達(dá)克羅寧膠漿聯(lián)合右美托咪定對老年患者胸腔鏡下肺葉切除術(shù)蘇醒期躁動的影響

梁禮權(quán)，焦燕琴

1.江西省人民醫(yī)院麻醉科江西南昌330006；2.江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，江西南昌330052

近年來隨著大氣環(huán)境的不斷惡化，肺部腫瘤的發(fā)病率不斷增加，已成為影響現(xiàn)代人群健康的重要因素[1]。手術(shù)治療是治療肺部腫瘤的重要治療方手段，而胸腔鏡大量應(yīng)用于肺葉切除術(shù)，術(shù)中使用雙腔支氣管實(shí)施肺隔離技術(shù)實(shí)現(xiàn)單肺通氣是必不可少的，但雙腔支氣管導(dǎo)管具有較大管徑，對患者氣管有較大刺激效應(yīng)，插管中可有效提升自身刺激體驗(yàn)。而拔管過程中受限于麻醉方式易引發(fā)血壓、心率等指標(biāo)的異常改變，需采用針對性措施以規(guī)避不良反應(yīng)的產(chǎn)生，進(jìn)而有效提升手術(shù)成功率[2-3]。圍術(shù)期患者舒適儼然已成為臨床麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)，胸外科手術(shù)后躁動在患者麻醉蘇醒期極為常見，在老年患者發(fā)生率更是居高不下[4]。躁動期的患者常伴隨著血壓劇增、心率加快，嚴(yán)重者甚至可加劇患者傷口不適[5]。術(shù)后疼痛躁動嚴(yán)重者甚至可使患者出現(xiàn)精神方面錯亂等諸多不適。右美托咪定常用于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，達(dá)克羅寧膠漿常用于局部麻醉，本研究重點(diǎn)探討在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中對患者聯(lián)合應(yīng)用二者麻醉藥后躁動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2020年2月在江西省人民醫(yī)院行胸腔鏡肺葉切除術(shù)且年齡≥65 歲的106例老年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合手術(shù)和麻醉的適應(yīng)征；（2）具有較好的治療依從性；（3）所有患者均行研究前溝通，根據(jù)自身意愿和實(shí)際病情接受治療方式，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在口腔氣道呼吸道黏膜損傷；（2）所用藥物存在特殊過敏及禁忌史；（3）因自身認(rèn)知能力差、免疫能力差等原因而無法耐受研究。

分組標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)術(shù)前給藥方案分為觀察組和對照組，觀察組患者給予達(dá)克羅寧膠漿聯(lián)合右美托咪定（56 例），對照組患者給予右美托咪定（50 例）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)備案。

1.2 方法 2 組患者入室后，均常規(guī)局麻下形右頸內(nèi)深靜脈置管術(shù)建立靜脈通路，同時橈動脈穿刺并監(jiān)測直接動脈壓力，對其血氧飽和度、心率、麻醉深度BIS等進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測。對2 組患者靜注舒芬太尼0.3g/kg、異丙酚2.5 mg/kg、維庫溴銨0.25 mg/kg、咪唑安定0.05 mg/kg 等行麻醉誘導(dǎo)數(shù)分鐘，意識喪失后靜注維庫溴銨（0.15 mg/kg），患者持續(xù)面罩給氧去氮等肌松徹底后插入雙腔支氣管并纖支鏡定位好，插管前對觀察組患者雙腔支氣管涂抹達(dá)克羅寧膠漿，對照組患者則涂抹少量醫(yī)用石蠟油，利用麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，術(shù)中監(jiān)測PETCO2 在35～40 mmHg 之間。術(shù)中吸入七氟醚維持麻醉，瑞芬太尼0.1～0.2g/（kg·min）、丙泊酚3～5 mg/（kg·h）持續(xù)泵入，在手術(shù)進(jìn)程中間斷性聯(lián)用維庫溴銨，維持BIS 值于40～50 間，觀察組手術(shù)結(jié)束前25 min 微量泵靜脈輸注右美托咪定1g/kg 持續(xù)泵入約15 min，對照組則在同等時間同等方法持續(xù)泵入等量生理鹽水。停用麻醉藥物，呼吸囊輔助通氣送恢復(fù)室，不聯(lián)用拮抗藥物，讓患者常規(guī)自然蘇醒。

1.3 觀察指標(biāo) （1）2 組患者圍術(shù)期指標(biāo)：患者恢復(fù)自主呼吸，呼吸自然空氣下維持SPO295%以上時監(jiān)測，包括睜眼時間、蘇醒時間、拔管時間及麻醉藥物用量等指標(biāo)。（2）2 組患者拔管后鎮(zhèn)靜評分的比較：包括Riker 及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分；①采用Riker 鎮(zhèn)靜評分法在拔管前進(jìn)行評估[6]：1 分指患者不能喚醒；2分指患者安靜；3 分指患者安靜，能夠喚醒，能服從簡答指令但又迅速入睡；4 分指患者平靜；5 分指患者輕度焦躁；6 分指患者躁動，經(jīng)反復(fù)言語勸阻無效，需要保護(hù)性束縛；7 分指患者極度躁動。②拔管后5 min 采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分評估[7]。（3）2 組患者蘇醒期躁動分級的比較：根據(jù)躁動評分表（SAS）進(jìn)行評估[8]。（4）2 組患者血流動力學(xué)變化的比較：包括術(shù)后即刻（t1）及術(shù)后5 min（t2）時間段的平均動脈壓（MAP）和心率（HP）[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，t1、t2等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例及百分率表示，組間比較采用檢驗(yàn)，等級資料以等級表示，比較采用秩和檢驗(yàn)，＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者基線資料的比較 2 組患者各項(xiàng)基線資料存在可比性（>0.05）。見表1。

2.2 2 組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較 比較2 組患者圍術(shù)期指標(biāo)，結(jié)果表明：2 組患者各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見表2。

2.3 2 組患者拔管后鎮(zhèn)靜評分的比較 比較2 組患者拔管后鎮(zhèn)靜評分，結(jié)果表明：觀察組患者的Riker 及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均低于對照組（＜0.05）。見表3。

表1 2 組患者術(shù)前基線資料的對比

2.4 2 組患者蘇醒期躁動分級的比較 比較2 組患者蘇醒期躁動分級，結(jié)果表明：觀察組患者的蘇醒期躁動評分低于對照組（＜0.05）。見表4。

2.5 2 組患者血流動力學(xué)變化的比較 比較2 組患者血流動力學(xué)變化，結(jié)果表明：隨著時間的推移，所有患者的MAP 和HP 逐漸增加，而各時程研究組患者M(jìn)AP 和HP 均低于對照組（＜0.05）。見表5。

3 討論

胸外科手術(shù)患者大部分術(shù)后均有較為強(qiáng)烈術(shù)后傷口不適，其主要原因是由于術(shù)后疼痛、蘇醒期導(dǎo)管刺激喉部（尤其是胸外手術(shù)中常用的雙腔支氣管氣管導(dǎo)管其管徑較粗且插管過程中對氣道有顯著滑動損傷及刺激），此外術(shù)后引流管、導(dǎo)尿管等對患者的全身不同刺激均可引起患者不同程度不適，這些不適都會影響手術(shù)療效和患者預(yù)后[10-11]。

當(dāng)前，老年胸腔鏡手術(shù)患者在蘇醒期易出現(xiàn)嗆咳、體動反應(yīng)、肌強(qiáng)直、全身躁動等，同時也會對患者的血流動力產(chǎn)生較大影響。本試驗(yàn)胸腹腔鏡下肺葉切除術(shù)屬于胸腹腔大手術(shù)，患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)大，機(jī)體交感神經(jīng)常處于高張力狀態(tài)，這些均可致使應(yīng)激激素的大量分泌，將引發(fā)患者血壓及心率異常升高。

臨床上常規(guī)處理術(shù)后躁動措施為的藥物如丙泊酚等處理，但大多數(shù)情況下若已出現(xiàn)躁動后加以補(bǔ)救一般效果均不理想。右美托咪定主要通過對中樞孤束核突出后a2 受體進(jìn)行選擇性興奮，卻可明顯抑制脊髓交感神經(jīng)釋放的沖動，可有效規(guī)避血漿物質(zhì)的釋放水平，降低血漿去甲腎上腺素濃度、腎上腺素的表達(dá)水平，對應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生一定抑制作用[12-13]。

達(dá)克羅寧膠漿具有刺激小、毒性小、穿透力強(qiáng)的應(yīng)用優(yōu)勢，其可有效抑制觸覺和痛覺，可止痛、止癢及殺菌皮膚層面；此外，達(dá)克羅寧膠漿對于皮膚及呼吸道表層的滲透作用更強(qiáng)。

表2 2 組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表2 2 組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

項(xiàng)目 觀察組（ =56） 對照組（ =50）images/BZ_133_2069_1454_2094_1478.png睜眼時間（min）蘇醒時間（min）拔管時間（min）麻醉藥物用量（mg）25.12±8.62 30.86±5.32 39.85±7.64 192.50±10.37 23.48±7.19 29.17±4.64 40.67±8.45 186.35±8.43 0.568 0.982 0.761 0.775 0.285 0.164 0.224 0.213

表3 2 組患者拔管后鎮(zhèn)靜評分的比較（±s，分）

表3 2 組患者拔管后鎮(zhèn)靜評分的比較（±s，分）

項(xiàng)目 觀察組（ =56） 對照組（ =50）images/BZ_133_2069_1844_2094_1868.pngRiker 鎮(zhèn)靜評分Ramsay 鎮(zhèn)靜評分3.02±1.53 2.15±0.83 3.85±1.62 2.68±1.04 4.586 6.181＜0.001＜0.001

表4 2 組患者蘇醒期躁動評分的比較[例（%）]

表5 2 組患者血流動力學(xué)變化的比較（±s）

表5 2 組患者血流動力學(xué)變化的比較（±s）

項(xiàng)目 觀察組（ =56） 對照組（ =50）images/BZ_133_2030_2566_2055_2590.pngMAP（mmHg）t1 t2images/BZ_133_290_2844_315_2868.pngHR（次/分）t1 t2images/BZ_133_290_3094_315_3118.png85.26±10.54 99.43±11.38 4.568＜0.001 71.68±9.63 86.49±7.53 8.017＜0.001 93.43±8.56 112.72±10.91 9.459＜0.001 78.48±8.54 107.52±8.33 13.035＜0.001 4.986 16.653 15.247 12.548＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

本研究中，比較2 組患者圍術(shù)期指標(biāo)，結(jié)果表明：2 組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。既往研究同樣證實(shí)，在全身麻醉患者中給予小劑量持續(xù)應(yīng)用右美托咪定，可規(guī)避鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，促進(jìn)血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，規(guī)避不良反應(yīng)的產(chǎn)生，因而具有較好的應(yīng)用安全性[14]。

本研究中，比較2 組患者拔管后鎮(zhèn)靜評分，結(jié)果表明：觀察組患者的Riker 及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均低于對照組（＜0.05）。觀察組患者的蘇醒期躁動評分低于對照組（＜0.05）。分析原因在于達(dá)克羅寧膠漿可于氣管表面生成合理、有效的表面麻醉，于呼吸道提升患者的耐受能力，在置管及拔管過程中可規(guī)避患者的生理反應(yīng)，在提升患者耐受能力的同時有效降低躁動產(chǎn)生。既往研究同樣證實(shí)，達(dá)克羅寧膠漿聯(lián)合右美托咪定可有效規(guī)避蘇醒期躁動的產(chǎn)生[15]。

本研究隨著時間的推移，所有患者的MAP 和HP逐漸增加，而各時程觀察組患者M(jìn)AP 和HP 均低于對照組（＜0.05）。分析原因在于達(dá)克羅寧膠漿可使氣管插管發(fā)揮麻醉效果，阻礙周圍神經(jīng)的表達(dá)，降低因操作對機(jī)體造成的刺激效應(yīng)，進(jìn)而維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。

本研究仍存在部分有待完善的問題，包括：（1）本次研究樣本選擇缺乏充分隨機(jī)性與全面性，可能存在抽樣偏移，有待于納入更多研究方法，充分分析各治療方法對臨床療效的影響；（2）本次研究僅局限于胸腔鏡手術(shù)，后續(xù)有待于擴(kuò)展研究，分析其應(yīng)用于其他類型手術(shù)的改善效果，更好地揭示其臨床療效的普遍性；（3）本次研究樣本量一般，有待于后續(xù)繼續(xù)改進(jìn)方法，行進(jìn)一步長時程、大樣本量研究。

綜上所述，在老年患者胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合達(dá)克羅寧膠漿具有安全、高效、穩(wěn)定的應(yīng)用優(yōu)勢，在規(guī)避患者躁動發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性等方面療效滿意，可獲得滿意的手術(shù)糾治效果；還可降低老年患者蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)，確保更高的蘇醒質(zhì)量。因此，建議依據(jù)實(shí)際情況優(yōu)先選擇右美托咪定聯(lián)合達(dá)克羅寧膠漿治療，有待于后續(xù)行進(jìn)一步長時程、大樣本量研究及臨床推廣。