新輔助放化療食管癌患者術后吻合 口瘺的營養(yǎng)管理

殷鴻 周紅 嚴一菡 張婷婷 彭林

新輔助放化療已成為大多數(shù)西方國家針對局部晚期食管癌患者的標準治療方案[1-2]。國內(nèi)外多項研究[3-6]表明，新輔助放化療聯(lián)合手術能延長局部晚期食管癌患者的生存期。術前放化療可影響食管癌患者的全身營養(yǎng)，術后吻合口瘺需長期禁食禁水，同時因機體處于應激狀態(tài)而增加了分解代謝，患者常伴有不同程度的營養(yǎng)不良。持續(xù)的營養(yǎng)不良可使患者免疫功能低下，導致低氧血癥或呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥，甚至死亡。因此，合理、有效的營養(yǎng)干預是改善患者機體功能，縮短住院時間，提高吻合口瘺救治成功率的重要手段。四川省腫瘤醫(yī)院研究所胸外科（以下簡稱我科）近1年來收治了7例食管癌新輔助放化療術后吻合口瘺患者，現(xiàn)將營養(yǎng)管理體會報告如下。

一、一般資料

2019年9月至2020年8月我科共113例新輔助放化療聯(lián)合手術治療的食管癌患者，其中男98例（86.73%），女15例（13.27%）；年齡（60.54±7.51）歲；上段8例（7.08%），中段73例（64.60%），下段32例（28.32%）；Ⅰ期58例（51.33%），Ⅱ期14例（12.39%），ⅢA期15例（13.27%），ⅢB期21例（18.58%），ⅣA期4例（3.54%），ⅣB期1例（0.89%）。7例患者發(fā)生吻合口瘺，吻合口瘺發(fā)生率為6.19%。新輔助放化療方案：紫杉醇/白蛋白紫杉醇+順鉑/卡鉑+放療 40 Gy。手術方式：胸腹腔鏡食管癌根治術+食管胃頸部器械吻合?；颊咭话阗Y料見表1。

二、營養(yǎng)支持治療實施路徑

病區(qū)成立由醫(yī)生、營養(yǎng)師、營養(yǎng)?？谱o士組成的營養(yǎng)管理小組，共同討論制訂個體化的營養(yǎng)支持治療方案，并根據(jù)實施效果及不良反應情況進行動態(tài)調(diào)整。7例吻合口瘺患者的營養(yǎng)支持治療的實施路徑為營養(yǎng)評估—營養(yǎng)方案制定（目標能量及蛋白質(zhì)計算、營養(yǎng)支持模式及通路選擇、營養(yǎng)處方制定）—方案的實施—效果評價。

1. 營養(yǎng)評估

“患者主觀整體營養(yǎng)評估（Patient Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）”是一種有效的腫瘤患者特異性營養(yǎng)評估工具，應用PGSGA對7例患者進行營養(yǎng)評估，均≥9分，診斷為重度營養(yǎng)不良，急需進行營養(yǎng)干預與對癥治療。

2. 營養(yǎng)方案制定

（1）目標能量與蛋白質(zhì)計算

理想的營養(yǎng)治療應該實現(xiàn)兩個達標，即能量與蛋白質(zhì)達標，單純的能量達標，而蛋白質(zhì)未達標，不能降低病死率[7]。根據(jù)歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會（European Society for Parenteral and Endoenteral Nutrition，ESPEN）2017年指南中推薦的腫瘤患者能量與蛋白質(zhì)供給量并結(jié)合患者的應激系數(shù)和活動系數(shù)計算，患者的目標能量為 35～40 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)需求量為1.8～2 g/（kg·d）。

表1 一般資料

（2）營養(yǎng)支持模式

營養(yǎng)不良的規(guī)范治療應遵循五階梯治療 原則[7]，即營養(yǎng)教育、口服營養(yǎng)補充（oral nutritional supplement，ONS）、完全腸內(nèi)營養(yǎng)（total enteral nutrition，TEN）、部分腸內(nèi)營養(yǎng)（partial enteral nutrition，PEN）+部分腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN）、全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN），參照ESPEN指南建議，當下一階段不能滿足60%目標能量需求時，應該選擇上一階梯，7例患者吻合瘺初期選擇強化營養(yǎng)教育+PEN+PPN的支持模式，根據(jù)患者腸道功能恢復情況逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)量，減少腸外營養(yǎng)量，約1周過渡到強化營養(yǎng)教育+TEN。

（3）營養(yǎng)支持通路

依據(jù)中國惡性腫瘤營養(yǎng)治療通路專家共識推薦[8]，結(jié)合患者病情及營養(yǎng)支持時間，7例患者均采取經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管管飼進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持；根據(jù)患者的病情、血管條件、營養(yǎng)液的滲透壓等，5例患者選擇經(jīng)外周中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC），2例患者選擇中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）進行靜脈營養(yǎng)支持。（4）營養(yǎng)處方

根據(jù)患者能量與蛋白質(zhì)需求量制定營養(yǎng)處方，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑+乳清蛋白行腸內(nèi)營養(yǎng)，脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（19%）注射液行靜脈營養(yǎng)，按總量的50%開始階梯供給，預防再喂養(yǎng)綜合征，營養(yǎng)處方明細詳見表2。

3. 方案落實

營養(yǎng)教育采取院科二級的患教會+手冊、科普墻、食物模型+視頻、音頻+床旁一對一指導相合的多模態(tài)教育方式。使用營養(yǎng)泵持續(xù)勻速滴注腸內(nèi)營養(yǎng)，速度為20～80 mL/h。靜脈輸液滴速為100～150 mL/h。制訂營養(yǎng)計劃落實單掛于床尾，并向患者及家屬詳細講解，邀請患者及家屬共同參與營養(yǎng)計劃的落實。制訂包括運動處方、咀嚼口香糖、小茴香熱敷腹部、熱水泡腳等促進消化吸收的護理措施，預防與觀察相關并發(fā)癥的發(fā)生，并及時處理，保證營養(yǎng)方案安全有效實施。

4. 效果評價

根據(jù)監(jiān)測結(jié)果評價營養(yǎng)支持效果，并對營養(yǎng)支持方案進行動態(tài)調(diào)整，評價指標及頻次見表3。

表2 吻合口瘺患者營養(yǎng)處方明細表

表3 吻合口瘺患者營養(yǎng)評價指標及頻次

三、結(jié)果

7例患者經(jīng)過合理有效的營養(yǎng)支持治療后，各項檢查指標逐漸恢復到正常水平，體重增加，經(jīng)胃鏡證實瘺口痊愈，愈合時間（54.71±25.91）天，拔除經(jīng)鼻營養(yǎng)管，經(jīng)口進食流質(zhì)飲食，順利出院（表4）。

表4 患者營養(yǎng)指標檢測

四、討論

食管癌新輔助放化療患者術前存在不同程度的營養(yǎng)不良，術后并發(fā)吻合瘺患者由于長期禁食禁水、應激反應、體液和消化液的丟失等因素，造成全身狀況惡化，更加不利于瘺口愈合。精細化的營養(yǎng)支持護理可改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者免疫力，促進瘺口愈合。

要進行合理的營養(yǎng)治療，必須保證營養(yǎng)評估的同質(zhì)性、能量與蛋白質(zhì)計算的正確性、支持模式的科學性、通路選擇的合理性、營養(yǎng)處方的準確性等，要做到以上幾點，需要對評估工具的使用、目標能量計算方法、模式與通路選擇原則、營養(yǎng)制劑配方等進行培訓與質(zhì)量控制。營養(yǎng)教育的內(nèi)容與形式應因人而異，注意新穎性、多樣化、通俗易懂，充分調(diào)動患者和家屬的積極性，并注意宣教效果反饋與強化。在營養(yǎng)支持過程中及時與醫(yī)生、營養(yǎng)師溝通，根據(jù)患者的耐受性及監(jiān)測結(jié)果對營養(yǎng)方案提出合理化建議，避免應用不足或應用過度。

腹痛、腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐是腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥，可能與輸入營養(yǎng)液的溫度、濃度、速度、清潔度及患者個體耐受性較差等有關，因此輸注過程中應嚴格執(zhí)行無菌操作，防止污染；營養(yǎng)液溫度38～40 ℃，嚴格控制營養(yǎng)液的量和滴速，從20 mL/h開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加。采用移動式輸注泵輸注，既能精確控制營養(yǎng)液的輸注速度及輸注量，避免快速輸注而引發(fā)胃腸道并發(fā)癥[9]，又不影響患者下床活動。同時采取促腸道功能康復的措施：根據(jù)患者耐受度及肌力情況制訂個體化運動處方，循序漸進地對患者進行康復運動鍛煉，包括深呼吸訓練和有效咳嗽排痰訓練、呼吸運動操、四肢功能鍛煉操等，達到促進胃腸功能的目的；鼓勵患者咀嚼口香糖每次 15 min、每日3～4次，可有效刺激口腔進而促進神經(jīng)體液反射，增加消化道液體分泌，調(diào)節(jié)胃泌素等內(nèi)分泌物質(zhì)水平而促進胃腸道蠕動[10]；小茴香熱敷腹部，每次20～30 min、每日2次，達到加速腸蠕動，促進肛門排氣，減輕腹脹的目的[11]。熱水泡腳每次15～20 min，早晚各1次，可促進血液循環(huán)和新陳代謝，調(diào)節(jié)并促進胃腸道運動。

誤吸是實施腸內(nèi)營養(yǎng)最嚴重的并發(fā)癥，體位不當是發(fā)生誤吸的最大危險性因素，滴入營養(yǎng)液時，患者取坐位或半臥位，滴完后保持坐位或半臥位1～2 h，以促進胃排空，減少反流及誤吸的發(fā)生。滴注過程中應加強觀察，若患者出現(xiàn)嗆咳或咳出類似營養(yǎng)液的痰液，應立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并抽取胃內(nèi)容物，防止吸入性肺炎或窒息的發(fā)生。

營養(yǎng)支持治療常易引起脂肪、糖代謝紊亂及水電解質(zhì)平衡失調(diào)，應監(jiān)測、控制血糖，定期復查血液電解質(zhì)、肝腎功能，準確記錄出入液體量，及時調(diào)整營養(yǎng)液成分和輸注速度，預防血糖異常及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。

通過以上有效、可行的護理措施，7例患者中2例出現(xiàn)輕度腹脹外，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，按計劃完成營養(yǎng)支持方案。

五、管路安全管理

有效、安全的營養(yǎng)通路是盡快達到營養(yǎng)治療目標的關鍵，臨床上常因管道堵塞、管道錯誤連接、意外拔管等影響營養(yǎng)液的輸注，甚至發(fā)生差錯。因此，輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液前及使用過程要充分搖勻，每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)前后，用20 mL溫開水對鼻腸管行脈沖式?jīng)_管。連續(xù)滴入時，每4 h沖管一次，如滴入不暢應及時沖洗，防止堵管。對堵管者使用可樂注射于營養(yǎng)管夾閉30 min后抽吸[12]，糖尿病患者使用無糖可樂，如此反復操作，可提高鼻腸管堵管的再通率。妥善固定鼻腸管和中心靜脈導管，使用營養(yǎng)液和管路標識或?qū)Ｓ幂斪⒐艿?，防止意外拔管及導管錯誤連接等不良事件發(fā)生，保證病人安全。做好中心靜脈置管護理，預防導管感染、堵塞、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

新輔助放化療能使食管癌患者的生存獲益，已逐漸成為標準的治療方案，術前放化療可影響食管癌患者的全身營養(yǎng)狀況，增加術后吻合口瘺發(fā)生的風險。通過科學、合理的營養(yǎng)支持路徑和個體化的營養(yǎng)支持方案，做好并發(fā)癥的預見性護理及管路安全控制，保證營養(yǎng)支持治療計劃有效落實，7例食管癌新輔助放化療術后吻合瘺患者瘺口痊愈，順利出院，取得了滿意效果。然而，針對新輔助放化療患者在放化療結(jié)束至手術期間存在6～8周的居家“空窗期”，在此期間患者存在營養(yǎng)狀態(tài)差、免疫力低下等問題，直接影響患者愈后。因此，我科目前在食管癌新輔助放化療患者放化療結(jié)束出院時，即對患者實施包括有氧運動和力量鍛煉、以蛋白質(zhì)補充為主的營養(yǎng)干預和減輕焦慮的心理干預的三聯(lián)預康復模式，以改變患者居家“空窗期”無人監(jiān)管的狀態(tài)，下一步將通過我院“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺”推廣運用三聯(lián)預康復模式，讓患者及醫(yī)護人員無需面對面，即可獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療健康服務，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、降低術后并發(fā)癥，加快患者術后康復。