衰弱與老年常見(jiàn)肺部疾病的相關(guān)研究進(jìn)展

張婧，曲光瑾，孫揚(yáng)，韓輝

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部病房，黑龍江哈爾濱150001

老年人在相同的應(yīng)激源作用下通常與年輕患者有不同的臨床表現(xiàn)，老年人相關(guān)的肺部疾病，不僅難以解釋癥狀與檢查結(jié)果之間的關(guān)系，而且合并癥多、預(yù)后差。老年患者肌肉質(zhì)量和肌力下降，肌肉組織的生理變化和復(fù)張率與年輕人不同，常使肺部疾病加重。衰弱是生理儲(chǔ)備能力的下降，代表著老年患者的整體健康狀況，決定了氣道疾病的預(yù)后。多項(xiàng)的研究表明肺功能和衰弱之間存在雙向關(guān)系，因此早期診斷衰弱可改變肺部疾病的演變過(guò)程。

1 肺功能儲(chǔ)備下降加重衰弱

隨著年齡的增長(zhǎng)，呼吸系統(tǒng)會(huì)發(fā)生一系列結(jié)構(gòu)、生理和免疫上的變化。胸廓隨著年齡的增長(zhǎng)使得胸壁順應(yīng)性顯著降低；骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致椎體高度降低，椎間盤(pán)間隙變窄，從而引起脊柱僵硬；肋骨鈣化和脊柱后凸減少了胸腔的吸氣擴(kuò)張，使膈肌處于不利于有效收縮的位置。伴隨著人體肌肉進(jìn)行性的萎縮，使患者更容易發(fā)生衰弱[1]。慢性全身炎癥是肺部疾病患者的生物學(xué)特征，肺部疾病的患者更容易發(fā)生衰弱，反映了與衰弱相關(guān)的潛在機(jī)制。肺部疾病不僅包括呼吸系統(tǒng)癥狀，還會(huì)有疲勞、焦慮、抑郁和睡眠障礙等癥狀，這也會(huì)增加患者的衰弱風(fēng)險(xiǎn)，可以引起營(yíng)養(yǎng)不良和肌肉量減少[2]。高齡肺部疾病的患者會(huì)經(jīng)歷與年齡相關(guān)的生物學(xué)變化，這些變化也與衰弱有關(guān)的病理生理學(xué)變化相平行。在一組肺部疾病患者隊(duì)列中，18%的患者呈現(xiàn)衰弱狀態(tài)[3]。呼吸肌力量的臨界點(diǎn)對(duì)于鑒別老年人的衰弱和衰弱前狀態(tài)是有用的。最大吸氣壓≥-50cmH2O 和最大呼氣壓≤60cmH2O 是衰弱的最佳判別指標(biāo)。最大呼氣壓≤65 cm H2O 作為衰弱前狀態(tài)的臨界點(diǎn)。呼氣流量峰值（PEF）是老年人健康的一個(gè)標(biāo)志，它的降低預(yù)示了衰弱。握力的減弱是衰弱的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)之一，對(duì)無(wú)慢性病或肺部疾病的社區(qū)老年婦女進(jìn)行的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)平均用力肺活量和FEV1 隨著握力的增加而逐漸增加[4]。認(rèn)知功能的減退也暗示了衰弱狀態(tài)的存在，在正常老齡化人群中，肺功能和認(rèn)知功能之間存在著一定的聯(lián)系[5]。

2 衰弱降低肺功能

與非衰弱的患者相比，衰弱的肺部疾病患者的臨床癥狀和檢查化驗(yàn)結(jié)果更差，住院率、再入院率、殘疾率和死亡率更高，住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)[6]。影響衰弱梯度的五個(gè)主要因素包括體力活動(dòng)（13%）、白細(xì)胞介素6（13%）、體質(zhì)指數(shù)（11%）、C 反應(yīng)蛋白（11%）和肺功能（10%）[7]。衰弱老年人的呼吸功能更容易惡化，Lepeule 等人[8]對(duì)858 名社區(qū)老年人的肺功能進(jìn)行了評(píng)估，顯示他們的第1 秒用力呼氣量（FEV1）每年減少約1%。2012年，Vaz Fragoso等人[4]確定衰弱和衰弱前狀態(tài)與氣流受限相關(guān)。Pegorari等人[5]實(shí)驗(yàn)證明老年衰弱患者的呼吸肌力量低于衰弱前狀態(tài)和健康的同齡人，呼吸肌的力量與衰弱和衰弱前狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)。Vaz-Fragoso 等[5]指出，衰弱和呼吸障礙對(duì)死亡率的綜合影響不單純是累加性的，與非衰弱且肺功能正常的參與者相比，有呼吸障礙的衰弱患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了近4 倍。在典型的康復(fù)計(jì)劃中加入呼吸康復(fù)，可以改善衰弱老年人的呼吸功能、吞咽功能和生活質(zhì)量[9]。

3 老年肺病與衰弱

3.1 間質(zhì)性肺疾病與衰弱 間質(zhì)性肺疾?。╥ntermedial lung disease，ILD）是一組日益常見(jiàn)的炎癥和纖維化疾病，損害肺實(shí)質(zhì)，通常與運(yùn)動(dòng)受限、生活質(zhì)量下降和死亡率有關(guān)。間質(zhì)性肺疾病增加了醫(yī)療管理的復(fù)雜性并給醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)。ILD 常加速了老年人生物和功能性衰老[5]，與纖維性ILD 相關(guān)的功能性衰老用衰弱的概念來(lái)描述，這種生理儲(chǔ)備的減少和對(duì)輕微壓力源的脆弱性增加在纖維性ILD中很常見(jiàn)，并可能使這些患者面臨不良的健康后果。隨著年齡的增長(zhǎng)，肺實(shí)質(zhì)彈性的喪失導(dǎo)致肺順應(yīng)性的增加，肺一氧化碳彌散量（DLCO）每十年下降5%[10]。Fogarty 等[11]顯示囊性纖維化患者的肌萎縮與死亡率之間存在關(guān)聯(lián)，衰弱的ILD 患者的血清肌酐水平明顯降低，這反映了衰弱人群中的肌萎縮與慢性疾病和衰弱有關(guān)。衰弱在診斷為ILD的肺移植患者中常見(jiàn)，并且與死亡率顯著增加相關(guān)。衰弱造成患者生活質(zhì)量明顯下降，纖維性ILD 患者隨著年齡增加衰弱愈加嚴(yán)重，提示了我們需提高ILD 患者并發(fā)衰弱的認(rèn)知及防治水平。在ILD 患者的臨床決策和預(yù)測(cè)中，需要整合個(gè)體功能年齡，進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估衰弱在臨床決策中的效應(yīng)，并研究針對(duì)纖維化ILD患者衰弱的特定治療方法。

3.2 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和衰弱 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是與衰弱相關(guān)的眾多慢性病之一，COPD 患者的衰弱是多因素的作用，常導(dǎo)致身體功能和生活質(zhì)量的降低。COPD 和衰弱都有共同的危險(xiǎn)因素和病理生理學(xué)，包括衰老、肌肉減少、內(nèi)分泌功能障礙、失調(diào)性炎癥和吸煙。除了呼吸道癥狀外，COPD 患者的肺外表現(xiàn)與衰弱非常相似，如疲勞、體重減輕、體力活動(dòng)減少、肌肉無(wú)力和骨質(zhì)疏松。肌少癥特征是骨骼肌數(shù)量及質(zhì)量的減低，是老年人出現(xiàn)衰弱的生理基礎(chǔ)[12]。COPD 患者面臨著很高的衰弱風(fēng)險(xiǎn)，不僅增加了患者的致殘率和死亡率，也會(huì)消耗社會(huì)衛(wèi)生保健資源。Galizia 等[13]指出，衰弱分期系統(tǒng)評(píng)分每增加1 分，非COPD 患者死亡率增加36%，COPD 患者死亡率增加80%。使用Fried 量表測(cè)量COPD 患者的衰弱程度，衰弱與GOLD 肺功能分級(jí)呈正相關(guān)，衰弱與COPD 的嚴(yán)重程度相關(guān)。COPD 影響身體的多個(gè)系統(tǒng)，可以加速衰弱的進(jìn)展，19%的COPD 患者是衰弱狀態(tài)，而另外56%的COPD患者是衰弱前狀態(tài)，且COPD 合并衰弱的患者的死亡率和再次入院率也明顯提高。與健康人群相比，患有COPD 和衰弱的人身體功能和健康狀況較差，焦慮和抑郁癥狀增加，接受治療的可能性更小，其FEV1 結(jié)果降低，6min 步行距離（6MWD）縮短[14]。衰弱的COPD 患者往往有更高的炎癥表現(xiàn)，與非衰弱的肺部疾病患者相比，COPD 患者的血漿IL-6 水平升高，且循環(huán)CRP 和纖維蛋白原水平也相應(yīng)升高[15]。衰弱和COPD 發(fā)生可以使彼此相互影響，但衰弱和呼吸障礙均可以調(diào)節(jié)和得到治療。當(dāng)其中一個(gè)得到治療和（或）預(yù)防時(shí)，另一個(gè)可能會(huì)得到改善[16]。衰弱的存在可以改變COPD 個(gè)體的預(yù)后和治療方法。因此，深入了解衰弱與COPD 的關(guān)系，有助于臨床醫(yī)師更好地預(yù)防和治療這兩種疾病，減少不良結(jié)局的發(fā)生。

3.3 肺炎與衰弱的關(guān)系 肺炎是老年人死亡的主要原因。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是一個(gè)主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，發(fā)病率和死亡率極高，還會(huì)殘存短期或長(zhǎng)期的并發(fā)癥[17]。高齡患者CAP 的發(fā)病率逐年升高，這些患者的免疫衰老、多病狀態(tài)和衰弱程度增加了他們對(duì)肺炎的易感性。老年CAP 患者預(yù)后較差，與其疾病的嚴(yán)重程度、多病和衰弱狀態(tài)有關(guān)。在衰弱的老年人中，CAP 再入院常導(dǎo)致較高的1年死亡率。復(fù)發(fā)性肺炎是衰弱老年人的一種終末期生命事件，因此，對(duì)于那些再次入院的CAP 患者，應(yīng)考慮提前進(jìn)行醫(yī)療規(guī)劃。吸入性肺炎在高衰弱的老年人群較為常見(jiàn)，一般可導(dǎo)致日常生活活動(dòng)（ADL）和生活質(zhì)量（QoL）的下降，并伴有身心功能下降[17]。吸入性肺炎最常見(jiàn)的原因是進(jìn)食、咀嚼或吞咽時(shí)吸入；口腔功能下降；以及與衰老相關(guān)的呼吸功能下降。研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)呼吸康復(fù)治療，衰弱老年人的最大呼氣壓(PEMAX)、最大吸氣壓(PIMAX)、PEF 均有改善[18]。衰弱的老年人增加呼吸康復(fù)可以有效地預(yù)防吸入性肺炎[19]?？谇凰ト跻矔?huì)引起吸入性肺炎[18]，預(yù)防口腔衰弱和進(jìn)行口腔護(hù)理可以有效防止吸入性肺炎的發(fā)生。衰弱在重癥監(jiān)護(hù)病房的肺炎患者中很常見(jiàn)，并且與住院死亡率相關(guān)[20]。在最新的新冠肺炎研究中發(fā)現(xiàn)，衰弱是老年COVID-19患者嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]。衰弱比合并癥更好地預(yù)測(cè)老年COVID-19 患者的不良預(yù)后，此外衰弱的COVID-19患者的CD8+計(jì)數(shù)明顯低于非衰弱COVID-19 患者。衰弱狀態(tài)會(huì)增加老年COVID-19 患者患嚴(yán)重疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并且老年COVID-19 患者的疾病負(fù)擔(dān)（如ICU 入院率和病死率）過(guò)高，因此衰弱可能是老年COVID-19 患者預(yù)后不良的一個(gè)預(yù)測(cè)因素[22]。

3.4 衰弱與肺癌的關(guān)系 肺癌是最常見(jiàn)的癌癥之一。近年來(lái)，美國(guó)老年學(xué)會(huì)和國(guó)家老齡化研究所的報(bào)告強(qiáng)調(diào)了重視成年人衰弱的臨床定義和生理特征的重要性[23]。此外衰弱最近被廣泛引入腫瘤學(xué)，強(qiáng)調(diào)了衰弱與腫瘤的進(jìn)展，衰弱與老年腫瘤導(dǎo)致的相關(guān)死亡事件之間明顯相關(guān)[24]。Harvey 等[25]指出衰弱對(duì)癌癥患者預(yù)后的潛在預(yù)測(cè)價(jià)值，通過(guò)老年綜合評(píng)估（CGA）評(píng)估患者的衰弱狀態(tài)是導(dǎo)致老年癌癥患者化療后不良結(jié)局的重要原因。非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）是最常見(jiàn)的肺癌類(lèi)型，約占所有肺癌的80%[26]，衰弱狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致早期非小細(xì)胞肺癌患者的總體生存率下降[27]。Silva 等[27]發(fā)現(xiàn)NSCLC 患者的IL-6 水平升高，高IL-6 水平會(huì)導(dǎo)致炎性衰老從而引起衰弱，使得其預(yù)后較差和生存率降低。低L3 骨骼肌指數(shù)（L3SMI）水平可作為肌萎縮和衰弱的替代標(biāo)志物，醫(yī)生可以通過(guò)該指標(biāo)來(lái)評(píng)估NSCLC 患者的預(yù)后[27]。對(duì)于NSCLC 的老年患者來(lái)說(shuō)，衰弱狀態(tài)對(duì)于其手術(shù)成功率及后期生存質(zhì)量有著重要意義。衰弱可以用來(lái)確定老年原發(fā)性肺癌患者化療相關(guān)的耐受度和死亡率，考慮到衰弱的預(yù)后意義，衰弱的評(píng)估是臨床上一種適用于肺癌治療的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，有助于醫(yī)生優(yōu)化肺癌患者的護(hù)理[28]。對(duì)于晚期肺癌患者，衰弱與化療毒性之間的關(guān)系密不可分[29]。評(píng)估肺癌患者的衰弱，對(duì)于指導(dǎo)后期的治療計(jì)劃具有重要的意義。

4 結(jié)論

衰弱是一種可逆的病理過(guò)程，可以通過(guò)針對(duì)性的措施來(lái)改善。提早進(jìn)行干預(yù)可以使得老年肺部疾病患者的臨床癥狀得以改善，減少不良結(jié)局的發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于衰弱與肺部疾病之間相互作用機(jī)制研究較少，大部分是關(guān)于衰弱的前瞻性研究。因此提高對(duì)衰弱的認(rèn)知及診治水平，探究老年肺部疾病患者衰弱的機(jī)理可能成為未來(lái)慢病防治的重要方向。