敘事醫(yī)學(xué)在全科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究

林文楠 張士存 張一馨 張秉全 周鳴璐

摘要：目的? 研究在全科醫(yī)學(xué)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中采用敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法對(duì)培養(yǎng)精神醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的醫(yī)患共情、溝通能力能力和提高疾病掌握程度的實(shí)施效果。方法 選取本科精神醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)師為研究對(duì)象，采用敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)法，并通過(guò)撰寫平行病歷來(lái)比較其實(shí)習(xí)前后實(shí)習(xí)醫(yī)師在疾病的理解能力、感同身受性和醫(yī)患溝通能力等幾個(gè)方面的變化。結(jié)果 實(shí)習(xí)醫(yī)師初步掌握平行病歷的書寫能力;實(shí)習(xí)前后教學(xué)效果評(píng)估上實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)疾病的理解能力、感同身受性和醫(yī)患溝通能力改變均有較高的認(rèn)可;醫(yī)患溝通能力有顯著提升，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 在全科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)過(guò)程中融入敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)是切實(shí)可行的，并使實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力及對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握程度上顯著提升學(xué)習(xí)效果。

關(guān)鍵詞：敘事醫(yī)學(xué);醫(yī)患溝通;全科醫(yī)學(xué);實(shí)習(xí);平行病歷;教學(xué)改革

分類號(hào)：R-4;G642

敘事醫(yī)學(xué)是將文學(xué)領(lǐng)域中的敘事表現(xiàn)形式引入到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，通過(guò)醫(yī)患之間的敘述與傾聽來(lái)實(shí)現(xiàn)彼此的有效溝通，這種深度的溝通能夠幫助醫(yī)生更好的了解患者的疾病狀態(tài)，也使患者能夠接納醫(yī)生的診療過(guò)程，促進(jìn)醫(yī)患之間的相互理解，并有效減少醫(yī)患糾紛。在以往的經(jīng)驗(yàn)中，缺乏有效溝通是產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的主要原因，敘事醫(yī)學(xué)技術(shù)的運(yùn)用正是基于這一現(xiàn)實(shí)問(wèn)題而提出的[1]。在當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)日益滲透到人們生活的各個(gè)領(lǐng)域，它使得信息的交流更加便捷，人類的學(xué)習(xí)行為也更為順暢和多樣化，特別在本輪新冠肺炎疫情防控過(guò)程中，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)深刻的影響著醫(yī)學(xué)教育的各個(gè)方面，敘事醫(yī)學(xué)如何在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)快速發(fā)展的背景下有效提升醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神，充分發(fā)揮其技術(shù)優(yōu)勢(shì)來(lái)促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育高質(zhì)量的快速提升，是今后醫(yī)學(xué)教育改革的一個(gè)重要方向[2]。本研究通過(guò)引入敘事醫(yī)學(xué)方法到臨床實(shí)踐教學(xué)中，來(lái)探討當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下敘事醫(yī)學(xué)教育對(duì)醫(yī)學(xué)生專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)精神提升的效果。

一、研究對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象? 研究以全科醫(yī)學(xué)課程為例，選取我院生產(chǎn)實(shí)習(xí)的2017級(jí)精神醫(yī)學(xué)五年制本科生96人為敘事醫(yī)學(xué)組（敘事醫(yī)學(xué)授課方法）。研究對(duì)象年齡23～25（22.24±0.81）歲，男生46名，女生50名。采用授課前后對(duì)照方式，最后評(píng)價(jià)培訓(xùn)方案的效果。

2.研究方法? 所有研究對(duì)象均接受敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)教育。敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)主要包括： “敘事理論+文本+訓(xùn)練”的教學(xué)模式。（1）敘事醫(yī)學(xué)理論知識(shí)培訓(xùn)：首先從敘事醫(yī)學(xué)的概念、發(fā)展歷程、在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的作用和如何培養(yǎng)敘事醫(yī)學(xué)能力等方面進(jìn)行對(duì)學(xué)生開展知識(shí)培訓(xùn)，向?qū)W生推介相關(guān)的知識(shí)讀本，如：《敘事醫(yī)學(xué)： 尊重疾病的故事》、《敘事醫(yī)學(xué)人文讀本》，借此幫助學(xué)生理解敘事醫(yī)學(xué)，激發(fā)學(xué)生對(duì)開展專業(yè)學(xué)習(xí)的興趣。（2）書寫敘事醫(yī)學(xué)平行病歷，該病歷是在標(biāo)準(zhǔn)臨床病歷的基礎(chǔ)上，采用文學(xué)性語(yǔ)言描述和記錄患者的疾病體驗(yàn)，尤其是結(jié)合新時(shí)期醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)和疫情防控環(huán)境下的診療活動(dòng)進(jìn)行書寫。在前期敘事醫(yī)學(xué)理論培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，學(xué)生結(jié)合近2個(gè)月來(lái)在臨床工作中的所見所聞，書寫敘事醫(yī)學(xué)病歷，包含時(shí)間、情節(jié)、想象、感覺、意義等項(xiàng)內(nèi)容[3]。具體的要求是學(xué)生在對(duì)患者臨床軀體癥狀進(jìn)行初步診療的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步掌握患者及其家屬的心理狀態(tài)和情感變化過(guò)程，設(shè)身處地的與患者實(shí)現(xiàn)共情。同時(shí)，通過(guò)對(duì)學(xué)生書寫的敘事病歷的分享和小組討論，激發(fā)其對(duì)病歷的反思和評(píng)估，并從他人的病歷故事中得到感悟和啟迪。在本輪敘事病歷分享中特殊要求學(xué)生結(jié)合疫情防控工作中出現(xiàn)的各類特殊病例進(jìn)行分析和解讀。通過(guò)優(yōu)秀病歷的分享實(shí)現(xiàn)學(xué)生之間的互學(xué)互通。（3）敘事醫(yī)學(xué)社會(huì)實(shí)踐。通過(guò)與我院要求的醫(yī)學(xué)生社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)相結(jié)合，尤其是疫情防控志愿活動(dòng)，組織學(xué)生參與到院內(nèi)的日常管理中，包括各類輔助檢查、導(dǎo)診工作、防控消殺等，特別是互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)院運(yùn)用后所出現(xiàn)的各類新生事物發(fā)生發(fā)展中，醫(yī)學(xué)生如何去科學(xué)面對(duì)，諸如大數(shù)據(jù)平臺(tái)在醫(yī)療中的應(yīng)用等，鍛煉學(xué)生與相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、患者和患者家屬之間及相關(guān)社會(huì)人員間的溝通能力，提升其心理素質(zhì)和應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的能力，在實(shí)踐中逐步理解和接納“醫(yī)學(xué)-醫(yī)者-醫(yī)院”，通過(guò)這些活動(dòng)切實(shí)保證其對(duì)各類醫(yī)療問(wèn)題的了解和具備一定的問(wèn)題解決能力[4]。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

在實(shí)踐教學(xué)結(jié)束后，對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷針對(duì)敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在教學(xué)中的實(shí)施狀況，分別針對(duì)課前教學(xué)內(nèi)容傳達(dá)情況、課中學(xué)習(xí)活動(dòng)情況、學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)情況及總體情況等方面進(jìn)行設(shè)計(jì)，力圖從定量的視角分析敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的效果。

量表調(diào)查：評(píng)估采用齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)估量表，結(jié)合本研究的研究目的調(diào)查實(shí)習(xí)前后學(xué)生對(duì)敘事醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握運(yùn)用情況;分析其平行病歷的書寫內(nèi)容和效果;實(shí)習(xí)前后學(xué)生在對(duì)疾病的理解能力、對(duì)疾病的感同身受性和醫(yī)患溝通能力上的變化情況;實(shí)習(xí)生在出科時(shí)對(duì)敘事課程設(shè)置及其學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析? 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.實(shí)施敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)后的教學(xué)效果評(píng)估。

通過(guò)將敘事醫(yī)學(xué)引入到診斷學(xué)臨床教學(xué)之后，在對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的接納上76.0%的學(xué)生認(rèn)為有必要設(shè)置敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，8.3%學(xué)生認(rèn)為沒(méi)有必要設(shè)置該項(xiàng)目教學(xué)內(nèi)容。93.8%的學(xué)生認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容對(duì)臨床實(shí)習(xí)中的醫(yī)患溝通效果有幫助。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師在疾病的理解能力、對(duì)疾病的感同身受、醫(yī)患溝通能力三個(gè)方面上的 比較差異如下（見表1）

2.平行病歷內(nèi)容摘錄

內(nèi)容1：“通過(guò)這件事使我懂得了每個(gè)獨(dú)立的病人后面都會(huì)一個(gè)獨(dú)特的故事，有一個(gè)觸動(dòng)人心靈的社會(huì)縮影，我們?nèi)绾稳ダ斫馑ピO(shè)身處地的面對(duì)他那？在醫(yī)院快節(jié)奏的工作中，面對(duì)日益增多的患者，這也許就是我們所缺失的溫度與認(rèn)知，是我們迷失在紛亂中的情感?！?/p>

內(nèi)容2：“在我書寫這段醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)之外的病歷的時(shí)候，讓我有更多的空間去理解身邊護(hù)理工作人員的陪伴、貼近、共情的意義，理解各種檢查單數(shù)字背后該去為患者做的關(guān)懷與親近，更需要學(xué)會(huì)了如何以一種謙卑、敬畏的態(tài)度來(lái)面對(duì)生命，去面對(duì)藥劑所不能給予的溫暖?！?/p>

內(nèi)容3：也許以后我經(jīng)歷多了會(huì)變得麻木，可是現(xiàn)在我只想對(duì)老爺爺說(shuō)一句：愿您一路走好，愿您在天堂一切安好！

3.敘述醫(yī)學(xué)對(duì)實(shí)習(xí)生的溝通能力的影響

在臨床實(shí)習(xí)前后對(duì)96名實(shí)習(xí)生填寫課題組設(shè)計(jì)的自評(píng)問(wèn)卷，回收有效的自評(píng)問(wèn)卷96份，問(wèn)卷的有效回收率為100%（見表2）。與實(shí)習(xí)前相比，實(shí)習(xí)生在全科醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)后對(duì)醫(yī)患溝通能力均有顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

三、討論

互聯(lián)網(wǎng)的快速普及和技術(shù)進(jìn)步正深刻的影響著我們的生活和職業(yè)活動(dòng)，醫(yī)療衛(wèi)生作為一門與社會(huì)生活高度相關(guān)的職業(yè)行為，也正在被互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)文化所深刻影響，尤其是即將成為從業(yè)人員的年輕實(shí)習(xí)醫(yī)師們其產(chǎn)生的變化更為深刻具體。當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步極大的促進(jìn)了醫(yī)學(xué)診療水平的提高，技術(shù)為先的理念曾深刻影響著整個(gè)醫(yī)療界，但伴隨這種只見病不見人的診療活動(dòng)而來(lái)的卻是各類醫(yī)患矛盾的增多，單純的技術(shù)改進(jìn)和設(shè)備更新無(wú)法真正解決這類矛盾，對(duì)醫(yī)生職業(yè)精神的塑造，對(duì)醫(yī)學(xué)人文精神的重視再次被納入到醫(yī)學(xué)教育的視野之中。進(jìn)入二十一世紀(jì)，醫(yī)學(xué)教育改革的一個(gè)基本方向就是提升醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神和人文素養(yǎng)，但這項(xiàng)工作是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要在醫(yī)學(xué)教育的各個(gè)環(huán)節(jié)上加以重視和技術(shù)實(shí)踐，敘事醫(yī)學(xué)就是眾多改革中的一個(gè)成功做法[5]。

在本研究中通過(guò)在臨床全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中實(shí)施敘事醫(yī)學(xué)教育，來(lái)幫助醫(yī)學(xué)生從人文層面加深對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的理解，尤其是站在患者的角度關(guān)注疾病、關(guān)注醫(yī)生的診療活動(dòng)，使醫(yī)療工作更有“溫度”。 在具體表現(xiàn)上使學(xué)生對(duì)疾病的理解能力、感同身受性和醫(yī)患溝通能力都有一定的提升，這種變化一是敘事醫(yī)學(xué)能夠引起醫(yī)學(xué)生對(duì)職業(yè)活動(dòng)的主動(dòng)思考，另外就是激發(fā)了醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)技能學(xué)習(xí)的興趣和積極性。同時(shí)平行病歷的總結(jié)性和情感抒發(fā)作用更能夠有效的激發(fā)醫(yī)學(xué)生對(duì)患者的理解和對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)的敬畏之心。

敘事醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)人文在醫(yī)科院校的特殊實(shí)現(xiàn)模式，是從敘事人文教育高效過(guò)渡到醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的重要技術(shù)紐帶。敘事關(guān)系是醫(yī)患之間、醫(yī)生與醫(yī)生之間、醫(yī)學(xué)生與導(dǎo)師之間、醫(yī)生與社會(huì)之間的本質(zhì)關(guān)系[6]。人是由故事構(gòu)成的生命文化主體，患者不只是技術(shù)主義者眼中的身體和器官;醫(yī)患不只是與機(jī)器、藥物和手術(shù)刀之間的關(guān)系，更是主體間敘事關(guān)系。醫(yī)學(xué)生只有在虛構(gòu)的文學(xué)作品和臨床現(xiàn)實(shí)主義敘事作品中才能最大限度地與不同類型人物進(jìn)行交流，從作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)課程里無(wú)法真正學(xué)到應(yīng)對(duì)復(fù)雜情境的語(yǔ)言和認(rèn)知策略。疾病敘事是幫助醫(yī)學(xué)生虛擬地處理各種共情事件和情景的最佳途徑[7]。

綜上所述，敘事醫(yī)學(xué)教育對(duì)提升醫(yī)學(xué)生的職業(yè)能力尤其是溝通能力，提高其對(duì)醫(yī)療職業(yè)活動(dòng)的認(rèn)知水平，促進(jìn)其更好的完成專業(yè)學(xué)習(xí)具有很好的促進(jìn)作用。在今后的專業(yè)教學(xué)實(shí)踐中要積極探索和開發(fā)各類包括敘事醫(yī)學(xué)在內(nèi)的醫(yī)學(xué)人文教育的載體，豐富醫(yī)學(xué)教育的手段，并進(jìn)一步細(xì)化敘述醫(yī)學(xué)的教育流程和教育內(nèi)容，進(jìn)而有效的提高醫(yī)學(xué)生綜合職業(yè)素質(zhì)。本研究的結(jié)果表明敘事醫(yī)學(xué)教育能夠有效的提升醫(yī)學(xué)生的專業(yè)認(rèn)可度和職業(yè)精神，在今后的教育實(shí)踐中需要不斷開發(fā)敘事醫(yī)學(xué)的教育資源和專業(yè)課教師使用敘事醫(yī)學(xué)教育的自覺性，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)自身和學(xué)生在醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)上的共同進(jìn)步，從而更好的構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系和提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊曉霖，劉杰.論敘事醫(yī)學(xué)與高水平醫(yī)科大學(xué)人文教育體系構(gòu)建[J].南方醫(yī)學(xué)教育，2017（3）：18-23.

[2]劉聯(lián)，藍(lán)云.國(guó)內(nèi)外敘事醫(yī)學(xué)研究綜述[J].錦州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2017，15（1）：55-57.

[3]楊檸溪，李小燕，燕虹，等.敘事醫(yī)學(xué)教育對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共情能力和學(xué)業(yè)成績(jī)的影響： 一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[J].中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2018，26（3）：557-560，556.

[4]李飛.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院敘事醫(yī)學(xué)課程教學(xué)經(jīng)驗(yàn)探索[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2019，40 （15） ： 51-53，78.

[5]楊曉霖，賀劭丹，王華峰.虛構(gòu)敘事中的醫(yī)學(xué)人文啟示：從循證醫(yī)學(xué)到敘事醫(yī)學(xué)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)人文，2019，4：6-12.

[6]楊瑩.醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)敘事能力培養(yǎng)的實(shí)證性研究：一項(xiàng)基于天津醫(yī)科大學(xué)《西方經(jīng)典文學(xué)中的醫(yī)學(xué)敘事》課程的研究[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018，15（28）：139-140.

[7]楊科，俞水，郭媛. 敘事醫(yī)學(xué)在住院醫(yī)師人文精神培養(yǎng)中的作用探討——以《當(dāng)呼吸化為空氣》為切入點(diǎn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)人文，2017，3（12）：15-18.

作者簡(jiǎn)介：林文楠，（1985.2-）女，漢，黑龍江省齊齊哈爾市，主治醫(yī)師，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，研究方向：全科醫(yī)學(xué).

基金項(xiàng)目： 2020年齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院教育科學(xué)研究項(xiàng)目“互聯(lián)網(wǎng) +醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培養(yǎng)”的敘事醫(yī)學(xué)教育模式實(shí)踐研究 （編號(hào)：QYJY20200406）。

3311501908269