醫(yī)患心理契約違背及重塑路徑研究

（安徽工程大學(xué) 人文學(xué)院，安徽 蕪湖 241000）

2020 年，全國(guó)衛(wèi)生健康工作會(huì)議強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)衛(wèi)生健康制度建設(shè)，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置，持續(xù)改進(jìn)人民群眾就醫(yī)體驗(yàn)，更好地服務(wù)人民群眾看病就醫(yī)。患者就醫(yī)時(shí)，在與院方形成一種顯性的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系外，還存在一種內(nèi)隱的、非正式的彼此期望，這就是醫(yī)患心理契約。醫(yī)患心理契約對(duì)于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、建設(shè)平安醫(yī)院、落實(shí)健康中國(guó)行動(dòng)具有重要意義。醫(yī)患心理契約需要醫(yī)患雙方精心維護(hù)，否則就可能不斷弱化、違背甚至破裂，不僅給契約雙方造成一定的傷害，也不利于良好社會(huì)秩序的維持。

一、醫(yī)患心理契約及醫(yī)患心理契約違背

心理契約特指一種非書面化的契約，強(qiáng)調(diào)人與人之間相互期望的總和。Schein（1980）將心理契約定義為：在組織中“每個(gè)成員和不同的管理者，以及其他人之間，在任何時(shí)候都存在的、沒有明文規(guī)定的一整套期望?！盵1]Mac Neil（1985）提出心理契約二維結(jié)構(gòu)觀點(diǎn)，認(rèn)為心理契約包括交易型和關(guān)系型兩種類型[2]。與物質(zhì)交換有關(guān)的契約項(xiàng)目，稱之為交易契約，關(guān)注直接的回報(bào)與承諾；與社會(huì)情感交換有關(guān)的契約項(xiàng)目，稱之為關(guān)系契約，關(guān)注情感性和開放性的承諾。

醫(yī)患心理契約是醫(yī)患雙方對(duì)相互責(zé)任與義務(wù)的主觀感知及心理期望的總和[3]。醫(yī)患雙方因其救死扶傷目標(biāo)的特殊性，雙方均期待另一方為自己的付出做出報(bào)答性反應(yīng)，其中所涉及的報(bào)答并不僅限于物質(zhì)，更強(qiáng)調(diào)心理的報(bào)償，如尊重、安慰等[4]。當(dāng)雙方期望相容時(shí)，會(huì)對(duì)彼此關(guān)系產(chǎn)生積極影響，反之則將導(dǎo)致關(guān)系破裂。Morrison 和Robinson（1999）研究指出：心理契約違背主要是員工對(duì)組織沒有履行其承諾而產(chǎn)生的一種負(fù)面認(rèn)知，原因大致歸納為三種情況：無力兌現(xiàn)、有意違約和理解歧義[5]。由于信息不對(duì)稱、理解歧義等多方面因素，醫(yī)患之間既存在著以經(jīng)濟(jì)利益為主要內(nèi)容的交易型心理契約違背，也存在著以情感交流為主要內(nèi)容的關(guān)系型心理契約違背。

二、醫(yī)患心理契約違背的影響因素分析

1.醫(yī)患交易型心理契約違背的影響因素分析。醫(yī)患交易型心理契約注重短期的、經(jīng)濟(jì)性的回報(bào)，將雙方關(guān)系視為一種短期的經(jīng)濟(jì)交換關(guān)系。如患者到醫(yī)院就診，需要繳納各種費(fèi)用，患者支付費(fèi)用則期待進(jìn)行理想治療，對(duì)醫(yī)療技術(shù)及非技術(shù)因素都有一定的要求。醫(yī)方不僅收取診療費(fèi)用，同時(shí)也希望患者能遵守醫(yī)院相關(guān)制度，積極配合治療。導(dǎo)致醫(yī)患雙方交易型心理契約違背的因素很多，其根本在于雙方權(quán)利與義務(wù)的履行與遵守。醫(yī)方一般具有治療權(quán)、特殊干涉權(quán)、收費(fèi)權(quán)、管理權(quán)、人格權(quán)等，患者則具有基本醫(yī)療權(quán)、知情同意權(quán)、保護(hù)隱私權(quán)、陪護(hù)與探視權(quán)、醫(yī)療訴訟權(quán)等。基于權(quán)利的享有，醫(yī)生需要履行診治疾病、告知說明、保密、建議轉(zhuǎn)診、遵守法規(guī)及診療操作規(guī)范等義務(wù)?；颊邉t需要履行積極接受、配合治療、保持和恢復(fù)身體健康、給付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、遵守法律及醫(yī)院規(guī)章、支持醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展等義務(wù)。權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等是醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)特征，在醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)患雙方的人格地位、法律權(quán)利都是平等的。醫(yī)患心理契約既包括醫(yī)生對(duì)自身權(quán)利與義務(wù)的感知，也包括患者對(duì)自身權(quán)利與責(zé)任的感知。若雙方都能理性對(duì)待各自的訴求，履行各自的義務(wù)，則心理契約能夠得以維系；當(dāng)某一方期待得不到滿足，就會(huì)產(chǎn)生挫敗感，引發(fā)非理性行為，導(dǎo)致醫(yī)患雙方心理契約違背危機(jī)。醫(yī)患雙方具體的權(quán)利與義務(wù)，見表1。

表1 醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)

醫(yī)患心理契約的維系不僅依靠醫(yī)患雙方對(duì)各自權(quán)利的承諾，更重要的是對(duì)各自義務(wù)和責(zé)任的落實(shí)。當(dāng)權(quán)利的享有與義務(wù)的履行出現(xiàn)偏悖時(shí)，則會(huì)產(chǎn)生心理契約違背。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)方與患方分別是服務(wù)提供者與服務(wù)接受者，醫(yī)患關(guān)系是建立在信任基礎(chǔ)上的、按等價(jià)有償原則建立起來的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系。院方更注重交易性經(jīng)濟(jì)回報(bào)，其公益性質(zhì)逐步淡化，患者更注重等價(jià)的診療服務(wù)回報(bào)。當(dāng)醫(yī)患雙方出現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的異化時(shí)，則易造成認(rèn)知與情感的失衡，感知到心理契約違背，進(jìn)而導(dǎo)致雙方關(guān)系惡化，產(chǎn)生一系列矛盾沖突。

2.醫(yī)患關(guān)系型心理契約違背的影響因素分析。關(guān)系型心理契約強(qiáng)調(diào)非具體的、隱性的情感回饋，醫(yī)患雙方表現(xiàn)出一種長(zhǎng)期的情感性交換關(guān)系。患者對(duì)醫(yī)方的期待不僅在于技術(shù)性因素，也在于非技術(shù)因素。在醫(yī)療診治過程中，醫(yī)患雙方的關(guān)系應(yīng)是一種以尊重為紐帶、以關(guān)懷為依托的特殊人際關(guān)系。導(dǎo)致醫(yī)患雙方關(guān)系型心理契約違背的因素很多，其根本在于雙方內(nèi)心的感知與期望。在期望層面，患者期望診療環(huán)境干凈溫馨，氛圍融洽，與醫(yī)護(hù)人員的溝通交流順暢，醫(yī)療過程中受到重視與關(guān)懷，醫(yī)護(hù)人員態(tài)度和藹、綜合素質(zhì)較高、自我的隱私得到保護(hù)，無偏見歧視。醫(yī)生則期望患者具備健康意識(shí)與用藥安全意識(shí)、給予治療方案上的支持與信任，遵從醫(yī)囑，聽取診療建議、及時(shí)溝通，合理歸因，獲得人格上的尊重。當(dāng)尊重與關(guān)懷缺失，相互間的隱性期望偏悖時(shí)，則會(huì)產(chǎn)生主觀感知以及認(rèn)知評(píng)價(jià)層面的失衡，極易激化雙方的矛盾，引發(fā)沖突的產(chǎn)生。

關(guān)系型心理契約注重內(nèi)在的情感交互，雙方彼此感知相應(yīng)的善意行為，表現(xiàn)為醫(yī)患雙方的心理互動(dòng)、情感契合和期望相容。患者由于受到疾病的困擾和折磨，難免會(huì)因生理和心理的雙重壓力而造成情緒不穩(wěn)，渴望得到來自醫(yī)生的非技術(shù)因素支持，如細(xì)心呵護(hù)、關(guān)愛尊重。當(dāng)患者訴求得不到及時(shí)有效的滿足或?qū)︶t(yī)生產(chǎn)生認(rèn)知偏差時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致非理性情緒爆發(fā)，加大醫(yī)患之間的心理距離。而醫(yī)生由于長(zhǎng)期處于醫(yī)治患者、知識(shí)更新、學(xué)歷提升、職稱晉升以及生活負(fù)擔(dān)等多重壓力下，一方面，對(duì)患者的訴求難以細(xì)致入微地顧及，另一方面，也常因受到一些對(duì)醫(yī)學(xué)常識(shí)一知半解、自以為是的患者與家屬的工作干擾而煩惱。醫(yī)生因得不到患者應(yīng)有的尊重、支持、理解與信任而產(chǎn)生失望、懈怠心理，致使醫(yī)患心理契約違背、傷醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生。

三、醫(yī)患心理契約違背的危害

1.醫(yī)患心理契約違背引發(fā)患者的信任危機(jī)。醫(yī)患心理契約是締結(jié)醫(yī)患關(guān)系，促使醫(yī)患雙方彼此接納認(rèn)可的心理杠桿，本質(zhì)是一種內(nèi)隱的情感契約?；颊呤轻t(yī)患關(guān)系的發(fā)起者，基于診療需求，在診療活動(dòng)之前，對(duì)醫(yī)方存在預(yù)設(shè)性的信任，伴隨診療服務(wù)的開展，溝通互動(dòng)的增加，預(yù)設(shè)性信任會(huì)雙向互動(dòng)轉(zhuǎn)化，進(jìn)而鞏固以信任為基石的心理契約。醫(yī)患信任是衡量醫(yī)患關(guān)系的重要尺度?；颊呔歪t(yī)時(shí)對(duì)醫(yī)生抱有較大的期望，同時(shí)，對(duì)目前醫(yī)療水平的信任也讓很多患者抱有醫(yī)院能包治百病的想法。然而，疾病治愈與康復(fù)，不僅與醫(yī)療技術(shù)水平緊密相關(guān)，也與生活環(huán)境及生活習(xí)慣等因素密不可分。當(dāng)患者的期望難以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)患心理契約難以履行時(shí)，患者作為契約的一方，會(huì)有負(fù)面的應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生懷疑、對(duì)立、抵制情緒，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)生的信任度降低。特別是當(dāng)發(fā)生一定醫(yī)療事故時(shí)，醫(yī)患心理契約被打破，患者對(duì)醫(yī)院的不信任感增強(qiáng)，往往將事故歸咎于醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的不負(fù)責(zé)任，進(jìn)而引發(fā)語言和身體上的沖突，導(dǎo)致醫(yī)患沖突的激化，醫(yī)患關(guān)系惡化。

2.醫(yī)患心理契約違背激發(fā)外顯行為沖突。隨著醫(yī)患雙方內(nèi)隱的信任危機(jī)的加劇，會(huì)逐步催生出醫(yī)患之間外顯的行為沖突。醫(yī)患心理契約是醫(yī)方和患者之間一種雙向的主觀心理期望，當(dāng)患方主觀感知醫(yī)方未實(shí)現(xiàn)諾言，或?qū)ο嗷サ恼J(rèn)知產(chǎn)生理解歧義時(shí)，容易導(dǎo)致心理契約違背，產(chǎn)生相應(yīng)的負(fù)面影響。一方面，促使患者對(duì)醫(yī)生的能力、醫(yī)院的管理產(chǎn)生懷疑，萌生對(duì)醫(yī)療診治服務(wù)的抵觸心理，激化患方非理性行為的產(chǎn)生；另一方面，患者就診時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不信任、不尊重以及不配合醫(yī)生的診療工作，可能會(huì)促使醫(yī)護(hù)人員在診斷治療時(shí)出現(xiàn)非理性行為，引發(fā)強(qiáng)烈的外顯沖突。當(dāng)醫(yī)患矛盾沖突達(dá)到不可調(diào)和的程度時(shí)，會(huì)誘發(fā)暴力傾向，加劇暴力沖突行為，致使醫(yī)患關(guān)系不斷惡化，暴力傷醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生。

3.醫(yī)患心理契約違背誘發(fā)醫(yī)生的職業(yè)倦怠。醫(yī)生的使命是救死扶傷，被賦予“健康所系、性命相托”的神圣職責(zé)。醫(yī)護(hù)人員對(duì)工作的投入程度，是衡量服務(wù)水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)。在醫(yī)生的執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，存在著服務(wù)對(duì)象的不可預(yù)見性、診療過程的不可控性、工作環(huán)境的特殊沉重性以及患者的高期待性等，醫(yī)患心理契約的違背在所難免。當(dāng)醫(yī)患心理契約的違背導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)方的信任危機(jī)并外化為行為沖突時(shí)，則容易誘發(fā)醫(yī)生的職業(yè)倦怠。職業(yè)倦怠往往表現(xiàn)為醫(yī)護(hù)人員的情緒衰竭癥狀，喪失工作的熱情與活力；去人格化表征明顯，對(duì)服務(wù)對(duì)象增設(shè)藩籬，漠不關(guān)心，單純把病人當(dāng)做器物對(duì)象而非現(xiàn)實(shí)的人對(duì)待；個(gè)人效能感降低，無法實(shí)現(xiàn)自己的價(jià)值，進(jìn)而造成醫(yī)學(xué)人才的流失。職業(yè)倦怠的直接影響會(huì)加大醫(yī)生的防御性醫(yī)療行為，主觀地加強(qiáng)自身防范，造成醫(yī)務(wù)人員謹(jǐn)小慎微，弱化雙方的有效溝通交流，極力避免自身疏忽引發(fā)糾紛。職業(yè)倦怠嚴(yán)重時(shí)會(huì)激化醫(yī)護(hù)人員在診斷治療時(shí)的非理性行為，形成惡性循環(huán)，加劇雙方關(guān)系的惡化。

四、醫(yī)患心理契約的重塑路徑

醫(yī)患心理契約是締結(jié)醫(yī)患關(guān)系、防控醫(yī)患沖突的心理杠桿，醫(yī)患心理契約的違背是引發(fā)醫(yī)患沖突進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系破裂的重要原因。醫(yī)患心理契約與醫(yī)患關(guān)系的演變是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，需要根據(jù)雙方期望的變化適時(shí)調(diào)整，因此，重視心理契約的構(gòu)建、維護(hù)并著重預(yù)防心理契約違背，是重塑醫(yī)患心理契約、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的有效路徑。

1.加強(qiáng)法規(guī)與制度的宣傳，營(yíng)造和諧醫(yī)患氛圍。醫(yī)患雙方均享有國(guó)家立法所保障的公民的基本權(quán)利和義務(wù)，醫(yī)療實(shí)踐中的行為也應(yīng)受相關(guān)法律和制度的約束。當(dāng)前醫(yī)患沖突的發(fā)生通常在于患方醫(yī)療常識(shí)和法律常識(shí)匱乏?；颊邔?duì)自身疾患一知半解又自以為是，希望參與治療方案。而當(dāng)前醫(yī)療資源相對(duì)有限，患者的基本需求往往難以得到滿足，從而誘發(fā)醫(yī)患矛盾沖突，甚至上升為暴力傷醫(yī)事件。近年來，相關(guān)部門多次聯(lián)合發(fā)文要求維護(hù)醫(yī)療秩序，《刑法修正案(九)》已明確將涉醫(yī)違法犯罪納入刑法。即便如此，人們的法治意識(shí)依然淡薄，醫(yī)患沖突、傷醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生。因此，有必要加強(qiáng)法律法規(guī)方面的宣傳，明確醫(yī)患利益關(guān)系、責(zé)任關(guān)系、法律關(guān)系。

2.明晰雙方的權(quán)利與義務(wù)，維護(hù)醫(yī)患心理契約。建立在雙方權(quán)利與義務(wù)基礎(chǔ)之上的醫(yī)患心理契約，強(qiáng)調(diào)彼此間期望與感知的融合。厘清雙方的權(quán)利和義務(wù)，縮小醫(yī)患間感知與期望的差異，有助于增進(jìn)彼此之間的交流與互動(dòng)，構(gòu)建醫(yī)患之間的心理契約，進(jìn)而鞏固醫(yī)患關(guān)系?；卺t(yī)患雙方人格與法律地位的平等性，其權(quán)利與義務(wù)也是辯證統(tǒng)一的。從醫(yī)方來看，醫(yī)生的權(quán)利與義務(wù)的履行對(duì)患者的診療具有重要影響，醫(yī)療活動(dòng)的過程是患方求醫(yī)，醫(yī)生診治的過程，醫(yī)生不僅行使基本的治療權(quán)，還具有特殊干涉權(quán)、收費(fèi)權(quán)、管理權(quán)以及相應(yīng)的人格權(quán)等。所履行的義務(wù)包括診治疾病、對(duì)診療結(jié)果的告知說明、對(duì)服務(wù)對(duì)象保密義務(wù)等，其本質(zhì)是幫助患者盡快治愈疾病，盡早康復(fù)。對(duì)患者來說，在享有基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利、對(duì)診療方案的知情同意權(quán)以及疾患的隱私保護(hù)權(quán)等方面的同時(shí)，應(yīng)履行及時(shí)給付醫(yī)藥費(fèi)、遵守醫(yī)院規(guī)章制度、主動(dòng)配合診療服務(wù)等義務(wù)。在權(quán)利與義務(wù)的行使過程中，醫(yī)患雙方存在著相應(yīng)的感知與期望，感知與期望相容時(shí)，雙方關(guān)系較為融洽，感知與期望失衡時(shí)，則可能導(dǎo)致醫(yī)患心理契約違背。因此，明晰雙方的權(quán)利、義務(wù)及感知差異，對(duì)于構(gòu)建醫(yī)患心理契約，鞏固醫(yī)患關(guān)系尤為重要。

3.支持第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)介入，化解醫(yī)患沖突。當(dāng)醫(yī)患雙方權(quán)責(zé)不清或存在感知差異時(shí)，醫(yī)患沖突在所難免。醫(yī)患矛盾如若任由醫(yī)患雙方協(xié)商解決，則可能無休無止。當(dāng)行政衛(wèi)生部門介入調(diào)解時(shí)，在患者看來，其公正性又會(huì)有所偏失。為避免牽扯院方過多精力，或產(chǎn)生不必要的社會(huì)影響，建議第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)介入調(diào)解，為醫(yī)療糾紛的解決建立一個(gè)緩沖地帶。第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)介入是解決醫(yī)患沖突、重塑醫(yī)患心理契約的有效途徑，也被稱為醫(yī)療糾紛的“柔性治理”。第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)遵循公平、公正的原則，為醫(yī)患雙方打造一條公平、快捷的維權(quán)之路。立足于醫(yī)患雙方的視角，著眼于醫(yī)患雙方存在的焦點(diǎn)矛盾，提供全新的解決思路與方案，促使醫(yī)患沖突的解決更趨柔和、高效。當(dāng)醫(yī)患心理契約違背、破裂導(dǎo)致醫(yī)患矛盾升級(jí)時(shí)，為避免矛盾進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為暴力沖突，醫(yī)患雙方可第一時(shí)間向第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)介入調(diào)解，第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)以中間人、調(diào)停者角色，為當(dāng)事人提供情緒疏導(dǎo)、法律服務(wù)等，利用調(diào)解機(jī)制并參考相關(guān)專家對(duì)矛盾事實(shí)所做出的醫(yī)學(xué)技術(shù)性評(píng)估結(jié)果進(jìn)行調(diào)節(jié)，幫助矛盾雙方達(dá)成和解協(xié)議，實(shí)現(xiàn)矛盾的有效解決，進(jìn)而重塑和諧醫(yī)患關(guān)系。

4.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育及全民素質(zhì)教育，預(yù)防醫(yī)患矛盾。醫(yī)患沖突重在解決，貴在預(yù)防。在問題的解決上，客觀外因干預(yù)是快捷的、可衡量與易界定的，而主觀內(nèi)因消除則是長(zhǎng)效的、徹底和完全的。法律是保障人民合法權(quán)利的最后一道屏障，僅僅強(qiáng)調(diào)“醫(yī)鬧入刑”并不能從根源上解決矛盾，醫(yī)患沖突更應(yīng)該從教育著眼，強(qiáng)化教育功能，從主觀認(rèn)識(shí)上規(guī)避醫(yī)患心理契約違背，預(yù)防醫(yī)患矛盾激化。提升醫(yī)學(xué)人文教育以及全民素質(zhì)教育是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展、順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需要。一方面，在醫(yī)學(xué)人文教育上，有必要關(guān)注醫(yī)生群體的人文素養(yǎng)、法律素養(yǎng)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)能力、醫(yī)患溝通能力，強(qiáng)化預(yù)防與解決醫(yī)患矛盾技能。同時(shí)要注重醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)科學(xué)生的職業(yè)道德和服務(wù)宗旨，倡導(dǎo)醫(yī)學(xué)倫理教育，幫助其澄清思想上的誤區(qū)，矯正行為上的偏差，塑造新時(shí)代的醫(yī)學(xué)人文精神。通過人文關(guān)懷，有效地避免醫(yī)患間溝通錯(cuò)位、互動(dòng)中的疏離冷漠，進(jìn)而舒緩患方在生理、心理、經(jīng)濟(jì)上的多重負(fù)擔(dān)，拉近雙方的心理距離，促進(jìn)維系醫(yī)患間的心理默契與情感契合；另一方面，在全民素質(zhì)教育上，立足于提升全民受教育的水平，培養(yǎng)個(gè)人文明素質(zhì)、道德情操與法治意識(shí)，避免非理性行為產(chǎn)生。重點(diǎn)加強(qiáng)社會(huì)大眾的醫(yī)療常識(shí)教育，理解疾病的預(yù)防與治療機(jī)理以及當(dāng)前醫(yī)學(xué)水平的局限性。著重強(qiáng)化醫(yī)患關(guān)系教育，醫(yī)護(hù)人員用生命守護(hù)患者生命安危，患者的理解與信任是對(duì)醫(yī)護(hù)人員最強(qiáng)有力的回報(bào)與支持。醫(yī)患雙方是利益共同體，榮損與共、休戚相關(guān)，和諧的醫(yī)患關(guān)系需要雙方主動(dòng)維系、積極調(diào)適。為重塑醫(yī)患心理契約、預(yù)防醫(yī)患矛盾沖突、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育、深化全民素質(zhì)教育，是長(zhǎng)效根本之舉。