經(jīng)縱隔鏡與胸腔鏡治療早期食管癌的圍手術(shù)期結(jié)果

范嘯 李洪 宋鵬 汪潛云

食管癌的全球發(fā)病率和病死率較高，分別位居惡性腫瘤的第4和第8位，是嚴重影響人類身體健康的惡性腫瘤之一[1]。目前可切除食管癌的首選治療方式仍是外科手術(shù)切除[2]。以往對于食管癌的切除一直是傳統(tǒng)的開放手術(shù)，但目前隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡較傳統(tǒng)開放手術(shù)可放大局部視野而清晰暴露出食管及其周圍結(jié)構(gòu)，使術(shù)者能順利地完成精準(zhǔn)操作，具有術(shù)中出血少、手術(shù)時間短及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點[3]，因此在食管癌中治療中廣受推崇，逐漸成為臨床醫(yī)生及患者的首選治療方式。

目前常州市第一人民醫(yī)院（以下簡稱‘本中心’）常用的食管癌微創(chuàng)手術(shù)方式主要為胸腔鏡輔助食管癌切除（胃食管頸部吻合，McKeown）及縱隔鏡輔助經(jīng)縱隔食管癌根治術(shù)。本文主要分析這兩種微創(chuàng)手術(shù)方法治療早期食管癌的圍手術(shù)期結(jié)果。

資料與方法

一 、臨床資料

回顧性分析本中心2015年1月至2020年6月經(jīng)縱隔鏡食管癌切除（mediastinoscope-assisted transhiatal esophagectomy，MATHE）的60例患者及行胸腔鏡聯(lián)合開腹手術(shù)的60例食管癌患者的資料。將患者按照治療方法分為MATHE組與胸腔鏡下食管癌切除（thoracoscope-assisted transthoracic esophagectomy，TATTE）組。由于本中心采用MATHE手術(shù)時常規(guī)采用開腹游離胃，而腔鏡下食管癌切除常用胸腔鏡游離食道+腹部開放游離胃及胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除兩種方式，為盡可能排除腹部手術(shù)方式不同造成的差異，兩組都采用常規(guī)開腹方式游離胃及行管胃重建，均在頸部切口進行吻合。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過胃鏡活檢病理證實為食管癌；②術(shù)前胸部增強CT及上腹部B超檢查無明顯轉(zhuǎn)移；③術(shù)前經(jīng)食管超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）檢查縱隔無明顯腫大淋巴結(jié)，且食管癌浸潤不超過T2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有頸椎疾病史，頭頸不能后仰者；②有明確心肌梗死、腦梗死、肺梗死病史等合并重要器官功能不全；③胸部CT或C超聲內(nèi)鏡示縱隔淋巴結(jié)腫大超過1 cm。

二 、手術(shù)方法

MATHE組采用全身麻醉后行單腔螺紋管氣管插管，患者取平臥體位，肩部墊高，頭頸后仰；手術(shù)采用左頸胸鎖乳突肌前緣切口（下至胸骨上凹、上至胸鎖乳突肌中點，約6 cm）及上腹正中切口，由兩小組醫(yī)師同時進行。一組醫(yī)師術(shù)中使用電視縱隔鏡經(jīng)頸部切口游離上中段及部分下段食管。主動脈發(fā)出的食管營養(yǎng)支采用鈦夾夾閉后剪斷，直至下肺靜脈水平，同時清掃術(shù)中可見的縱隔淋巴結(jié)。另一組醫(yī)師行上腹部切口游離胃，保留胃大彎側(cè)和右胃動脈，并經(jīng)膈肌食管裂孔游離食管下段至下肺靜脈水平，放置紗布作為標(biāo)記，以確保食管完全游離。切斷縫閉賁門部，將食管從頸部切口拉出。將胃體在體外制作管胃后沿食管床送至頸部，行食管一胃底頸部吻合，頸部切口放置硅球引流。

TATTE組患者全身麻醉后行左側(cè)側(cè)俯臥位，于右側(cè)腋中線第7肋間作置鏡孔；腋前線第3、6肋間為主操作孔，右肩胛下角線第7肋間作為輔助操作孔。以CO2制造人工氣胸。在胸腔鏡下打開縱隔胸膜，離斷奇靜脈，游離食管腫瘤與周圍組織，向上游離至頸段食管，向下游離至膈肌食管裂孔處；清掃食管周圍及縱隔淋巴結(jié)；確認胸腔無出血后放置胸腔引流管，關(guān)閉胸部切口。胸部手術(shù)結(jié)束后患者改為平臥位，頭偏右側(cè)，在上腹正中做長約12 cm切口，游離出胃并制作管狀胃，清掃腹腔淋巴結(jié)；最后在頸部作長約5～6 cm小切口，游離頸部食管，將食管腫物切除，將做好的管胃經(jīng)食管床拉至頸部，完成胃和食管的吻合。

三、觀察指標(biāo)

比較兩組間手術(shù)時間、術(shù)中出血量、縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肺部感染及喉返神經(jīng)損傷及吻合口瘺情況。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

納入研究病例中MATHE組男39例，女21例，年齡51～82（69.3±7.8）歲。TATTE組男44例，女性16例，年齡44～79（67.8±6.4）歲。兩組間性別、年齡、腫瘤發(fā)生部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

兩組手術(shù)均順利進行，無圍手術(shù)期死亡病例。MATHE組手術(shù)時間較TATTE組相應(yīng)減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而與MATHE組相比，TATTE組縱隔淋巴結(jié)清掃、術(shù)中出血量有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組肺部感染、喉返神經(jīng)損傷及吻合口瘺發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

表2 兩組間各觀察指標(biāo)比較

討 論

自1992年Cuschieri等[4]首次報道了微創(chuàng)食管癌手術(shù)，因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，逐漸被一線胸外科醫(yī)生所認可。目前治療食管癌常用的微創(chuàng)方式主要有胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除（胃-食管頸部吻合，McKeown）[5-6]、胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除（胃食管胸內(nèi)吻合，Ivor-Lewis）[5-6]和經(jīng)裂孔的微創(chuàng)食管癌切除術(shù)[7]，縱隔鏡輔助經(jīng)縱隔的食管癌根治術(shù)，縱隔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除術(shù)等。我中心自2005年起開展縱隔鏡食管癌的微創(chuàng)治療，總結(jié)以往十多年縱隔鏡食管癌治療經(jīng)驗與教訓(xùn)[8-11]，經(jīng)縱隔鏡輔助治療早期食管癌技術(shù)相當(dāng)成熟。此外，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡在食管癌治療中越來越普及。在縱隔鏡下自頸部游離食管，術(shù)者的視野是自胸頂向膈肌裂孔，食管的解剖層次是自上向下，解剖徑路與胸腔鏡手術(shù)有很大不同[12]。

本研究主要探討經(jīng)縱隔鏡聯(lián)合腹部開放食管癌切除術(shù)（胃食管頸部吻合）與經(jīng)胸腔鏡聯(lián)合腹部開放食管癌切除術(shù)（食管胃頸部吻合）兩種術(shù)式治療早期食管癌的臨床效果。MATHE組較TATTE組縮短手術(shù)時間更有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院的研究[13]結(jié)果一致。這主要是因為TATTE組先在側(cè)俯臥位下經(jīng)胸腔鏡游離食管，結(jié)束后再重新改平臥位進行腹部與頸部操作，而MATHE組由兩小組醫(yī)師成員分別從頸部與腹部同時進行，能有效縮短手術(shù)時間。TATTE組較MATHE組在術(shù)中出血量及縱隔淋巴結(jié)清掃方面有顯著優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由于在縱隔鏡輔助食管癌切除中，縱隔的空間狹小，置入縱隔鏡使手術(shù)范圍進一步受到限制，局部暴露困難，術(shù)中止血相對困難，出血風(fēng)險增加以及胸部淋巴結(jié)的清掃較為困難。在肺部感染、喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺發(fā)生方面，MATHE組與TATTE組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。理論上，縱隔鏡手術(shù)避免了開胸，保證了胸膜腔的完整性；而TATTE組由于經(jīng)胸部建立人工氣胸，在胸部操作過程中牽拉并損傷肺組織，有增加術(shù)后肺部感染發(fā)生的風(fēng)險[14]。在以往的經(jīng)驗教訓(xùn)下，經(jīng)胸腔鏡手術(shù)時須特別注意保護圍手術(shù)期肺，動作輕柔，術(shù)后及時行抗炎、霧化、祛痰等支持治療能有效降低術(shù)后感染的風(fēng)險。本研究仍有不足之處，主要分析了近5年食管癌患者的病史資料，缺乏長期的隨訪數(shù)據(jù)以進一步評估患者的遠期生存情況。

綜上，經(jīng)縱隔鏡與經(jīng)胸腔鏡在治療早期食管癌中都是可行的，但在減少術(shù)中出血和淋巴結(jié)清掃上，經(jīng)胸腔鏡手術(shù)較經(jīng)縱隔鏡手術(shù)具有更大的優(yōu)勢。