基于社區(qū)管理模式探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式對(duì)空巢老年糖尿病的影響

磨燕，周毅江，梁榕，黃勤

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣西南寧530004；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院高新工業(yè)園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣西南寧530007；3.上海長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海200433

我國(guó)人口老齡化的加劇，糖尿病已成為威脅老年患者生命健康的主要因素。糖尿病多由患者胰島素分泌缺陷導(dǎo)致的高血糖，是一種慢性代謝病，長(zhǎng)期高血糖會(huì)引起其他器官和系統(tǒng)的功能障礙，造成多種并發(fā)癥[1]。糖尿病患者主要是通過控制飲食、適量運(yùn)動(dòng)、定期胰島素治療來控制血糖水平趨于正常，而老年人對(duì)疾病認(rèn)知程度不足、缺乏自我管理能力，不能良好的控制血糖水平，導(dǎo)致糖尿病病情進(jìn)一步發(fā)展[2]。社區(qū)管理模式主要是依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助空巢老人進(jìn)行疾病管理，通過管理團(tuán)隊(duì)定期對(duì)患者進(jìn)行檢查隨訪提醒患者，取得了一定的成效，但社區(qū)管理模式需要服務(wù)的患者數(shù)量較多，缺乏針對(duì)性，而自我管理水平較弱的患者仍無法有效的控制病情[3]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)通過患者與家庭醫(yī)生一對(duì)一的針對(duì)性指導(dǎo)，提高患者的自我管理水平，促使患者自覺的控制飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療，患者有更好的服務(wù)體驗(yàn)[4]。為更好的幫助空巢老年糖尿病患者控制糖尿病，提高生活質(zhì)量，本研究探討了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式結(jié)合社區(qū)管理模式對(duì)空巢老年糖尿病的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2019年7月廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約家庭醫(yī)生服務(wù)模式及未簽約家庭醫(yī)生服務(wù)模式的空巢老年糖尿病患者184 例，簽約家庭醫(yī)生的患者設(shè)為觀察組（=92），未簽約家庭醫(yī)生的患者設(shè)為對(duì)照組（=92）。觀察組男性43 例，女性49 例；年齡62～74 歲，平均年齡（68.7±5.2）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（25.78±3.45）kg/m2；獨(dú)居34 例，非獨(dú)居58 例；病程3～11年，平均病程（6.25±3.52）年；合并高血壓53 例，合并高血脂46 例。對(duì)照組男性44 例，女性48 例；年齡63～72 歲，平均年齡（68.1±4.7）歲；平均BMI 為（26.32±3.61）kg/m2；獨(dú)居36 例，非獨(dú)居56 例；病程3～12年，平均病程（6.76±3.73）年；合并高血壓52 例，合并高血脂47 例。2 組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性。所有患者知情并簽署知情同意書，本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）年齡60～75 歲；（3）空巢老人；（4）具有生活自理能力；（5）預(yù)計(jì)生存期超過1年的患者；（6）患者及其家屬簽訂知情同意書。符合上述全部選項(xiàng)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神疾病者；（2）合并其他惡性腫瘤者；（3）合并其他臟器嚴(yán)重功能障礙者；（4）糖尿病急性并發(fā)癥；（5）合并嚴(yán)重心腦血管疾?。唬?）依從性差者。符合上述任意1項(xiàng)的患者不納入本研究。

1.3 方法 對(duì)照組采用常規(guī)社區(qū)管理模式干預(yù)，參照《社區(qū)2 型糖尿病病例管理》[6]辦法，具體如下：（1）對(duì)納入社區(qū)管理的患者建立健康檔案，記錄患者的個(gè)人信息、疾病發(fā)展情況。（2）建立由糖尿病專科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師組成的社區(qū)管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患者資料制定干預(yù)計(jì)劃。（3）團(tuán)隊(duì)定期查體及隨訪，掌握患者的BMI、血糖、血脂、血壓及藥物使用等情況。（4）對(duì)患者進(jìn)行健康教育宣傳，增加患者對(duì)疾病的認(rèn)知，指導(dǎo)患者科學(xué)飲食及健康鍛煉，并督促患者遵從醫(yī)囑按時(shí)服藥。（5）對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，協(xié)助患者消除不良情緒，樹立信心。觀察組在與對(duì)照組的干預(yù)基礎(chǔ)上加用家庭醫(yī)生簽約管理模式，其模式參照《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》中規(guī)范內(nèi)容進(jìn)行[7]。具體有：（1）自愿原則下患者和家庭醫(yī)生簽約并建立患者健康檔案。（2）定期根據(jù)患者的病情調(diào)整干預(yù)計(jì)劃；（3）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過電話、互聯(lián)網(wǎng)等方式與患者及其家屬交流、討論糖尿病的發(fā)展，使患者及其家屬重視疾病的控制。（4）定期與社區(qū)管理團(tuán)隊(duì)合作開展健康講座，促進(jìn)患者之間的交流。（5）制作個(gè)性化《糖尿病管理手冊(cè)》，指導(dǎo)患者按照手冊(cè)進(jìn)行管理，提高患者自我管理能力。2 組患者的干預(yù)時(shí)間均持續(xù)1年。

1.4 觀察指標(biāo)與方法（1）血糖值及糖化血紅蛋白水平檢測(cè)：檢測(cè)2 組患者干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月后、干預(yù)3個(gè)月后、干預(yù)6 個(gè)月后、干預(yù)1年后血糖值及糖化血紅蛋白水平。（2）血糖、血壓和血脂達(dá)標(biāo)率評(píng)估：檢測(cè)2 組患者血糖達(dá)標(biāo)率、血壓達(dá)標(biāo)率、血脂達(dá)標(biāo)率及聯(lián)合達(dá)標(biāo)率。參照《中國(guó)2 型糖尿病防治指南》標(biāo)準(zhǔn)[8]，糖化血紅蛋白＜7%為血糖達(dá)標(biāo)，LDL-C＜2.6 mmol/L（未合并冠心?。┗颍?.8 mmol/L（合并冠心?。檠_(dá)標(biāo)，以血壓＜130/80 mmHg 為血壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)滿足以上標(biāo)準(zhǔn)為血糖、血脂、血壓聯(lián)合達(dá)標(biāo)，計(jì)算達(dá)標(biāo)率。（3）自我管理水平評(píng)估：采用糖尿病患者自我管理行為量表（SDSCA）[9]評(píng)價(jià)患者自我管理水平。SDSCA 包含13 個(gè)項(xiàng)目，分為飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖管理、足部護(hù)理、遵從醫(yī)囑用藥等5 個(gè)維度，評(píng)分越高，表示自我管理能力越強(qiáng)。所有的檢測(cè)項(xiàng)目均在廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢測(cè)。（4）干預(yù)滿意度評(píng)估：采用非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意等4個(gè)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估?？倽M意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的資料采取秩和檢驗(yàn)。以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用檢驗(yàn)。＜0.05 表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者干預(yù)前后血糖值及糖化血紅蛋白值比較2 組患者干預(yù)前糖化血紅蛋白、空腹血糖值均無明顯差異（>0.05）；干預(yù)后2 組患者糖化血紅蛋白、空腹血糖值明顯降低（＜0.05），觀察組干預(yù)1 個(gè)月后糖化血紅蛋白、空腹血糖值與對(duì)照組相比較低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；觀察組干預(yù)3 個(gè)月后、干預(yù)6 個(gè)月后、干預(yù)1年后的糖化血紅蛋白、空腹血糖值與對(duì)照組相比，明顯較低（＜0.05）；重復(fù)測(cè)量結(jié)果顯示，觀察組糖化血紅蛋白、空腹血糖值隨著干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)明顯逐漸降低（＜0.05）。見表1。

2.2 2 組患者干預(yù)前后血糖、血壓和血脂達(dá)標(biāo)率比較2組干預(yù)前血糖、血壓、血脂及聯(lián)合達(dá)標(biāo)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；觀察組干預(yù)后血糖、血壓、血脂及聯(lián)合達(dá)標(biāo)率與干預(yù)前相比，均明顯升高（>0.05），而對(duì)照組干預(yù)前后血糖、血壓、血脂及聯(lián)合達(dá)標(biāo)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（>0.05）；觀察組干預(yù)后血糖、血壓、血脂及聯(lián)合達(dá)標(biāo)率與對(duì)照組相比，均明顯較高（P＜0.05）。見表2。

2.3 2 組患者干預(yù)前后自我管理情況比較 2 組患者干預(yù)前飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖管理、足部護(hù)理、遵從醫(yī)囑用藥等自我管理水平均無明顯差異（>0.05）；干預(yù)后2 組飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖管理、足部護(hù)理、遵從醫(yī)囑用藥等自我管理水平明顯升高（＜0.05）；觀察組干預(yù)1 個(gè)月后、干預(yù)3 個(gè)月后、干預(yù)6 個(gè)月后、干預(yù)1年后的飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖管理、足部護(hù)理、遵從醫(yī)囑用藥等自我管理水平均比對(duì)照組明顯升高（＜0.05）。見表3。

2.4 2 組患者干預(yù)滿意度比較 觀察組的干預(yù)滿意度為98.91%與對(duì)照組的90.22%相比，明顯較高（＜0.05）。

3 討論

老年人由于身體機(jī)能的衰退，容易受到各種疾病的困擾，其中慢性病是對(duì)老年人生活影響最大的疾病，糖尿病屬于慢性病中的疑難雜癥，具有發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程長(zhǎng)、難治愈等特點(diǎn)[10]，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)老年人糖尿病發(fā)病率幾乎占全部糖尿病人數(shù)一半，且我國(guó)空巢老人的數(shù)量也在不斷的增加，老年人對(duì)糖尿病的知曉率、治療率與控制率均處于較低水平，空巢老人因?qū)膊〉目謶?、疾病的痛苦與缺少家人的陪伴等因素，易產(chǎn)生焦慮、抑郁、孤獨(dú)感、恐懼感與消極厭世等不良情緒，對(duì)治療失去信心產(chǎn)生抗拒甚至放棄治療，因此空巢老人糖尿病的防治形勢(shì)嚴(yán)峻[11-13]，亟需加強(qiáng)對(duì)空巢老人的糖尿病管理。

表1 2 組患者干預(yù)前后血糖值及糖化血紅蛋白比較（±s）

表1 2 組患者干預(yù)前后血糖值及糖化血紅蛋白比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，△＜0.05；與同組干預(yù)1 個(gè)月后比較，▲＜0.05；與同組干預(yù)3 個(gè)月后比較，#＜0.05；與同組干預(yù)6 個(gè)月后比較，※＜0.05

指標(biāo) 組別 干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后 干預(yù)3 個(gè)月后 干預(yù)6 個(gè)月后 干預(yù)1年后糖化血紅蛋白（%）空腹血糖值(mmol/L)觀察組( =92)對(duì)照組( =92)images/BZ_152_654_2786_679_2810.png觀察組( =92)對(duì)照組( =92)images/BZ_152_654_2986_679_3010.png9.76±2.98 9.62±2.91 0.322 0.748 8.08±2.19 8.12±2.22 0.123 0.902 8.87±2.55△9.23±2.78△0.915 0.361 7.57±1.87△7.96±1.92△1.396 0.165 8.16±2.13△▲8.81±2.53△1.885 0.061 7.07±1.65△7.61±1.85△2.089 0.038 7.36±1.65△＃8.29±2.18△3.263 0.001 6.61±1.46△＃7.32±1.76△2.978 0.003 6.81±1.28△※7.81±1.86△4.248＜0.001 6.03±1.26△※7.11±1.66△4.971＜0.001

社區(qū)管理模式是目前國(guó)內(nèi)外管理防治糖尿病的最主要方式，國(guó)外較早地引入的管理模式，在我國(guó)逐漸發(fā)展為社區(qū)團(tuán)隊(duì)管理模式、醫(yī)院管理模式、醫(yī)院-社區(qū)一體化模式等，主要依托公共衛(wèi)生服務(wù)體系和基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施，為老年糖尿病患者提供醫(yī)療指導(dǎo)和治療方案，全方面進(jìn)行干預(yù)[14-15]，近年來智慧醫(yī)療體系在社區(qū)管理中逐漸發(fā)展，通過信息化平臺(tái)減少社區(qū)管理團(tuán)隊(duì)的工作量，提高效率，以通俗易懂的方式使得疾病科普更易被患者接受，提升了患者的醫(yī)療體驗(yàn)[16-17]，但社區(qū)管理模式也有不足之處，依賴于患者的自我管理，自我管理能力低、依從性差的糖尿病患者，尤其是空巢老年患者不能良好的遵從醫(yī)囑按時(shí)服藥和檢查，影響患者的病情控制。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)管理干預(yù)后，患者的血糖水平有所降低，自我管理水平有所提高，血糖、血脂、血壓達(dá)標(biāo)率有所上升，提示社區(qū)管理模式對(duì)空巢老人患者糖尿病管理有一定的成效。

表2 2 組患者干預(yù)前后血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)率比較

表3 2 組患者干預(yù)前后自我管理情況比較（分）

表4 2 組患者干預(yù)滿意度比較[例(%)]

家庭醫(yī)生簽約管理模式在近年來發(fā)展迅速，通過與患者簽訂長(zhǎng)期穩(wěn)定的服務(wù)條約，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主動(dòng)提供優(yōu)質(zhì)的個(gè)性化服務(wù)、積極與患者進(jìn)行溝通交流，使患者能夠持續(xù)的接受家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)及心理關(guān)懷，更好的促進(jìn)患者病情控制[18-19]。有研究報(bào)道[20]通過空巢老人患者簽約家庭醫(yī)生干預(yù)后，提升了患者的臨床療效，提高了患者對(duì)疾病的知曉率，與本研究結(jié)果一致，觀察組血糖水平明顯低于對(duì)照組，血糖、血脂、血壓達(dá)標(biāo)率和自我管理水平明顯高于對(duì)照組，提示家庭醫(yī)生簽約管理模式結(jié)合社區(qū)管理模式對(duì)于糖尿病管理優(yōu)于單純社區(qū)管理模式。

綜上所述，本研究使用的家庭醫(yī)生簽約管理結(jié)合社區(qū)管理模式結(jié)合了家庭醫(yī)生與社區(qū)管理的優(yōu)勢(shì)，使社區(qū)糖尿病控制更科學(xué)化、更有針對(duì)性，不僅提高糖尿病患者的自我管理水平，加強(qiáng)患者對(duì)治療的依從性，使患者能有效的控制糖尿病，還能提高服務(wù)滿意度，是一種有效的糖尿病管理模式，但本研究不足之處在于研究對(duì)象均選自廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，存在一定的區(qū)域局限性，在今后的研究中將研究范圍擴(kuò)大，增加研究對(duì)象樣本量，使家庭醫(yī)生簽約管理結(jié)合社區(qū)管理模式逐漸完善，最終得以推廣應(yīng)用。