我國(guó)高端醫(yī)療保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)問題研究

摘要：20世紀(jì)90的年代，人身商業(yè)保險(xiǎn)在我國(guó)正式走入市場(chǎng)化軌道，保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)迅速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)成為市場(chǎng)中的主要險(xiǎn)種，產(chǎn)品功能越來越全，業(yè)務(wù)范圍覆蓋全國(guó)各個(gè)省區(qū)，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，以其靈活性、多樣性和低成本特征為市場(chǎng)廣泛接受。但是，近些年來，隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的高速發(fā)展，公眾醫(yī)療衛(wèi)生保障需求提高，特別是大量高凈值人群的出現(xiàn)，為高端醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)市場(chǎng)的發(fā)展提供了廣闊空間，與普通醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)形成互補(bǔ)，也暴露出一些新趨勢(shì)和新問題。本文圍繞我國(guó)高端醫(yī)療保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)市場(chǎng)情況，研究了相關(guān)問題，提出了政策建議，希望對(duì)行業(yè)發(fā)展提供參考借鑒作用。

關(guān)鍵詞：高端醫(yī)療;人身保險(xiǎn);保險(xiǎn)理賠;醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)是人身商業(yè)保險(xiǎn)體系中的重要組成部分，是我國(guó)人身保險(xiǎn)市場(chǎng)中的主要產(chǎn)品，也是近些年來國(guó)內(nèi)高端醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的基礎(chǔ)環(huán)境。高端醫(yī)療保險(xiǎn)與普通醫(yī)療保險(xiǎn)相比，既有相同之處，也有明顯的差別，特別是后者，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、業(yè)務(wù)開展、案件理賠、風(fēng)險(xiǎn)管理等各方面，都有自己的鮮明特色。

一、我國(guó)高端醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展背景

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展概述

上世紀(jì)90年代初，人身商業(yè)保險(xiǎn)在我國(guó)正式進(jìn)入商業(yè)化發(fā)展階段，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，市場(chǎng)發(fā)展迅速，成為提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)、推動(dòng)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)全面發(fā)展的重要力量，保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展過程中的“穩(wěn)定器”作用發(fā)揮日益突出，并帶動(dòng)了國(guó)內(nèi)其他醫(yī)療保障服務(wù)水平的全面發(fā)展，比如：面向廣大農(nóng)村地區(qū)的定向醫(yī)療制度的新農(nóng)合，就是政府在城鎮(zhèn)居民商業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)不斷提高的情況下，為農(nóng)村人口提供的一種政府主導(dǎo)、農(nóng)民參加、社會(huì)協(xié)助的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)具體應(yīng)用過程中的靈活創(chuàng)新，社會(huì)效益顯著。城鎮(zhèn)商業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)方面，除了保險(xiǎn)公司在市場(chǎng)上以主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)形式提供的定制化產(chǎn)品外，還包括面向各類學(xué)生群體的團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)，保費(fèi)低，功能強(qiáng)，易操作，受到市場(chǎng)的普遍認(rèn)可。比如北京地區(qū)的“一老一小”、全國(guó)大范圍推行的學(xué)平險(xiǎn)，是比較典型的產(chǎn)品及服務(wù)形式。普通醫(yī)療保險(xiǎn)在市場(chǎng)上的快速普及，一方面為全社會(huì)保險(xiǎn)客戶提供了真實(shí)有效的實(shí)體服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了一定的經(jīng)濟(jì)效益。另一方面，也讓公眾在真實(shí)服務(wù)中提高了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和健康保障意識(shí)，帶動(dòng)了對(duì)其他人身保險(xiǎn)產(chǎn)品的認(rèn)可度，這也是我國(guó)用了不到30年的時(shí)間實(shí)現(xiàn)由保險(xiǎn)弱國(guó)向保險(xiǎn)大國(guó)邁進(jìn)的深層次原因之一，也為醫(yī)療保險(xiǎn)的層次化發(fā)展創(chuàng)造了積極的市場(chǎng)條件。

（二）高端醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的產(chǎn)生和發(fā)展

在我國(guó)，高端醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的產(chǎn)生與高凈值人群的大量出現(xiàn)有密切關(guān)系，一方面提供了潛在客戶源，另一方面為市場(chǎng)供需關(guān)系的確立和交易行為的發(fā)生準(zhǔn)備了必要的經(jīng)濟(jì)資源。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年底，我國(guó)高凈值人群總數(shù)達(dá)220萬人，較2018年增長(zhǎng)25萬人，同比增長(zhǎng)幅度11.2%。高凈值人群個(gè)人經(jīng)濟(jì)條件好，對(duì)高端層次化、定制化醫(yī)療服務(wù)需求增加，近些年來，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)就醫(yī)難度大、看病質(zhì)量不高、掛號(hào)排隊(duì)難、就診體驗(yàn)差等問題越發(fā)突出，高收入群體渴望通過以多支付醫(yī)療費(fèi)用的方式獲得更好的就醫(yī)環(huán)境。同時(shí)，隨著生活節(jié)奏的加快，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的加劇，大量職工健康狀態(tài)不理想，企業(yè)管理者通過提供完善的醫(yī)療保障福利留住人才的現(xiàn)象比較普遍，而傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)無法實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，在此情況下，高端醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的出現(xiàn)，順應(yīng)市場(chǎng)之需，發(fā)揮了關(guān)鍵作用，符合近些年來我國(guó)新醫(yī)療體制改革的整體目標(biāo)，客戶市場(chǎng)選擇空間增大，醫(yī)療保障領(lǐng)域活力增強(qiáng)。

二、高端醫(yī)療保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)研究現(xiàn)狀及研究意義

（一）研究現(xiàn)狀

理賠風(fēng)險(xiǎn)情況方面，學(xué)者們普遍認(rèn)為，目前在該領(lǐng)域主要存在兩個(gè)方面的風(fēng)險(xiǎn)，一是逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)，二是道德風(fēng)險(xiǎn)。 所謂逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)是指商業(yè)保險(xiǎn)公司在選擇高端醫(yī)療保險(xiǎn)客戶時(shí)，選擇了本不應(yīng)該承保的客戶，同時(shí)由于種種原因拒絕了本該承保的客戶。造成這種情況的深層次原因是多方面的，其中劣幣驅(qū)逐良幣的現(xiàn)象是一個(gè)主要方面。所謂道德風(fēng)險(xiǎn)，指簽約客戶成功購(gòu)買高端醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)后，不是主動(dòng)增加風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，降低風(fēng)險(xiǎn)損失額度，而是對(duì)健康和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)麻痹大意，放任其自由發(fā)展，給自身和保險(xiǎn)公司造成重大風(fēng)險(xiǎn)隱患。學(xué)者范麗麗（2013）認(rèn)為，為防止道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇，可在高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的前端設(shè)計(jì)及后端理賠環(huán)節(jié)做好統(tǒng)籌和銜接，充分考慮保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、投?？蛻艏爸虚g代理機(jī)構(gòu)各類成本，簡(jiǎn)化操作流程，提高執(zhí)行效率，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生空間。學(xué)者陶杰（2015）以招商信諾為實(shí)際案例，提煉高端醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)核心競(jìng)爭(zhēng)力決定性要素，并劃分成三個(gè)層次，作為預(yù)測(cè)高端醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展趨勢(shì)的根據(jù)。

（二）研究意義

對(duì)高端醫(yī)療保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)問題進(jìn)行深入研究，既有助于更好地服務(wù)市場(chǎng)，提高客戶滿意度，又有助于提升保險(xiǎn)公司管理水平，降低業(yè)務(wù)成本，并在很大程度上為保險(xiǎn)監(jiān)管部門加強(qiáng)對(duì)新型醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的政策管控提供科學(xué)依據(jù)，為人身保險(xiǎn)其他領(lǐng)域提供積極借鑒和參考。

實(shí)踐方面，本文的研究?jī)?nèi)容來自一線實(shí)際業(yè)務(wù)，數(shù)據(jù)真實(shí)完備，樣本空間充分，同時(shí)兼顧當(dāng)前整體商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)環(huán)境現(xiàn)實(shí)情況及今后10年內(nèi)的基本趨勢(shì)，可以針對(duì)性發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司績(jī)效提升有直接的作用，也會(huì)為業(yè)務(wù)發(fā)展過程中的間接社會(huì)效益的形成創(chuàng)造有利條件。理論方面，研究過程中，充分借助風(fēng)險(xiǎn)理論、人身保險(xiǎn)理論、醫(yī)療保險(xiǎn)理論、委托代理理論等手段，增加對(duì)現(xiàn)象和問題的認(rèn)知深度，增強(qiáng)分析論證的邏輯性。通過對(duì)于實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題的深入探討，在一定程度上促進(jìn)相關(guān)理論的發(fā)展。

三、我國(guó)高端醫(yī)療保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)面臨的主要問題

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)面臨的問題多樣，有的屬于政策規(guī)范類問題，有的屬于業(yè)務(wù)操作問題，也有的屬于市場(chǎng)本身的問題，以及其他類別的問題。分類標(biāo)準(zhǔn)不同，問題劃分結(jié)果也不同。

（一）第三方服務(wù)商業(yè)務(wù)行為不當(dāng)

從近些年的實(shí)際業(yè)務(wù)情況看，第三方服務(wù)商在合同履約過程中經(jīng)常出現(xiàn)一些不良行為，給委托方保險(xiǎn)公司帶來業(yè)務(wù)開展過程中的被動(dòng)情況，對(duì)高端醫(yī)療保險(xiǎn)客戶服務(wù)體驗(yàn)帶來負(fù)面影響，已經(jīng)引起業(yè)務(wù)參與主體的廣泛關(guān)注。有這樣一個(gè)案例：客戶張某，22歲，女，在醫(yī)院診斷結(jié)果是：腰椎、頸椎器質(zhì)性多發(fā)疾患，客戶投保涵蓋一般既往癥，應(yīng)與正常賠付，但因第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)審核人員核保時(shí)大意，案件拒絕賠付，經(jīng)事后協(xié)商溝通，給客戶補(bǔ)賠3120元，彌補(bǔ)了客戶經(jīng)濟(jì)損失，但由此造成的不良客戶體驗(yàn)已經(jīng)形成。

（二）信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)傳輸錯(cuò)誤問題

信息系統(tǒng)傳輸可靠性方面，也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，有一實(shí)際案例：客戶李某，39歲，男，診斷疾病：腸胃鏡檢查，承保方案中檢查費(fèi)限額1.2萬元，客戶本次檢查費(fèi)用1.1062.8元，客戶直付卡就醫(yī)，保險(xiǎn)公司全額墊付，醫(yī)院將賬單傳至中間帶后，保險(xiǎn)公司審核后發(fā)現(xiàn)，需要客戶自行承擔(dān)1625元，通過電話、郵件等多種方式溝通，客戶將費(fèi)用返還，此案終結(jié)。但半月后又發(fā)現(xiàn)中間商單證回傳時(shí)出現(xiàn)問題，導(dǎo)致620元費(fèi)用漏傳，給公司造成正常損失。

（三）其他問題

服務(wù)細(xì)節(jié)不到位。因承保團(tuán)體客戶經(jīng)常要求中間服務(wù)商提供該單位每月實(shí)際理賠清單以及季度理賠清單，并且要求中文版格式，但是，中間商為了降低業(yè)務(wù)成本，無法滿足客戶要求，導(dǎo)致客戶滿意度受到影響，客戶體驗(yàn)差。

濫用醫(yī)療資源方面也經(jīng)常出現(xiàn)問題。比如：客戶到定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)院就醫(yī)，需要做胃鏡檢查，但醫(yī)院建議客戶做膠囊胃鏡，產(chǎn)生費(fèi)用3萬元，但實(shí)際上可依據(jù)病情進(jìn)行無痛胃鏡，費(fèi)用一般在1.5萬元左右。這樣一個(gè)就醫(yī)案例，從客戶角度來說，聽從醫(yī)生的建議固然沒有壞處，但是卻未必是合理且必須的環(huán)節(jié)，如果沒有約束機(jī)制，則會(huì)造成保險(xiǎn)公司無端增加成本。

目前，由于高端醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)必須借助第三方中間服務(wù)公司參與具體事務(wù)的辦理，因此，由此產(chǎn)生的問題既有多樣性又有復(fù)雜性，需要各主體在實(shí)踐中不斷磋商，找到利益沖突點(diǎn)，尋求最佳解決方案，實(shí)現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的平衡，保證多方利益均衡。

四、完善我國(guó)高端醫(yī)療保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)機(jī)制的建議措施

從微觀層面看，可以在以下幾個(gè)方面先行采取應(yīng)對(duì)措施，作為下一步深化管理體制的基礎(chǔ)條件。

第一，規(guī)范高端醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠流程，建立健全對(duì)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)的考核機(jī)制。制定層次更加清楚合理的醫(yī)療理賠制度流程，加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量管控，全面提升理賠綜合素質(zhì)能力，減少差錯(cuò)率，提高業(yè)務(wù)實(shí)施效率，減少不必要的成本支出，抑制理賠過程中的管理風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)保險(xiǎn)公司與第三方服務(wù)商配合協(xié)調(diào)管控。

第二，積極探索保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)市場(chǎng)開拓空間，創(chuàng)新業(yè)務(wù)模式，真正提高高端醫(yī)療業(yè)務(wù)服務(wù)內(nèi)涵，嘗試保險(xiǎn)公司與專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接合作，減少雙方之間信息不對(duì)稱成本，建立保險(xiǎn)公司從醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接獲取客戶醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生信息獲取通道，優(yōu)化客戶提交理賠流程，提升服務(wù)質(zhì)量，從根本上激發(fā)高端醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)活力，并與其他商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)共享和互相融合。

第三，搭建有效的信息管理平臺(tái)，強(qiáng)化理賠風(fēng)險(xiǎn)管控，逐步建立自身專業(yè)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)和醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療信息進(jìn)行監(jiān)控，利用醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行分析和評(píng)估，通過專業(yè)化的管理和監(jiān)督，確保第三方服務(wù)商和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平不斷提高，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用支出和服務(wù)，提升高端醫(yī)療保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)力。

五、結(jié)語

當(dāng)前，我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境處于歷史特殊時(shí)期，既面對(duì)不可回避的現(xiàn)實(shí)壓力，也存在前所未有的發(fā)展機(jī)遇。對(duì)于高端醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)而言，服務(wù)需求處于初級(jí)階段的上升期，市場(chǎng)發(fā)展?jié)摿薮螅窈蟀l(fā)展過程中，要將商業(yè)利益與社會(huì)效益統(tǒng)籌起來，使之不僅僅作為一個(gè)商業(yè)化服務(wù)，還能明確定位，作為我國(guó)社會(huì)保障制度的有益補(bǔ)充。

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作者簡(jiǎn)介：

韓雪（1982-），男，河北，中糧集團(tuán)中國(guó)糧食貿(mào)易有限公司，對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院在職人員高級(jí)課程研修班學(xué)員，金融學(xué)專業(yè)。

中糧集團(tuán)中國(guó)糧食貿(mào)易有限公司韓雪