經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)與開窗減壓髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥臨床效果對(duì)比研究

常 龍，張 晨，張佳林，付 斌，夏 根，陳德勝

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生院，寧夏 銀川 750004)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是一類常見的脊柱疾病。伴隨年齡的增長，腰椎退行性改變，椎間盤纖維環(huán)破裂，導(dǎo)致髓核從破裂處突出于椎管內(nèi)，壓迫神經(jīng)根和硬膜囊，神經(jīng)根局部產(chǎn)生炎癥，造成腰腿部疼痛[1-3]。臨床上，常常采用手術(shù)治療經(jīng)保守治療無效的LDH患者，摘除壓迫神經(jīng)的椎間盤髓核組織等并重建脊柱受力。傳統(tǒng)治療方法主要為開放性手術(shù)，如開窗減壓髓核摘除術(shù)(Open decompression discectomy，ODD)，雖有一定療效，但存在許多缺陷，如手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等[4]。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)(Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)最早起源于1997年美國骨科的內(nèi)窺鏡技術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)口小且術(shù)中出血量少，盡可能地縮小了醫(yī)源性創(chuàng)傷，近年來在臨床上手術(shù)治療LDH所致神經(jīng)根壓迫時(shí)越來越常采用這類術(shù)式，并被不斷證實(shí)安全可靠[5-7]。本研究通過觀察186例LDH患者術(shù)后康復(fù)情況，對(duì)比兩種術(shù)式圍手術(shù)期及術(shù)后康復(fù)情況，分析兩者的療效差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至 2020年1月期間于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科接受治療的LDH患者186例，根據(jù)應(yīng)用的不同術(shù)式分為PTED組(114例)和ODD組(75例)。PTED組中，男性66例，女性48例；平均年齡(50.2±14.8)歲；手術(shù)節(jié)段L3-428例，L4-552例，L5-S134例。ODD組中，男性45例，女性30例；平均年齡(47.5±16.1)歲；手術(shù)節(jié)段L3-412例，L4-535例，L5-S128例。在兩組患者的性別、年齡、手術(shù)節(jié)段等一般資料比較中，均未顯現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見表1。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①完善腰椎磁共振后臨床確認(rèn)為LDH；②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的《腰椎間盤突出癥的介入和微創(chuàng)治療操作規(guī)范的專家共識(shí)》[8]中LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)及微創(chuàng)治療手術(shù)適應(yīng)證；③有嚴(yán)重臨床癥狀，經(jīng)保守治療無效，自愿行手術(shù)治療；④無其他肢體功能障礙性疾病，術(shù)前能獨(dú)立行走；⑤患者知情同意，能配合完成調(diào)查量表。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎退行性滑脫等脊柱疾??；②合并重大疾病，存在嚴(yán)重手術(shù)禁忌證者；③術(shù)后不能堅(jiān)持長期隨訪、完成調(diào)查量表者。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PTED組：采用PTED進(jìn)行治療?；颊吒┡P位，局部麻醉后，在透視下插入穿刺針確定位置，于后正中線旁10～12 cm進(jìn)針。在病變椎間隙內(nèi)下位椎體上關(guān)節(jié)突附近將穿刺針探入，沿穿刺針將導(dǎo)絲置入，切開皮膚約0.7 cm，將導(dǎo)棒沿導(dǎo)絲置入，鴨嘴導(dǎo)管通道順導(dǎo)棒放置環(huán)鋸，放入工作套桶，置入椎間孔鏡，連接儀器及沖洗液等。沿著椎體外緣緩慢咬破黃韌帶(破黃)進(jìn)入椎管，在椎間孔鏡下完成病變椎間盤及增厚黃韌帶的摘除。將40 mg稀釋后的甲潑尼龍注射液沿工作通道注入，酒精消毒切口，最后予以縫合。

1.2.2 ODD組：采用ODD進(jìn)行治療?；颊吒┡P位，全身麻醉。手術(shù)切口選擇在后正中線位置，皮膚切口長度為5 cm左右，逐層剝離，將硬膜外黃韌帶去除，使神經(jīng)根和硬脊膜囊充分暴露，減壓處理椎間盤后緩慢將硬脊膜和神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)牽拉，充分暴露突出的椎間盤組織，用尖刀切開纖維環(huán)和后縱韌帶，使用髓核鉗剪除變性且突出的髓核組織。隨后再次探查神經(jīng)根周圍游離髓核情況，徹底松解病變處神經(jīng)根并進(jìn)行止血處理，沖洗傷口并留置引流，逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo)：包括兩組手術(shù)時(shí)間(從麻醉完成至縫合完畢操作時(shí)間)、術(shù)中出血量(使用Gross公式[9]進(jìn)行計(jì)算)和術(shù)后下床時(shí)間(做完手術(shù)至第1次下地站立時(shí)間)。

1.3.2 脊柱功能指標(biāo)：為了避免患者的主觀差異性影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，本研究分別使用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)量表[10]和日本腰椎矯形外科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分[11]對(duì)兩組患者術(shù)前以及術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)的腰椎功能進(jìn)行評(píng)估。ODI量表能夠評(píng)估腰腿痛對(duì)受試者日常生活的影響，總分50分，得分越高表明患者脊柱功能受損情況越嚴(yán)重。JOA量表包括四個(gè)方面，分別為客觀癥狀、主觀癥狀、排尿功能和日常生活限制情況，滿分29分，腰椎功能越好者得分越高。

1.3.3 疼痛程度及患者滿意度指標(biāo)：使用視覺疼痛模擬量表(VAS)[12]評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后3個(gè)月的疼痛程度及生活質(zhì)量。滿分為10分，分值高低與患者痛感程度呈正比。采用住院患者滿意度量表[13]對(duì)患者進(jìn)行測評(píng)，滿分100分，患者滿意度與分值高低呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 見表2。與ODD組相比，PTED組手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血量及術(shù)后下床時(shí)間均較短(均P<0.05)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者ODI評(píng)分及JOA評(píng)分比較 見表3。術(shù)前兩組ODI評(píng)分及JOA評(píng)分對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。PTED組術(shù)后3、6個(gè)月ODI評(píng)分均低于ODD組，JOA評(píng)分均高于ODD組(均P<0.05)。

表3 兩組患者ODI評(píng)分及JOA評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者VAS評(píng)分及滿意度評(píng)分比較 見表4。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。PTED組術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分明顯低于ODD組(P<0.05)。

表4 兩組患者VAS評(píng)分及滿意度評(píng)分比較(分)

3 討 論

腰椎間盤存在于腰椎之間，由軟骨板、纖維環(huán)、髓核組成，其在椎體與椎體之間可以起到緩沖作用，并能減少摩擦對(duì)椎體造成的損傷。LDH是由于腰椎長期損傷，髓核組織從破裂纖維環(huán)處突出至椎管內(nèi)或者椎體后方，擠壓相鄰神經(jīng)根，出現(xiàn)腰部及向下肢的放射痛[14-15]。目前在進(jìn)行LDH保守治療后，約有34%的患者因療效甚微而需采用手術(shù)治療[16]，ODD是目前常見的術(shù)式，術(shù)中通過對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行剝除、對(duì)椎板骨質(zhì)進(jìn)行咬除而使硬膜囊游離，并經(jīng)椎管使突出的髓核可進(jìn)行切除處理，現(xiàn)已有多種數(shù)據(jù)顯示ODD術(shù)后效果顯著。然而，由于該術(shù)式存在損傷椎旁肌神經(jīng)、血供的情況，導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生腰背疼痛概率較高[17]。且ODD術(shù)中因牽拉神經(jīng)根及硬膜囊容易損傷硬膜囊、神經(jīng)根，造成腦脊液漏甚至神經(jīng)感染，從而增加椎管狹窄及椎間隙降低發(fā)生的概率[18]，極大地限制了LDH的治療。近年來PTED在脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域廣泛被應(yīng)用并不斷被創(chuàng)新改進(jìn)，現(xiàn)技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，其是否能取代ODD成為LDH的主要治療方法引起了廣泛的爭論。

本研究結(jié)果顯示，PTED組患者術(shù)中出血量及術(shù)后下床時(shí)間較ODD組明顯更短，提示PTED與ODD相比，避免了大切口顯露，而且不需要破壞周圍的組織結(jié)構(gòu)，可極大地減少患者術(shù)中出血量，使患者早日即可下床并進(jìn)行功能鍛煉，而早期的腰椎功能性鍛煉可以有效改善術(shù)后腰椎活動(dòng)度，顯著減少患者臥床時(shí)間和住院時(shí)間；PTED組術(shù)后3、6個(gè)月ODI評(píng)分均低于ODD組，說明ODD術(shù)式確實(shí)對(duì)患者脊柱功能有一定的影響，即使經(jīng)過術(shù)后長期恢復(fù)，仍難以恢復(fù)至正常水平，而PTED在準(zhǔn)確摘除病變髓核的同時(shí)有效避免對(duì)脊柱功能的影響；PTED組患者術(shù)后3、6個(gè)月JOA評(píng)分明顯優(yōu)于ODD組，是由于PTED并不需要破壞腰椎骨性結(jié)構(gòu)及后方肌，神經(jīng)根及硬膜也不被牽拉，可以最大限度地穩(wěn)定腰椎，從而使患者的椎體功能極大提高[19-20]。由于PTED組手術(shù)創(chuàng)面要小于ODD組，因此術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分低于ODD組，并且PTED術(shù)中并不損傷周圍神經(jīng)，大大減少了術(shù)后出現(xiàn)腰腿疼痛的概率，使患者的生活品質(zhì)極大提升，從而也相應(yīng)降低了患者的VAS評(píng)分。

綜上所述，PTED在治療LDH方面療效更優(yōu)異。相較于ODD，PTED術(shù)中創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，腰椎功能改善明顯，且對(duì)于LDH復(fù)發(fā)患者，PTED并不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后瘢痕形成及神經(jīng)粘連，有利于后續(xù)患者的治療開展。本研究的不足之處在于：①作為對(duì)兩種術(shù)式療效的研究，列入研究的病例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間短，對(duì)于長期療效不能做出有效的對(duì)比；②現(xiàn)針對(duì)脊柱的微創(chuàng)治療已有多種手術(shù)入路，如經(jīng)椎間孔入路、經(jīng)椎板間入路，本研究未將不同手術(shù)入路的影響納入研究范圍；③本研究僅納入了單節(jié)段LDH患者，對(duì)于多節(jié)段患者未予納入研究。后續(xù)將針對(duì)上述不足開展更為深入的研究。