創(chuàng)傷患者銅綠假單胞菌感染的臨床特征

李愛芳 丁卉 黃建勝

[摘要] 目的 了解創(chuàng)傷患者和非創(chuàng)傷患者銅綠假單胞菌耐藥情況及特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，延緩耐藥，預(yù)防、控制感染。 方法 收集麗水市中心醫(yī)院2012年1月至2018年12月分離的銅綠假單胞菌，采用VITEK-2全自動微生物鑒定儀鑒定細(xì)菌和K-B（Kirby-Bauer）法測量常用抗菌藥物的敏感性。 結(jié)果 2012-2018年銅綠假單胞菌感染創(chuàng)傷患者占21.94%;以分泌物、膿液、血液、尿液等標(biāo)本為主;科室以普外科、骨科、監(jiān)護(hù)室為主;創(chuàng)傷感染患者亞胺培南、美羅培南耐藥率分別為8.20%、11.48%，除了哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星外，非創(chuàng)傷患者耐藥率明顯高于創(chuàng)傷患者。 結(jié)論 創(chuàng)傷患者感染銅綠假單胞菌率較高，臨床應(yīng)做好徹底清創(chuàng)止血，嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)重感染患者應(yīng)采用聯(lián)合用藥，可有效控制感染，提高治愈率及存活率。

[關(guān)鍵詞] 抗菌藥物;銅綠假單胞菌;耐藥;創(chuàng)傷患者

[Abstract] Objective To understand the drug resistance status and characteristics of Pseudomonas aeruginosa in trauma patients and non-trauma patients， to guide clinicians to use antimicrobial drugs reasonably， delay drug resistance， prevent and control infection. Methods Pseudomonas aeruginosa isolated from Lishui Municipal Central Hospital from January 2012 to December 2018 was collected. VITEK-2 automatic microbial identification instrument was used for identifying bacteria and K-B （Kirby-Bauer） method was used for measuring the sensitivity of commonly antibiotics. Results Pseudomonas aeruginosa infected trauma patients from 2012 to 2018 accounted for 21.94%，and the main samples were secretions， pus， blood， urine， etc. Departments where infection occurs were mainly general surgery， orthopedics， and intensive care.The resistance rates to imipenem and meropenem were 8.20% and 11.48%， respectively.Except for piperacillin/tazobactam and amikacin， the drug resistance rate of non-traumatic patients was significantly higher than that of trauma patients. Conclusion The trauma patients have a higher infection rate of Pseudomonas aeruginosa. Clinically， thorough debridement， hemostasis and strict aseptic procedures should be done. Patients with severe infections should use combined medicines to effectively control infection and improve the cure rate and survival rate.

[Key words] Antibacterial drugs; Pseudomonas aeruginosa; Drug resistance; Trauma patients

銅綠假單胞菌是臨床最常見的條件致病菌，常定植于呼吸道、腸道、皮膚表面及醫(yī)院環(huán)境中，是傷口感染常見病原菌之一[1]。根據(jù)中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料顯示，2005-2012年銅綠假單胞菌的分離率在所有革蘭陰性菌中居第2～5位[2]。原衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)（Ministryof health national antimicrobial resistant investigation net，Mohnarin）數(shù)據(jù)表明[3]，銅綠假單胞菌是非發(fā)酵菌中分離率最高的細(xì)菌之一，2006—2008年，其檢出率略高于不動桿菌屬，為4.7%;2009—2011年，檢出率略有下降，為3.5%～3.7%。隨著該菌對多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，臨床可選抗菌藥物日趨減少，給臨床治療帶來挑戰(zhàn)。本文對2012-2018年創(chuàng)傷患者分泌物、引流液等臨床標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，對分離出的銅綠假單胞菌標(biāo)本類型、耐藥性進(jìn)行回顧性分析，并與非創(chuàng)傷患者分離到的銅綠假單胞菌耐藥性進(jìn)行對比分析，為臨床用藥和抑制耐藥菌傳播提供依據(jù)，有助于臨床預(yù)防及治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月至2018年12月創(chuàng)傷患者分泌物、引流液等標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，送檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)，共分離出銅綠假單胞菌730株，同一患者同一感染部位重復(fù)菌株只計(jì)一次。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853與大腸埃希菌ATCC25922，均購自國家衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心。

1.2 儀器與試劑

法國生物梅里埃公司VITEK-2全自動微生物鑒定儀及配套試劑，均由法國生物梅里埃公司提供;MH瓊脂平板購自溫州康泰公司;藥敏紙片亞胺培南（IPM）、左氧氟沙星（LEV）、阿米卡星（AK）、妥布霉素（TOB）、環(huán)丙沙星（CIP）、多黏菌素（PB）、頭孢他啶（CAZ）、氨曲南（ATM）、頭孢吡肟（FEP）、美羅培南（MEM）、哌拉西林（PRL）、哌拉西林/他唑巴坦（TZP）、替卡西林/克拉維酸（TIM）、頭孢哌酮/舒巴坦（SCF）購自O(shè)XOID公司。

1.3 方法

病原菌分離鑒定按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]進(jìn)行并采用法國生物-梅里埃微生物全自動鑒定及藥敏測試儀Vitek2-Compact和配套的細(xì)菌鑒定板進(jìn)行鑒定。藥敏試驗(yàn)采用CLSI[5]推薦的紙片擴(kuò)散（K-B）法，紙片經(jīng)質(zhì)控菌株檢測，合格后使用，每周做一次質(zhì)控，并以敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）判讀結(jié)果，質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853和大腸埃希菌ATCC25922。

1.4 觀察指標(biāo)

2012-2018年創(chuàng)傷患者銅綠假單胞菌檢出率、標(biāo)本類別、科室分布及與非創(chuàng)傷患者抗菌藥物的耐藥率比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，耐藥率及產(chǎn)金屬-β-內(nèi)酰胺酶率等計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 銅綠假單胞菌檢出率

所有的菌株經(jīng)Vitek2-Compact鑒定儀鑒定，確定為銅綠假單胞菌。2012—2018年銅綠假單胞菌的檢出以非創(chuàng)傷患者為主，但創(chuàng)傷患者的構(gòu)成比占15.91%～29.43%，平均為21.94%（730/3327）。見表1。

2.2 銅綠假單胞菌標(biāo)本類別及株數(shù)

2012—2018年全院患者共檢出銅綠假單胞菌3327株，其中創(chuàng)傷患者為730株，占21.94%（730/3327），創(chuàng)傷患者標(biāo)本分泌物234株，占32.05%（234/730），其次為尿液和血液，分別為20.00%（146/730）、12.47%（91/730），而非創(chuàng)傷患者痰液標(biāo)本占優(yōu)勢，為78.01%（2026/2597）。見表2。

2.3 銅綠假單胞菌科室分布

非創(chuàng)傷患者科室分布以重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科、急診監(jiān)護(hù)室為主，分別占41.70%（1083/2597）、9.13%（237/2597）、5.54%（144/2597），而創(chuàng)傷患者以普外科、骨科、監(jiān)護(hù)室為主，分別占34.79%（254/730）、20.14%（147/730）、11.64%（85/730），說明標(biāo)本的科室分布存在差異。

2.4 銅綠假單胞菌抗菌藥物耐藥率比較

非創(chuàng)傷標(biāo)本亞胺培南、美羅培南耐藥率依次為20.33%、15.52%，創(chuàng)傷感染患者分別為8.20%、11.48%，除了哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星外，非創(chuàng)傷患者耐藥率明顯高于創(chuàng)傷患者。見表3。

查χ2界值表得χ2=0.05，1=3.84，按α=0.05水準(zhǔn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），尚不能認(rèn)為哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星非創(chuàng)傷患者和創(chuàng)傷患者的耐藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;其他藥物耐藥性兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可以認(rèn)為非創(chuàng)傷患者耐藥率明顯高于創(chuàng)傷患者。

3 討論

銅綠假單胞菌（Pseudomonas Aeruginosa，PAE）又稱綠膿桿菌，屬于假單胞菌屬，是最常見的非發(fā)酵菌之一，容易在潮濕環(huán)境滋生，具有極強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力，廣泛分布于自然界的各種水、空氣以及人體腸道、呼吸道及皮膚表面等，常見于長期使用激素及免疫抑制劑、腫瘤放化療患者等免疫低下人群和嚴(yán)重創(chuàng)傷、氣管插管、動靜脈置管等有創(chuàng)操作患者，是導(dǎo)致原發(fā)性或繼發(fā)性院內(nèi)感染和致命性感染的最常見病原菌[2-3，6-8]，可引起手術(shù)切口、下呼吸道、泌尿道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、膿毒血癥等嚴(yán)重感染。張煒博等[9]研究發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌主要分離自住院患者（90.3%），以呼吸科標(biāo)本為主（70.6%）;國外耐藥監(jiān)測網(wǎng)連續(xù)多年的檢測數(shù)據(jù)顯示[10]，銅綠假單胞菌是引起醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎主要的陰性桿菌;同樣也是尿路感染和腹部感染的重要病原菌[9]。

本研究表1顯示，2012年分離到261株銅綠假單胞菌，創(chuàng)傷患者構(gòu)成比為24.52%（64/261），2013—2018年為15.91%～29.43%，提示創(chuàng)傷患者銅綠假單胞菌感染率較高，可能與銅綠假單胞菌耐藥菌株的產(chǎn)生和流行及菌株定植增多密切相關(guān)[1，5，11]，說明銅綠假單胞菌已逐漸成為創(chuàng)傷患者感染的重要病原菌，應(yīng)加強(qiáng)流行病學(xué)特征和耐藥情況進(jìn)行歸納總結(jié)，從而有效控制感染及指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥物。

表2顯示，所檢出的標(biāo)本包括分泌物、膿液、引流液、壞死組織、切口滲出液、膽汁、血液、尿液等等，各種類型的標(biāo)本每年所占的比例不一樣，但以分泌物、膿液、引流液、血液、尿液為主，分別占32.05%（234/730）、8.77%（64/730）、6.71%（49/730）、12.47%（91/730）、20%（146/730）;其中血培養(yǎng)標(biāo)本2012～2018年檢出率分別為12.50%（8/64）、9.35%（10/107）、11.65%（12/103）、7.03%（9/128）、24.68%（19/77）、8.77%（10/114）、16.79%（23/137），共占檢出的12.47%，創(chuàng)傷患者血流感染多分布在重癥監(jiān)護(hù)室、普外科、腦外科等科室，與王煒等[12]報(bào)道結(jié)果相類似。這可能是因?yàn)椋孩賱?chuàng)傷感染患者感染嚴(yán)重，易受環(huán)境銅綠假單胞菌感染，導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入血流，引起血流感染;②抗菌藥物的暴露，陳瑜生等[13]研究顯示曾暴露于2類以上抗銅綠假單胞菌抗菌藥物是銅綠假單胞菌血流感染的獨(dú)立危險因素，創(chuàng)傷患者為了控制感染，往往需要采用廣譜的抗菌藥物或幾種藥物的聯(lián)合用藥，因此增加了血流感染的機(jī)會。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，銅綠假單胞菌占血流感染的2.81%～8.00%[14-16]，血流感染往往導(dǎo)致患者住院時間延長，住院費(fèi)用提高[17]，病死率亦升高，2013年文亞坤等[18]研究報(bào)道銅綠假單胞菌血流感染病死率為29.4%，逐年升高的發(fā)病率和病死率給臨床診治帶來了嚴(yán)峻考驗(yàn)，需要引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。尿培養(yǎng)標(biāo)本2012—2018年依次檢出21株、22株、14株、20株、16株、25株、28株，共計(jì)146株，平均檢出率為20.00%，這可能是因?yàn)閯?chuàng)傷感染患者感染嚴(yán)重，大多數(shù)的患者抵抗力較弱，通常插著導(dǎo)尿管，且多為長期插管導(dǎo)致生物被膜產(chǎn)生而不易清除，導(dǎo)致尿路感染。

本研究中，銅綠假單胞菌檢出科室以普外科、骨科、監(jiān)護(hù)室為主，分別為254株、147株、85株，占34.79%、20.14%、11.64%，這可能是因?yàn)椋孩僖陨峡剖沂罩蔚膭?chuàng)傷患者較多，傷口暴露、創(chuàng)口污染嚴(yán)重、術(shù)后傷口積血或清創(chuàng)不徹底、異物或壞死組織存留等造成的[1];②監(jiān)護(hù)室病房接受侵入性操作的患者居多、患者機(jī)體營養(yǎng)狀況及基礎(chǔ)疾病情況復(fù)雜等，也會增加患者感染的機(jī)會[7]。因此加強(qiáng)醫(yī)院消毒滅菌制度的實(shí)施、減少侵入性操作及大量不合理使用抗菌藥物等不合理方案的治療，是預(yù)防醫(yī)院患者感染銅綠假單胞菌感染的有效措施[5，19]。

目前，臨床上治療銅綠假單胞菌感染的常見藥物主要有β-內(nèi)酰胺類抗生素、喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類等，其中碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南、美羅培南因其對多種水解酶諸如頭孢菌素酶、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶均穩(wěn)定等，常被用于治療多重耐藥銅綠假單胞菌的重要手段。近年來，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛運(yùn)用，銅綠假單胞菌的耐藥性越來越嚴(yán)重，創(chuàng)傷患者感染的耐藥性亦日趨嚴(yán)重[20]。亞胺培南、美羅培南耐藥率分別為8.20%、11.48%，明顯低于非創(chuàng)傷患者，經(jīng)SPSS22.0分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這很可能是由于：①非創(chuàng)傷患者致病菌主要分離于ICU、呼吸科的痰液標(biāo)本，而這些科室患者年齡偏高，常合并高血壓、糖尿病等嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，需長期臥床，接受各種侵入操作，如大靜脈置管、胸腹腔置管、長期使用呼吸機(jī)、機(jī)械通氣、人工吸痰等，都增加了此菌感染的機(jī)會[21];②廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，尤其是碳青霉烯類在重癥感染中的暴露率高，其外膜孔蛋白OprD2的表達(dá)缺失、外排系統(tǒng)、產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶及碳青霉烯酶多個機(jī)制，使它更容易形成耐藥，也增加了感染致病菌的機(jī)會[13，22];③在創(chuàng)傷患者中，發(fā)現(xiàn)耐藥較為厲害的菌株，這可能與患者住院時間長，需長時間插入導(dǎo)尿管，或者接受侵入性操作，尤其是重癥監(jiān)護(hù)室的患者，受到環(huán)境中銅綠假單胞菌的感染。因此加強(qiáng)洗手、接觸隔離、機(jī)器物表消毒、限制抗菌藥物的使用、盡量減少侵入性操作等醫(yī)院感染控制措施極為重要。

本研究還發(fā)現(xiàn)除了哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星抗菌藥物外，表4中其他抗菌藥物對創(chuàng)傷患者具有更低的耐藥率，因此創(chuàng)傷患者選用氨基糖苷類、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟和頭孢他啶等抗菌藥物效果可能會更好，嚴(yán)重感染患者應(yīng)采用聯(lián)合用藥[22]，合理高效治療銅綠假單胞菌的臨床感染患者，防止耐藥菌株的產(chǎn)生;同時應(yīng)該加強(qiáng)對銅綠假單胞菌抗菌藥物耐藥性監(jiān)測，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理選用抗菌藥物[23-24]，且在臨床實(shí)踐與研究中探討抗感染的藥物組合，這在控制耐藥菌株傳播以及臨床治療上有著重要意義。

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（收稿日期：2020-07-20）