記憶策略訓(xùn)練對老年2型糖尿病患者認知功能、記憶功能及生活質(zhì)量的影響

周 蒨，董 萍，陳 真，李 梅，徐 蕾，毛維維，鄭羽翔，管佳希，孫永毅，匡曉雯

(1.上海市第一康復(fù)醫(yī)院代謝與腎臟康復(fù)科，上海 200090；2.上海市楊浦區(qū)大橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200090)

研究[1]已證實，2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)與認知功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)，隨著病情進展，患者可表現(xiàn)出學(xué)習(xí)障礙、記憶力減退，嚴重者可出現(xiàn)癡呆，給患者家庭和社會造成沉重負擔(dān)。T2DM所致記憶受損的具體機制尚不十分清楚，有研究[2-3]認為與海馬白質(zhì)變性有關(guān)(患者海馬明顯萎縮)。因此，早期診斷和積極干預(yù)對于延緩甚至減少癡呆的發(fā)生具有至關(guān)重要的意義。目前此類患者尚無特殊有效的干預(yù)手段，仍多以藥物治療為主，效果不盡如人意。近年來，國外學(xué)者主張采用記憶策略訓(xùn)練(Memory strategy training，MST)，但其效果缺乏足夠循證依據(jù)，且國內(nèi)未見相關(guān)研究報道[4]。本研究擬在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上對老年T2DM患者進行MST，探討其對認知功能、記憶功能、生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2018年6月上海市第一康復(fù)醫(yī)院(楊浦區(qū)老年醫(yī)院)收治入院的老年T2DM患者62例，按照隨機數(shù)字表法分為研究組(31例)和對照組(31例)。研究組男性18例，女性13例；年齡60～77歲，平均(67.9±3.8)歲；病程0～14年，平均(4.7±2.1)年；受教育年限6～14年，平均(11.0±2.6)年。對照組男性19例，女性12例；年齡64～79歲，平均(68.5±4.1)歲；病程0～13年，平均(5.0±2.4)年；受教育年限6～16年，平均(10.6±2.3)年。兩組患者在性別分布、年齡、病程、受教育年限等基本資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡60～80歲，受教育年限≥6年；③符合《中國防治認知功能障礙專家的共識》中輕度認知功能障礙(MCI)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，存在主觀記憶障礙，即記憶測試結(jié)果低于年齡標(biāo)準(zhǔn)1.5個標(biāo)準(zhǔn)差以上；④近期未使用影響認知功能的藥物，視聽功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有癡呆、帕金森病、腦卒中等嚴重神經(jīng)或精神疾病史，以及焦慮、抑郁；②有酒精或藥物濫用史；③合并糖尿病嚴重并發(fā)癥。本研究符合《赫爾辛基宣言》，且患者對研究知情，自愿簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組：給予常規(guī)治療，并采用健康講座的形式對患者進行健康教育，內(nèi)容包括MCI、記憶功能、癡呆危險因素及干預(yù)方法、飲食和運動等健康生活方式，以及情緒、睡眠等可能影響記憶功能的因素等，每周1次，每次1 h。

1.2.2 研究組：在對照組基礎(chǔ)上采用系統(tǒng)性MST。組建包括內(nèi)分泌科醫(yī)生、精神科醫(yī)生、護理人員在內(nèi)的訓(xùn)練團隊，共同制定MST方案，并對參與研究人員進行集中統(tǒng)一培訓(xùn)，確保掌握方案實施方法。MST方案為期30 d，每天2輪，上午進行面孔-姓名聯(lián)想訓(xùn)練、圖片故事閱讀訓(xùn)練，下午指導(dǎo)和督促寫日記訓(xùn)練。

1.2.2.1 面孔-姓名聯(lián)想：選擇10張照片用于記憶訓(xùn)練，利用面孔特征的視覺刺激讓患者記住面貌、姓名及住址等關(guān)聯(lián)信息。首先，研究者向患者逐一詳細介紹照片的人物基本信息。3 min后再次詢問患者以上信息，如不能準(zhǔn)確回答，則采用無錯誤學(xué)習(xí)法糾正錯誤信息，并要求其復(fù)述1遍。3 min后再次要求患者復(fù)述。同時，采用間隔提取法，每隔3 min重復(fù)以上步驟，當(dāng)患者準(zhǔn)確記憶所有信息后將間隔時間雙倍延長并反復(fù)多次訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時間30 min。

1.2.2.2 圖片故事閱讀：選擇適當(dāng)?shù)膱D片故事閱讀訓(xùn)練素材，字數(shù)控制在100字以內(nèi)。研究者從故事的人物、時間、地點等內(nèi)容提取10個關(guān)鍵詞，首先對故事進行簡單介紹，引導(dǎo)患者觀看圖片，通過技巧性提問啟發(fā)患者主動思考故事情節(jié)發(fā)展并正確記憶上述10個關(guān)鍵詞。閱讀完畢后，要求其大聲朗讀2遍，然后努力回憶或復(fù)述故事內(nèi)容。當(dāng)情節(jié)復(fù)述有誤時，給予提醒與鼓勵，糾正并告知準(zhǔn)確信息。以上步驟每隔3 min重復(fù)1次，直至患者正確說出全部關(guān)鍵詞，再適當(dāng)延長間隔時間進行反復(fù)訓(xùn)練，每次30 min。

1.2.2.3 寫日記：日記內(nèi)容包括當(dāng)天日期以及記憶訓(xùn)練發(fā)生的時間、地點、參與人物，并鼓勵患者朗讀日記內(nèi)容。當(dāng)記錄信息有誤時，耐心引導(dǎo)患者對情景進行回憶并糾正。督促患者在餐前、睡前翻看日記，直到患者養(yǎng)成自覺翻看日記的習(xí)慣。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認知能力評估：采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估患者干預(yù)前、干預(yù)后1年的認知功能變化，包括記憶力(3分)、定向力(10分)、注意力和計算力(5分)、回憶力(3分)及語言能力(9分)5個維度，分值范圍0～30分。

1.3.2 記憶能力評估：采用世界衛(wèi)生組織-加州大學(xué)洛杉磯分校聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(WHO-UCLA AVLT)量表[7]評估瞬時記憶、延遲記憶、長時延遲再認3個部分。

1.3.2.1 瞬時記憶：包含A、B兩個清單，各含15個單詞。單詞以隨機但固定的方式呈現(xiàn)，A清單呈現(xiàn)5遍后轉(zhuǎn)換B清單。瞬時回憶得分為A清單5次自由回憶的平均正確數(shù)，<18分為異常。

1.3.2.2 延遲記憶：包括短時延遲記憶和長時延遲記憶。①短時延遲記憶：完成B清單呈現(xiàn)后，要求患者回憶A清單，自由回憶的正確數(shù)即為得分，<6分為異常。②長時延遲記憶：30 min后要求患者回憶A清單，自由回憶的正確數(shù)即為得分，<6分為異常。

1.3.2.3 再認：延遲記憶完成后，要求患者從15個目標(biāo)單詞和15個干擾單詞中分辨出源于A清單的單詞，得分為目標(biāo)單詞陽性數(shù)-干擾單詞陽性數(shù)，<6分為異常。

1.3.3 生活質(zhì)量評估：采用日常生活能力量表(ADL)評估患者生活質(zhì)量。該量表共10個項目，各項目分值為0～10分，總分100分，得分越高表明生活質(zhì)量越高。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者訓(xùn)練前后MMSE評分比較 見表1。訓(xùn)練前，兩組患者定向力、瞬時記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力及總分比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。訓(xùn)練后，研究組定向力、瞬時記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力及總分均高于訓(xùn)練前，對照組定向力、瞬時記憶力、注意力和計算力及總分均高于訓(xùn)練前，且研究組定向力、瞬時記憶力、注意力和計算力及總分均高于對照組(均P<0.05)。

表1 兩組患者訓(xùn)練前后MMSE評分比較(分)

2.2 兩組患者訓(xùn)練前后WHO-UCLA AVLT量表評分比較 見表2。訓(xùn)練前，兩組WHO-UCLA AVLT量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。訓(xùn)練后，研究組瞬時記憶、短時延遲記憶、長時延遲記憶、長時延遲再認及總分均高于訓(xùn)練前，對照組瞬時記憶評分高于訓(xùn)練前，且研究組各維度評分均高于對照組(均P<0.05)。

表2 兩組患者訓(xùn)練前后WHO-UCLA AVLT量表評分比較(分)

2.3 兩組患者ADL評分比較 見表3。訓(xùn)練前，兩組患者ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。訓(xùn)練后，兩組患者ADL評分均明顯改善，且研究組高于對照組(均P<0.05)。

表3 兩組患者ADL評分比較(分)

3 討 論

《中國糖尿病防控專家共識》顯示，我國糖尿病患病率高達9.7%，其中約10% T2DM患者可并發(fā)不同程度的認知功能障礙，被視為阿爾茨海默病(AD)危險因素之一[8]。研究[9]發(fā)現(xiàn)，T2DM患者癡呆患病率2.8%～11.1%，且隨年齡增長呈明顯上升趨勢，75歲以上患者患病率約25%。有研究[10]表明，T2DM所致認知功能損害涉及執(zhí)行功能障礙與記憶力下降，其中視空記憶、言語記憶、短時記憶和瞬時記憶損害尤為明顯，前者以皮層下連接為主，而后者主要累及海馬。目前，我國對T2DM患者MCI研究主要集中于神經(jīng)心理學(xué)評估、流行病學(xué)調(diào)查及基因檢測等方面，針對干預(yù)策略的研究尚處于起步階段。

MST通過識記、維持、再認或回憶等方式改善患者信息加工過程，保持甚至提高患者記憶能力，常用方法包括無錯誤學(xué)習(xí)法和間隔提取法，常用于老年人及認知功能障礙患者[11]。研究[12]已證實，無錯誤學(xué)習(xí)法和間隔提取法可有效提高患者記憶測驗成績，改善記憶水平。圖片屬于視覺刺激，能夠反饋直觀的面部信息，還能提供姓名、年齡、性別等語義信息。圖片故事閱讀通過插畫場景引導(dǎo)患者思維，促使其主動獲取知識。記日記涉及視覺、聽覺、運動覺，同時思維、語言、邏輯、理解、記憶等多種認知過程也要相互協(xié)調(diào)，可作為訓(xùn)練記憶功能的重要輔助手段[13]。

本研究結(jié)果顯示，研究組訓(xùn)練后MMSE量表評分均顯著升高，尤其是瞬時記憶力、定向力、注意力和計算力及總分均高于對照組，同時瞬時記憶、短時延遲記憶、長時延遲記憶、長時延遲再認及總分均明顯高于對照組，說明盡管老年T2DM合并MCI患者存在一定認知功能減退，但是仍保留學(xué)習(xí)新知識與調(diào)整行為的能力，MST不僅有助于改善認知功能，還能改善大腦血液循環(huán)，激活大腦功能區(qū)域，提高記憶力，延緩癡呆的發(fā)生和發(fā)展。Hampstead等[14]對老年遺忘型MCI患者進行記憶干預(yù)，包括記憶策略、詞語間隔提取訓(xùn)練等，干預(yù)6周后發(fā)現(xiàn)患者詞語短時、長時回憶均明顯改善，大腦功能核磁(fMRI)掃描發(fā)現(xiàn)顳葉、額葉及頂葉腦組織電活動增強，由此推測記憶訓(xùn)練可有效激活記憶相關(guān)區(qū)域大腦網(wǎng)絡(luò)。受記憶力減退影響，MCI患者復(fù)雜生活能力存在不同程度下降，易導(dǎo)致焦慮、抑郁等不良情緒[15-16]。本研究中，MST使研究組患者ADL評分明顯改善，且效果明顯優(yōu)于對照組，這主要與記憶力改善有關(guān)。

綜上所述，MST可有效改善老年T2DM患者記憶功能和認知功能，提高生活質(zhì)量。MST是一個長期過程，下一步本研究將繼續(xù)隨訪，觀察MST對T2DM合并MCI患者的長期效應(yīng)。