隨訪半年，并且術(shù)后均采取定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和恢復(fù)日常生活時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月及隨訪1年時(shí)Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[8]評(píng)分。ODI總分50分，所得分值越高，表明腰椎功能障礙越嚴(yán)重。③比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月及隨訪1年時(shí)日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)[9]評(píng)分。JOA可用來(lái)評(píng)估患者腰椎功能，主要對(duì)患者主觀癥狀及臨床體征進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分29分，得分越高表明患者腰椎功能恢復(fù)越好。④比較兩組患者臨床療效。根據(jù)改良MacNab療效判定標(biāo)準(zhǔn)[10]，將其分為4個(gè)等級(jí)。在末次隨訪時(shí)，若患者不再有腰腿疼痛癥狀且可以正常進(jìn)行生活，判定為優(yōu)；若患者偶有腰腿疼痛，但對(duì)生活和工作無(wú)影響，判定為良；若患者感覺(jué)癥狀減輕，但是仍需止痛藥物治療，判定為可；若患者感覺(jué)疼痛無(wú)減輕或相較術(shù)前更嚴(yán)重，判定為差。其中優(yōu)良率=(優(yōu)級(jí)例數(shù)+良級(jí)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。A組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及恢復(fù)日常生活時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者治療前后ODI評(píng)分比較 見(jiàn)表2。手術(shù)前，兩組患者ODI評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后不同時(shí)間段內(nèi)，A組ODI評(píng)分均明顯低于B組(均P<0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)前后ODI評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較 見(jiàn)表3。手術(shù)前，兩組患者JOA評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。在術(shù)后不同時(shí)間段內(nèi)，A組JOA評(píng)分均明顯高于B組(均P<0.05)。

表3 兩組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分比較(分)

2.4 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表4。A組優(yōu)良率明顯高于B組優(yōu)良率(χ2=6.04，P<0.05)。

表4 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

引起腰椎間盤突出癥的主要原因?yàn)檠甸g盤退行性變導(dǎo)致纖維環(huán)堅(jiān)韌度下降及椎節(jié)失穩(wěn)[11]。另外，老年骨質(zhì)疏松化、關(guān)節(jié)突處骨質(zhì)增生以及椎間隙狹窄等通常是老年腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥發(fā)生的主要因素[12-13]。其中，對(duì)于患有多節(jié)段腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥的患者，由于病情較嚴(yán)重且治療難度也較大，一般常規(guī)治療方法雖然在一定程度上可有效緩解患者臨床癥狀，但是療效時(shí)間較短，停止治療后容易復(fù)發(fā)[14]。目前，治療腰椎間盤突出癥主要采取手術(shù)方式，可以從根本上去除病變位置骨質(zhì)，快速將畸形脊柱矯正，從而解除神經(jīng)根壓迫，進(jìn)一步提高脊柱的穩(wěn)定性[15]。

近年來(lái)，由于微創(chuàng)技術(shù)不斷普及，經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)作為治療脊柱疾病的一種重要手段，取得了不錯(cuò)的效果。其主要優(yōu)點(diǎn)有手術(shù)創(chuàng)傷小但效果好、安全系數(shù)高以及恢復(fù)快等。在本研究中，A組采取經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療，B組采取經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療。結(jié)果顯示，A組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及恢復(fù)日常生活時(shí)間均明顯優(yōu)于B組，與鐘遠(yuǎn)鳴等[16]研究結(jié)果一致，證明經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。在術(shù)后不同時(shí)間段內(nèi)，A組ODI評(píng)分均明顯低于B組，JOA評(píng)分則明顯高于B組，說(shuō)明采取經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療對(duì)于改善腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥患者臨床癥狀及腰椎功能具有更好的效果。分析其原因主要為：經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)采取局部麻醉，患者在手術(shù)過(guò)程中意識(shí)處于清醒狀態(tài)，手術(shù)操作者可針對(duì)患者的反饋將穿刺針調(diào)整到合適角度，從而避免破壞神經(jīng)組織；另外，在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，由于穿刺后直接以突出髓核為靶點(diǎn)，操作更簡(jiǎn)單，手術(shù)所需要時(shí)間更短且出血更少，不會(huì)破壞椎旁其他肌肉。兩組患者臨床療效比較中，A組優(yōu)良率為92.68%，明顯高于B組的73.68%，說(shuō)明經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥具有更好的療效，這主要與經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全系數(shù)高、術(shù)后恢復(fù)快及腰椎功能改善效果突出等有關(guān)。

綜上所述，對(duì)腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥患者采取經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)進(jìn)行治療，不僅具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快以及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，療效也更顯著，在臨床上值得推廣。然而，本研究也存在一些不足，所選樣本量相對(duì)較小，病例也相對(duì)集中，隨訪時(shí)間較短，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響后續(xù)還需要進(jìn)行更深入的研究。