音樂療法對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年癡呆患者睡眠質(zhì)量的影響

丁琳，廖曉艷

1常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系，湖南 常德 415000；2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院護(hù)理部，廣州 510000

2015年我國(guó)老年癡呆患者人數(shù)已達(dá)950萬(wàn)，居全球第一，至2040年或?qū)⑦_(dá)到2 200萬(wàn)[1]。研究表明，老年癡呆患者至少伴發(fā)一種精神行為癥狀，是造成患者及其照護(hù)者壓力的主要來(lái)源[2]。本研究在前期調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，超過一半的照護(hù)者表示，當(dāng)長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中的老年癡呆患者有夜間異常行為等睡眠障礙時(shí)，會(huì)嚴(yán)重干擾自己休息，是照護(hù)者本身最想解決的問題之一。目前，老年癡呆患者的精神行為癥狀缺乏有效的藥物控制，研究者更傾向于用非藥物治療的方式，并取得了很好的效果[3]。音樂療法作為讓受試者最樂意接受的非藥物治療方式之一，由于經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、便于實(shí)施，被廣泛用于卒中、各種手術(shù)后的輔助治療中[4-5]。目前，較少有對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年癡呆患者采用音樂療法治療睡眠問題的較大樣本量研究。本研究探討音樂療法改善長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年癡呆患者睡眠障礙的效果，并尋找適用于長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的音樂療法方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年9月—2016年11月在常德市某長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的老年癡呆患者112例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②診斷為癡呆；③入住護(hù)理機(jī)構(gòu)時(shí)間≥4周；④過去4周內(nèi)用藥醫(yī)囑及臨床癥狀穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神分裂癥或其他精神疾病的診斷；②合并其他疾病終末期。其中，男41例（36.6%），年齡65～97歲，平均（81.0±8.3）歲；女71例（63.4%），年齡65～93歲，平均（81.20±8.11）歲；高中及以上學(xué)歷30例（26.7%），初中學(xué)歷28例（25.0%），小學(xué)學(xué)歷35例（31.2%），文盲19例（17.1%）。經(jīng)臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）評(píng)價(jià)為輕度癡呆12例（10.7%）、中度癡呆44例（39.3%）、重度癡呆56例（50.0%）。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)價(jià)認(rèn)知功能得分為0～23分，平均（6.45±6.79）分。入住護(hù)理機(jī)構(gòu)時(shí)長(zhǎng)為2～120個(gè)月，平均（21.4±20.3）個(gè)月，護(hù)理員與患者的平均相處時(shí)間為29.43個(gè)月。接受抗癡呆藥物治療73例（65.2%），接受抗精神藥物治療56例（50.0%），接受抗焦慮藥物治療4例（3.6%），接受抗驚厥藥物治療4例（3.6%），接受抗抑郁藥物治療1例（0.9%）。所有研究對(duì)象本人或法定代理人知情同意，自愿參加研究。

1.2 干預(yù)方法 在基礎(chǔ)治療同時(shí)，給予音樂輔助療法，為期12周。

基礎(chǔ)治療方法：①遵醫(yī)囑給予乙酰膽堿酯酶抑制劑作為基礎(chǔ)用藥，當(dāng)患者出現(xiàn)精神行為癥狀時(shí)給予相應(yīng)抗精神病藥物；②創(chuàng)造有利于入睡的舒適環(huán)境，保證溫濕度；③減少夜間治療與探視，治療行為盡量集中化，動(dòng)作輕柔，噪音??；④保證安全，減少日間臥床時(shí)間，適當(dāng)增加室內(nèi)活動(dòng)。

音樂輔助療法：①臨睡前給予解釋及誘導(dǎo)性用語(yǔ)，幫助患者放松身體，輕閉雙眼，讓患者采取自覺舒適的體位；②患者采取舒適的體位，聆聽山泉水流鳥鳴等組成的輕音樂30 min；③根據(jù)本研究前期走訪調(diào)查，長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年癡呆患者認(rèn)知功能減退，文化程度普遍較低，對(duì)帶有歌詞歌曲接受程度有限，因此本研究推薦患者根據(jù)自己喜好選擇古典音樂，選擇項(xiàng)有古琴、古箏、琵琶、蕭，時(shí)間為30 min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別于干預(yù)前、干預(yù)12周時(shí)、停止干預(yù)后12周時(shí)，進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)及精神行為癥狀評(píng)價(jià)。①睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表評(píng)價(jià)近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量。測(cè)量主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個(gè)方面。每個(gè)維度按0～3等級(jí)計(jì)分，累計(jì)各得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差，PSQI總分＞7分提示存在一般睡眠障礙。按照PSQI總分分為很好（0～5分）、尚可（6～10分）、一般（11～15分）、很差（16～21分）五個(gè)等級(jí)[6]。②精神行為癥狀評(píng)價(jià)：采用NPI-NH量表。該量表包括妄想、幻覺、激越、抑郁、焦慮、欣快、淡漠、脫抑制、易激惹、異常運(yùn)動(dòng)行為、夜間行為、進(jìn)食行為和食欲改變12個(gè)癥狀維度。12個(gè)條目總分相加則為量表總分，為0～144分[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用例表示。采用方差分析比較PSQI各條目、采用 CMHχ2檢驗(yàn)比較 PSQI總分在干預(yù)前、干預(yù)12周及停止干預(yù)后12周睡眠改善情況的差異。采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較干預(yù)前、干預(yù)12周、停止干預(yù)12周后老年癡呆患者精神行為癥狀。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 睡眠質(zhì)量改善情況 方差分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前、干預(yù)12周、停止干預(yù)后12周睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙、PSQI總分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均以干預(yù)12周時(shí)最低（P均＜0.05）。與干預(yù)前相比，干預(yù)12周時(shí)睡眠質(zhì)量最高，停止干預(yù)后12周時(shí)睡眠質(zhì)量下降（P=0.039）。干預(yù)12周時(shí)，睡眠質(zhì)量等級(jí)為很好、尚可、一般者的比例均較干預(yù)前增加，很差者明顯減少；而停止干預(yù)后12周時(shí)，睡眠質(zhì)量等級(jí)為很好、尚可、一般者的比例均較干預(yù)12周時(shí)降低，很差者明顯增加。見表1、2。

表1 112例老年癡呆患者干預(yù)前后PSQI比較（分，±s）

表1 112例老年癡呆患者干預(yù)前后PSQI比較（分，±s）

PSQI得分條目睡眠質(zhì)量入睡時(shí)間睡眠時(shí)間睡眠效率睡眠障礙催眠藥物日間功能障礙PSQI總分干預(yù)12周干預(yù)前3.0±0.8 2.4±0.9 2.2±1.2 2.8±0.3 1.9±0.1 2.0±0.1 2.8±0.5 19.1±3.4 2.4±0.2 2.2±0.3 1.9±0.1 2.9±0.1 2.0±0.1 2.3±0.2 2.0±0.4 14.5±1.2停止干預(yù)后12周3.0±0.6 2.9±0.8 2.7±0.5 2.8±1.0 2.8±0.5 2.4±0.5 2.2±0.7 18.9±0.9 Z值9.864-2.235-2.768 7.456 7.148 0.004-1.422 9.897 P值0.035 0.490 0.365 0.046 0.039 0.067 0.066 0.039

表2 112例老年癡呆患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量等級(jí)比較

2.2 精神行為癥狀 干預(yù)12周時(shí)及停止干預(yù)后12周，老年癡呆患者12個(gè)精神行為癥狀中焦慮、易激惹、異常運(yùn)動(dòng)行為、夜間行為較干預(yù)前有明顯改善，且以干預(yù)12周時(shí)改善最明顯（P均＜0.05）。見表3。

表3 112例老年癡呆患者干預(yù)前后精神行為癥狀比較（分，±s）

表3 112例老年癡呆患者干預(yù)前后精神行為癥狀比較（分，±s）

NPI-NH條目妄想幻覺激越/攻擊抑郁/心境惡劣焦慮欣快/情緒高昂情感淡漠/漠不關(guān)心脫抑制/行為失控易激惹/情緒不穩(wěn)異常運(yùn)動(dòng)行為夜間行為食欲和進(jìn)食變化干預(yù)前Z值P值8.2±1.6 6.6±2.4 6.9±1.2 7.1±1.4 5.9±1.0 6.4±1.3 7.2±1.2 6.9±1.1 8.9±0.9 9.1±1.5 8.9±0.5 8.0±1.0干預(yù)12周時(shí)7.4±1.4 6.9±2.3 6.6±1.1 7.2±1.5 6.2±1.0 6.6±0.8 7.1±1.0 7.2±0.9 6.7±1.1 7.0±0.9 7.1±1.0 7.4±1.1停止干預(yù)后12周7.9±2.2 7.2±2.9 6.9±1.4 7.5±1.0 6.5±2.3 6.9±1.3 6.9±1.5 7.0±1.4 7.6±1.1 7.9±1.1 8.5±0.6 7.9±2.3-1.208-1.452-0.995-1.675 0.008-4.224-2.111-1.445 1.774 0.722 1.221-1.445 0.226 0.289 0.333 0.078 0.032 0.398 0.089 0.255 0.047 0.024 0.019 0.562

3 討論

隨著老年癡呆病情的進(jìn)展，老年癡呆患者的認(rèn)知功能日益衰退，部分患者需要入住長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)，由專業(yè)照顧者提供治療和護(hù)理[8]。而老年癡呆患者的夜間行為及其他任何降低睡眠行為或干擾睡眠質(zhì)量的行為都大大增加了照護(hù)負(fù)擔(dān)，從而降低了老年癡呆患者在長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中所得到的專業(yè)照護(hù)，同時(shí)浪費(fèi)了長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)可供支配的照護(hù)資源[9]。本研究通過探索音樂療法對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年癡呆患者睡眠的干預(yù)作用，為長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)及臨床場(chǎng)所范圍內(nèi)更好的提供專業(yè)照護(hù)提供依據(jù)。

夜間行為是指患者夜間入睡困難，晝夜節(jié)律紊亂，快動(dòng)眼睡眠減少，夜間覺醒次數(shù)增加，白天睡眠增加；在夜間徘徊、踱步或參與不適宜的夜間活動(dòng)[10]。夜間行為嚴(yán)重影響老年癡呆患者的休息與睡眠。薛海波等[11]研究發(fā)現(xiàn)，上海市社區(qū)癡呆患者中，夜間行為和淡漠的患病率最高。老年癡呆患者膽堿能神經(jīng)元受損，使大腦皮質(zhì)和海馬的膽堿乙酰基轉(zhuǎn)移酶（ChAT）和乙酰膽堿減少，造成晝夜節(jié)律紊亂，很有可能是老年癡呆患者夜間行為異常的生物學(xué)基礎(chǔ)[12]。

音樂被證實(shí)有促進(jìn)大腦乙酰膽堿分泌的作用。音樂可使老年癡呆患者舒緩緊張的心情，調(diào)節(jié)情緒和壓力。Kumar等[13]研究表明，音樂可以促進(jìn)褪黑素的分泌，進(jìn)而可能改善老年癡呆患者的睡眠不良情況。在PSQI中睡眠障礙包括夜間易醒、夜間去廁所、呼吸不暢、咳嗽或者鼾聲高、感覺冷、感覺熱、做噩夢(mèng)、疼痛不適等[6]。本研究結(jié)果表明，干預(yù)12周時(shí)，老年癡呆患者睡眠質(zhì)量總體上隨著時(shí)間推移逐步改善，進(jìn)一步多重比較分析發(fā)現(xiàn)在音樂干預(yù)12周時(shí)睡眠質(zhì)量最好，優(yōu)于干預(yù)治療前及停止干預(yù)后12周，提示音樂療法對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年癡呆患者的睡眠障礙等發(fā)揮了良好的效果，干預(yù)12周時(shí)睡眠質(zhì)量最高，停止干預(yù)后12周睡眠質(zhì)量有所下降；此外，音樂療法干預(yù)前后老年癡呆患者焦慮、易激惹、異常運(yùn)動(dòng)行為、夜間行為較干預(yù)前有明顯改善，提示老年癡呆患者這些癥狀的改善，不僅有助于提高睡眠質(zhì)量，而且能夠減輕精神行為癥狀，夜間行為的減少可在一定程度上改善照護(hù)者的照護(hù)壓力。

值得注意的是，本研究顯示，在患者入睡時(shí)間維度方面沒有出現(xiàn)改善，而睡眠效率=入睡時(shí)間/床上活動(dòng)時(shí)間。通過與長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理員進(jìn)行溝通發(fā)現(xiàn)，為了防止老年癡呆患者發(fā)生移動(dòng)及在出現(xiàn)精神行為癥狀時(shí)發(fā)生傷人或自傷行為，護(hù)理機(jī)構(gòu)為對(duì)患者使用床上約束工具，這就增加了患者的床上時(shí)間，不利于老年癡呆患者睡眠狀況的改善。研究表明，過多的臥床會(huì)減少褪黑素的分泌，從而增加入睡困難，因此在長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中應(yīng)減少床上約束的使用[14]。

綜上所述，音樂療法有利于提高長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年癡呆患者的睡眠質(zhì)量、改善睡眠障礙，可作為一項(xiàng)基礎(chǔ)治療方法應(yīng)用。本研究還存在許多不足，今后尚需詳細(xì)探討老年癡呆患者的個(gè)性化音樂治療方案，包括曲目的選擇、時(shí)間的長(zhǎng)短、應(yīng)用條件等。