老年糖尿病患者頸動脈硬化的相關危險因素分析

朱勇，竇家慶，莢靜芳，劉瑛，余磊

1.安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院內分泌科，安徽巢湖238000；2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院內分泌科，上海200032

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，患者糖、脂肪和蛋白質三大營養(yǎng)物質代謝功能紊亂，進而使全身各器官受到損傷[1]。糖尿病患者血管損傷后普遍出現動脈粥樣硬化，若同時存在高血壓、高血脂及肥胖等導致動脈硬化的危險因素，會使血管損傷更為嚴重。糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的年齡小于非糖尿病患者，全身動脈粥樣硬化可通過頸動脈粥樣硬化體現出來，并預測心腦血管疾病發(fā)生風險，為此對糖尿病患者的動脈損傷要及早發(fā)現和治療[2]。糖尿病伴有動脈粥樣硬化的患者更容易發(fā)生殘疾和死亡，動脈粥樣硬化可通過頸動脈內-中膜改變進行判斷，其厚度增加或出現粥樣斑塊，均預示動脈粥樣硬化的發(fā)生[3]。本研究對我院收治的95 例2 型糖尿病患者，根據是否存在頸動脈粥樣硬化分為動脈粥樣硬化組和非動脈粥樣硬化組，對2 組患者臨床基本資料、體格檢查數據、生化指標數據及頸動脈超聲進行對比，分析影響頸動脈粥樣硬化的相關危險因素，探討防治糖尿病大血管病變的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月-2020年6月安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院內分泌科門診收治2 型糖尿病患者95 例，根據是否存在頸動脈粥樣硬化分為頸動脈粥樣硬化組（=56）和非頸動脈粥樣硬化組（=39）。本研究經安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 糖尿病和動脈粥樣硬化診斷標準 糖尿病診斷標準參照中華醫(yī)學會糖尿病學分會在2017年制定的《中國2 型糖尿病防治指南》[3]：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服糖耐量試驗餐后小時血糖≥11.10 mmol/L，或在有高血糖典型癥狀或高血糖危象的患者，隨機血糖≥11.10 mmol/L。動脈粥樣硬化診斷標準：（1）存在≥2 項的動脈粥樣硬化危險因素，或存在1 項危險因素伴隨確切臨床癥狀；（2）影像學檢查顯示動脈出現粥樣硬化；（3）頸動脈聽診呈陽性；（4）頸動脈超聲顯示內膜-中層增厚，并存在斑塊。上述4 項符合其中任意2 項即可診斷為動脈粥樣硬化。

1.3 納入與排除標準 納入標準：（1）符合2 型糖尿病的診斷標準[3]；（2）年齡≥65 歲；（3）住院時間超過24 h；（4）接受頸動脈和下肢動脈超聲檢查；（5）具有完整的臨床資料；（6）患者及其家屬知情同意，主動簽署知情同意書。符合上述全部選項的病例納入本研究。排除標準：（1）心、肺、肝及腎嚴重功能不全；（2）嚴重高血壓；（3）1 型糖尿??；（4）繼發(fā)性糖尿??；（5）遺傳性高脂血癥；（6）血液功能障礙；（7）急性心肌梗死；（8）糖尿病增殖性視網膜病變；（9）嚴重感染；（10）惡性腫瘤；（11）吸煙、酗酒等嚴重不良生活習慣；（12）穿刺部位皮膚感染；（13）神經、精神障礙；（14）嚴重風濕；（15）不屬于外傷或椎體腫瘤導致的骨折；（16）臨床資料不完整。具備上述任1 選項者不納入本研究。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 臨床基本資料 將入選的95 例2 型糖尿病患者根據頸動脈斑塊標準，分為頸動脈粥樣硬化組和非頸動脈粥樣硬化組。根據彩超檢查，頸動脈管腔狹窄程度>50%或頸動脈內膜中層厚度超過1.5 mm可判定為頸動脈斑塊形成。由同一位醫(yī)護人員對2 組患者臨床基本資料進行詳細詢問，包括年齡、性別、不良生活史和疾病史，如是否存在嚴重吸煙、酗酒情況，以及高血壓病、糖尿病在內的既往疾病史，了解患者在疾病發(fā)生過程中的藥物使用情況，如他汀類藥物。

1.4.2 體格檢查 對所有患者進行身高測量，將鞋帽脫掉，在體重計上站穩(wěn)，挺直背部，兩手自然下垂，放于身體兩側，并攏腳后跟，雙眼和正前方平行，數據保留到整數cm。進行體質量檢測，清晨空腹，測量時將鞋帽和外衣均脫掉，電子稱刻度歸零，測量體質量，并結合之前測量的身高數值計算體質量指數(BMI)。使用傳統水銀血壓計測量血壓，測量前30 min 內不能吸煙、飲酒，飲料避免含咖啡因，保持安靜狀態(tài)，不宜運動；患者取坐位，休息15 min 后測量，連續(xù)測量3 次，每次相隔5 min，最后取所有測量的平均值作為最終血壓值。

1.4.3 生化指標 所有患者在檢查前禁食、禁飲10 h，用抗凝管收集3 mL 肘靜脈血，放入離心機上將血清分離出來，立刻送到檢驗科進行相關指標檢測。采用生化分析儀進行測量，包括C 反應蛋白(CRP)；血脂指標：高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三脂(TG) 和總膽固醇(TC)；血糖指標：空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)，此外，在所有患者允許進餐后進行餐后2 h血糖(2hBG) 檢測。

1.4.4 頸動脈超聲檢查 患者采取仰臥位，將枕頭置入頸部墊上，頭后仰，從頸動脈起始處，頸內動脈、頸外動脈連續(xù)縱、橫切面檢查，觀察頸動脈至分叉處的內膜情況。

1.5 統計學分析 采用SPSS 26.0 統計學軟件包。以均數±標準差（±s））表示計量資料，經正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗后，正態(tài)分布且方差齊性的計量資料，2 組間比較行獨立樣本 檢驗。以例數和百分率表示計數資料，采用檢驗。2 組患者頸動脈硬化的危險因素采用相關性分析，所有數據符合正態(tài)性檢驗，采用logistic 回歸分析。以＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者臨床基本資料比較 2 組患者年齡、收縮壓、CRP、LDL-C、2hBG、TG 的差異有統計學意義(＜0.05)，其它指標值差異無統計學意義(>0.05)。見表1。

2.2 老年2 型糖尿病合并頸動脈粥樣硬化的危險因素多因素分析發(fā)現，年齡、收縮壓、CRP、LDL-C、2hBG、TG 是老年2 型糖尿病合并頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素(＜0.05)。見表2。

2.3 頸動脈硬化危險因素和斑塊厚度的相關性分析 將多因素分析得出的獨立危險因素與頸動脈內-中膜厚度進行單因素分析，發(fā)現收縮壓、CRP、LDL-C、2 hBG與頸動脈內-中膜厚度具有明顯相關性(＜0.05)。見表3。

3 討論

糖尿病患者中90%以上為2 型糖尿病，患病多為中老年人群，并且患病率隨年齡增加而升高，由于不良的生活方式，患病人數持續(xù)增加[4]。臨床研究發(fā)現[5]，由于遺傳和不良環(huán)境因素，機體發(fā)生胰島素耐受和代償性高胰島素血癥，患者進而出現高血壓、糖脂代謝異常等，導致血管壁的多種細胞功能紊亂，造成血管內皮損傷。

表1 2 組患者臨床基本資料比較

表3 頸動脈硬化危險因素和斑塊厚度的相關性分析

糖尿病動脈粥樣硬化與單純動脈粥樣硬化具有相似的病理生理改變，發(fā)病早期血管壁內膜受損，然后內膜中層增厚，后期形成斑塊[6]。糖尿病患者的血管功能在大動脈的結構出現改變前就已出現異常，研究者認為可能是因患者長時間處于高血糖狀態(tài)，增加了糖基化終末產物，一氧化氮水平降低，從而導致動脈硬化[7]。臨床研究普遍認為[8-9]，糖尿病大血管病變危險因素主要分為兩類，一種和糖代謝有直接相關，如胰島素抵抗、高胰島素血癥等；另一種屬于心血管代謝危險因素，包括年齡、性別、不良生活方式和心血管病家族史等相關因素。糖尿病相關生化指標包括血清C 反應蛋白、糖化血紅蛋白、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇等，同時通過測量頸動脈內-中膜厚度可有助于發(fā)現血管結構早期改變，盡早了解心血管疾病發(fā)生，預測冠狀動脈粥樣硬化及其病變程度[10-11]。本組研究結果顯示，2 組患者年齡、收縮壓、CRP、LDL-C、2 hBG 和TG 的差異有統計學意義，是老年2 型糖尿病合并頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素，提示2 型糖尿病頸動脈硬化與患者脂代謝和糖代謝關系密切。體內代謝異?？梢愿淖兌喾N血管壁的細胞功能，而最終導致血管內皮損傷；高血糖對血管內皮具有直接損傷作用，石維等[12]研究發(fā)現，HDL-C可改善頸動脈硬化，但本組研究結果提示2 型糖尿病合并頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素并不包括HDL-C，可能是因為HDL-C 受到糖化而功能發(fā)生改變。本組研究結果顯示，收縮壓、CRP、LDL-C、2hBG 與頸動脈內-中膜厚度具有明顯相關性，提示血糖、血脂異常對2 型糖尿病頸動脈硬化具有重要意義。本研究結果顯示，頸動脈粥樣硬化組患者平均收縮壓明顯高于非頸動脈粥樣硬化組，而舒張壓無明顯差異，提示頸動脈粥樣硬化組脈壓差更高，血管壁彈性降低，除了會損傷內皮細胞外，也會升高對其他危險因子的反應性[13]。LDL-C 升高促進更多脂質沉積于頸動脈內膜，引起一些動脈粥樣硬化的早期病理改變，LDL-C氧化修飾后，被巨噬細胞吞噬卻難以分解，在巨噬細胞內沉積，形成泡沫細胞，到達一定程度時這些細胞形成脂質核心[14]。本研究發(fā)現，頸動脈粥樣硬化組患者平均CRP 明顯高于非頸動脈粥樣硬化組，而且CRP與頸動脈內-中膜厚度具有顯著相關性，本組分析其原因，可能為和慢性炎癥、胰島素抵抗和高血糖等因素有關。動脈粥樣硬化會導致患者長期患有慢性炎癥，平滑肌細胞發(fā)生移位和增生，導致血管內皮增強黏附和穿透功能；胰島素抵抗伴有多種炎癥因子水平升高，增加血小板衍生因子分泌，促進平滑肌細胞釋放IL-6和TNF- ，影響肝臟使CRP 表達提高；長時間的高血糖水平會損傷內皮細胞功能和結構，使得縮血管活性物質水平升高，血管通透性增高，多種血漿內溶質浸潤血管壁內膜及中膜，導致基底膜增生。

表2 老年2 型糖尿病合并頸動脈粥樣硬化的危險因素

綜上所述，老年2 型糖尿病患者頸動脈硬化的獨立危險因素有收縮壓、2hBG、TG、CRP 和LDL-C。大部分2型糖尿病患者確診時已出現頸動脈粥樣硬化，因此應及早發(fā)現和干預，改善預后。