體溫保護(hù)聯(lián)合右美托咪定預(yù)防老年脊柱手術(shù)患者術(shù)后譫妄及寒戰(zhàn)臨床效果觀察

張 祎，陳 權(quán)，尚 游

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121200)

老年患者圍手術(shù)期易發(fā)生腦損害。術(shù)后譫妄(Postoperative delirium，POD)作為老年患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，可以增加患者住院時(shí)間及病死率[1]。老年患者行骨科手術(shù)后，易發(fā)生低體溫[2-3]、POD等不良并發(fā)癥。相關(guān)研究[4]顯示，單獨(dú)應(yīng)用右美托咪定(Dextromethorpyridine，DEX)可能降低POD的發(fā)生概率，但圍手術(shù)期低體溫及寒戰(zhàn)等并發(fā)癥多見(jiàn)，而單純進(jìn)行體溫保護(hù)雖然可使圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率下降，但對(duì)POD的預(yù)防效果不盡如人意。因此，本研究采取體溫保護(hù)聯(lián)合DEX方案，探討其在圍手術(shù)期應(yīng)用過(guò)程中對(duì)老年患者低體溫、POD等并發(fā)癥的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取全身麻醉下脊柱手術(shù)老年患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(N組)、加溫組(T組)、DEX組(D組)和加溫聯(lián)合DEX組(TD組)，每組20例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①65歲≤年齡≤80歲；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)；③手術(shù)時(shí)間2～4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并顱腦手術(shù)或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎诩韧性昕?、抑郁等精神疾??；③術(shù)前合可能影響體溫的疾??；④有精神類、阿片類藥物、酒精依賴史。四組患者年齡、體重、性別、受教育年限比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 四組患者一般資料比較

1.2 研究方法 患者入室后開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，手術(shù)室溫度維持在22～24 ℃，T組、TD組行全身式加溫毯預(yù)加溫處理，N組、D組僅覆蓋無(wú)菌敷料。誘導(dǎo)前15 min，D組、TD組開(kāi)始泵注DEX(國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)0.4 μg/(kg·min)，N組、T組使用等劑量0.9%氯化鈉溶液替代。各組誘導(dǎo)時(shí)靜脈推注依托咪酯0.3～0.5 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.1～0.15 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg快速誘導(dǎo)，經(jīng)鼻孔置入體溫探頭監(jiān)測(cè)鼻咽溫度。術(shù)中給予瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚4～8 mg/(kg·h)維持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，間斷推注肌松藥維持肌松，T組和TD組根據(jù)鼻咽溫度維持體溫≥36 ℃。D組、TD組于手術(shù)結(jié)束前30 min停止泵注DEX，N組、T組停止泵注等劑量0.9%氯化鈉溶液。各組于手術(shù)結(jié)束時(shí)停用所有麻醉藥?；颊咭庾R(shí)、呼吸恢復(fù)后拔管，安全返回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 比較各組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、停藥拔管時(shí)間及出血量等。比較各組丙泊酚、瑞芬太尼用藥量。記錄各組入室時(shí)(T1)(入室溫度采用耳膜槍溫度替代)、麻醉誘導(dǎo)后(T2)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T3)、手術(shù)進(jìn)行1 h(T4)、手術(shù)進(jìn)行2 h(T5)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T6)、拔管蘇醒時(shí)(T7)、出手術(shù)室時(shí)(T8)的鼻咽溫度及心率。根據(jù)寒戰(zhàn)分級(jí)量表(Wrench分級(jí)量表)評(píng)估是否發(fā)生寒戰(zhàn)，并比較各組術(shù)后寒戰(zhàn)情況。記錄各組患者POD測(cè)定結(jié)果，采用老年測(cè)評(píng)量表(CAM-CR量表)評(píng)估POD，比較各組術(shù)后24、48、72 h POD發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，對(duì)符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，組內(nèi)比較采取t檢驗(yàn)，組間比較采取單因素方差分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采取U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較使用卡方檢驗(yàn)。對(duì)POD影響因素采用Logistic回歸分析。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 四組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。80例患者均完成試驗(yàn)，無(wú)剔除病例。各組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、停藥拔管時(shí)間、出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 四組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 四組患者術(shù)中麻醉藥用量比較 見(jiàn)表3。與N組比較，D組、TD組術(shù)中麻醉藥用量均減少(均P<0.05)。與T組比較，D組、TD組術(shù)中麻醉藥用量均減少(均P<0.05)。N組與T組、D組與TD組術(shù)中麻醉藥用量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表3 四組患者術(shù)中麻醉藥用量比較(mg)

2.3 四組患者術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)體溫比較 見(jiàn)表4。與組內(nèi)T1時(shí)點(diǎn)比較，N組、D組T4-T8時(shí)點(diǎn)體溫均明顯下降(均P<0.05)。與N組同時(shí)點(diǎn)比較，T組、TD組T4-T8時(shí)點(diǎn)體溫均升高(均P<0.05)。與T組同時(shí)點(diǎn)比較，D組T4-T8時(shí)點(diǎn)體溫均下降(均P<0.05)。與D組同時(shí)點(diǎn)比較，TD組T4-T8時(shí)點(diǎn)體溫均升高(均P<0.05)。

表4 四組患者術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)體溫比較(℃)

2.4 四組患者術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)心率比較 見(jiàn)表5。與組內(nèi)T1時(shí)點(diǎn)比較，D組、TD組T3-T6時(shí)點(diǎn)心率均減慢(均P<0.05)。與N組同時(shí)點(diǎn)比較，D組、TD組T3-T6時(shí)點(diǎn)心率均減慢(均P<0.05)。與T組同時(shí)點(diǎn)比較，D組、TD組T3-T6時(shí)點(diǎn)心率均減慢(均P<0.05)。

表5 四組患者術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)心率比較(次/min)

2.5 四組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較 術(shù)后N組、T組、D組和TD組發(fā)生寒戰(zhàn)例數(shù)依次為13例、2例、6例和1例。與N組比較，其他三組寒戰(zhàn)發(fā)生率均明顯降低(均P<0.05)。與D組比較，TD組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。

2.6 四組患者術(shù)后POD發(fā)生情況比較 見(jiàn)表6。與N組比較，D組、TD組POD發(fā)生率均明顯降低(均P<0.05)。與T組比較，D組、TD組POD發(fā)生率均降低(均P<0.05)。

表6 四組患者術(shù)后POD發(fā)生情況比較[例(%)]

2.7 POD影響因素Logistic回歸分析 見(jiàn)表7。將是否發(fā)生POD作為因變量(1為是，0為否)，將年齡、體重、性別、受教育程度作為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡是影響患者POD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.506，95%CI：1.225～1.852，P<0.05)。

表7 POD影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

POD在老年患者中發(fā)生率約18%～70%[5]，并且與認(rèn)知功能障礙有密切關(guān)系。大量研究[6-7]表明，年齡大于65周歲的老年患者、術(shù)前認(rèn)知功能受損、術(shù)前睡眠障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、麻醉手術(shù)創(chuàng)傷等因素均與POD發(fā)生關(guān)系密切，也有研究[8-9]認(rèn)為圍手術(shù)期低體溫可能造成POD。術(shù)后寒戰(zhàn)是低體溫常見(jiàn)并發(fā)癥，可增加腦組織氧耗，導(dǎo)致腦缺血性損傷。Michele等[10]對(duì)POD患者進(jìn)行腦影像學(xué)分析發(fā)現(xiàn)多有缺血性腦損傷表現(xiàn)，因此預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)生對(duì)減少腦組織缺血損傷可能有益。臨床研究證明，DEX可有效預(yù)防POD，但并不能防止低體溫發(fā)生，因而需要采取術(shù)中加溫措施彌補(bǔ)DEX的不足，故本研究采取體溫保護(hù)聯(lián)合DEX的方法，觀察其對(duì)老年脊柱手術(shù)患者術(shù)后寒戰(zhàn)及POD的預(yù)防效果。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，D組、TD組術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚用量減少，表明DEX作為全麻輔助用藥可以有效降低靜脈全麻藥物用量[11]；D組、TD組T3-T6時(shí)點(diǎn)心率明顯減慢，說(shuō)明DEX在麻醉中具有使心率下降的特點(diǎn)。本研究選擇鼻咽溫[2]作為機(jī)體的核心溫度，N組、D組在T4時(shí)體溫開(kāi)始明顯下降，主要由于手術(shù)麻醉等相關(guān)因素，機(jī)體產(chǎn)熱功能下降，同時(shí)散熱速度加快。從寒戰(zhàn)發(fā)生情況來(lái)看，N組寒戰(zhàn)發(fā)生率最高，T組、D組、TD組寒戰(zhàn)發(fā)生率均明顯下降，且TD組僅為5%，說(shuō)明體溫保護(hù)聯(lián)合DEX的寒戰(zhàn)預(yù)防效果可能較單獨(dú)應(yīng)用更好。從POD發(fā)生情況來(lái)看，雖然T組較N組POD發(fā)生率有下降趨勢(shì)，但組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明單獨(dú)進(jìn)行保溫措施對(duì)POD預(yù)防無(wú)明顯效果。D組、TD組POD發(fā)生率均較N組有明顯下降，這可能與DEX對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的抑制有關(guān)，具有腦保護(hù)功能[12-13]。雖然D組與TD組POD發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但TD組寒戰(zhàn)發(fā)生率僅為5%，而寒戰(zhàn)潛在影響腦功能，影響患者預(yù)后。因此，圍手術(shù)期使用體溫保護(hù)聯(lián)合DEX的方法，既可有效預(yù)防寒戰(zhàn)的發(fā)生，也可有效預(yù)防POD的發(fā)生。

此外，本研究通過(guò)對(duì)患者的年齡、體重、性別、受教育程度進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，僅有年齡是影響POD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于大于65歲的老年人群，年齡越大，POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，這與García-Pena等[14]的研究結(jié)果相似。Tahir等[15]認(rèn)為男性是POD保護(hù)性因素，雖然男性、受教育程度與POD呈負(fù)相關(guān)，但P值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故不能認(rèn)為男性與受教育程度增加是POD的保護(hù)性因素。

綜上所述，應(yīng)用體溫保護(hù)聯(lián)合DEX可以有效預(yù)防圍手術(shù)期低體溫發(fā)生，對(duì)降低POD發(fā)生率、減少術(shù)后寒戰(zhàn)效果較好。本研究不足在于，對(duì)于POD的評(píng)估方式采用主觀評(píng)分法，沒(méi)有客觀測(cè)量指標(biāo)。此外，本研究各組樣本量較小，未來(lái)仍需大樣本進(jìn)一步研究驗(yàn)證。