延續(xù)性護理在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者干預中應用的研究進展

賴玲，唐鑫匯 ，楊秋，李莉

1川北醫(yī)學院護理學院，四川 南充 637000；2川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 南充 637000

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是一種在高血糖狀態(tài)下發(fā)生的眼部微血管病變，病理特點包括周細胞丟失、基底膜增厚、微動脈瘤及新生血管形成、血-視網(wǎng)膜屏障破壞等[1]，隨著病情進展可出現(xiàn)玻璃體出血和牽拉性視網(wǎng)膜剝離，嚴重危及患者的視力[2]。DR是世界范圍內(nèi)工作人群主要的致盲疾病[3]。我國糖尿病患者DR發(fā)生率達25%，由其引起的視力殘障率高達86%，且此類視力殘障具有不可逆性，嚴重影響患者的自理能力和生存質量，給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔和精神壓力[4]。延續(xù)性護理是一種為出院患者提供持續(xù)、專業(yè)的醫(yī)療護理模式，涉及患者家庭及所在社區(qū)。研究表明，延續(xù)性護理能夠使出院DR患者得到持續(xù)的衛(wèi)生保健服務，可提高患者自我管理能力[5]，阻止或延緩疾病發(fā)展[6]，降低致盲發(fā)生率及再入院率，減輕患者經(jīng)濟負擔，提高患者滿意度[7]。在一定程度上，延續(xù)性護理還可促進醫(yī)療護理模式改革與發(fā)展，節(jié)約醫(yī)療資源，具有良好的經(jīng)濟效益和社會效益。本文就延續(xù)性護理的概念及其在DR中的研究現(xiàn)狀進行綜述，對現(xiàn)存的問題進行分析并提出建議。

1 延續(xù)性護理的概念

1969年，國際護士理事會（ICN）首次提出延續(xù)性護理的概念，“依據(jù)患者需求，在必要的時間與場所，為患者提供必要的醫(yī)療與護理服務，即患者無論身處醫(yī)院、社區(qū)或家庭，醫(yī)護人員都能在醫(yī)療體系保障下，根據(jù)疾病的情況隨時隨地提供協(xié)作和持續(xù)的護理”[8]。2003年，美國老年醫(yī)學會將延續(xù)性護理定義為“通過設計一系列的護理計劃與護理工作，以確?；颊咴诓煌】嫡兆o場所（如從醫(yī)院到家庭）或同一健康照護場所（如醫(yī)院的不同科室）轉移時，所接受的健康照護具有協(xié)調(diào)性、一致性、連續(xù)性”[9]。我國發(fā)布的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》指出，鼓勵醫(yī)療機構為出院患者提供形式多樣的延續(xù)護理服務，將護理服務延伸至家庭、社區(qū)，逐步完善服務內(nèi)容和方式，保障護理服務的連續(xù)性[10]。綜上所述，雖然國際上對延續(xù)性護理的定義不盡相同，但都強調(diào)了延續(xù)性護理的核心內(nèi)涵：即護理服務的“協(xié)調(diào)性”和“連續(xù)性”。

2 我國針對DR患者延續(xù)性護理的干預方案

當前，延續(xù)性護理與糖尿病管理相結合的研究成為護理領域的熱點。其中，針對DR患者的延續(xù)性護理研究在近幾年逐漸增多。制定干預方案是開展延續(xù)性護理的前提，目前針對DR患者延續(xù)性護理的干預方案主要包括：①組建延續(xù)性護理服務團隊[11-13]。多由護士主導，成員包括科室醫(yī)生、?？谱o理人員等。②建立DR患者健康信息檔案[12]。于患者出院前詳細收集其相關信息，包括人口學資料、病情及病程、治療和護理情況等信息。③開展系列健康教育活動[12，14]。延續(xù)性護理小組成員定期在微信或QQ等網(wǎng)絡平臺發(fā)布DR疾病信息、自我管理相關知識，采用文字、圖片、音頻、視頻等形式，患者可自由安排時間學習。④開展延續(xù)性隨訪。一般分為兩種方式，即通過電話、短信、微信或QQ等媒介進行的線上遠程隨訪[11]和線下入戶隨訪[12]。隨訪內(nèi)容包括：了解患者對疾病知識、用藥、飲食、運動及眼部護理等方面的認知程度，患者心理狀態(tài)，針對患者情況提供個性化指導；為患者在線答疑，患者之間也可借助網(wǎng)絡平臺交流經(jīng)驗，分享信息[11]。此種“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”的方式拓展了臨床護理的方式方法，可高效利用醫(yī)療資源，提高工作效率，同時增進醫(yī)患、護患關系，值得臨床推廣。

3 延續(xù)性護理在我國DR患者干預中的應用效果

3.1 延續(xù)性護理對DR患者視力的影響 DR屬于眼部微血管病變，長期受高血糖影響，眼底微血管變性增生，甚至導致視網(wǎng)膜脫離[15]，嚴重影響患者視力。因血糖水平與DR進展密切相關，故DR患者出院后需嚴格控制血糖。糖尿病控制和并發(fā)癥試驗（DCCT）顯示，HbAlc從9.1%降至7.3%，DR進展下降 76%[16]。Mohamed 等[17]建議糖尿病患者的 HbAlc應＜7%，有助于減緩DR的發(fā)生發(fā)展。延續(xù)性護理通過定期隨訪，可幫助DR患者掌握疾病相關知識和居家護理技能，合理優(yōu)化飲食結構及運動情況，可有效控制血糖，延緩視網(wǎng)膜微血管病變進程，改善患者視力[13]。胡彥秋[7]在2型DR患者延續(xù)性護理干預效果評價的研究中指出，干預1年后、2年后對比兩組DR患者空腹血糖、餐后兩小時血糖和HbA1C情況，干預組優(yōu)于對照組，且在干預1年后、2年后干預組視力下降率低于對照組，患者在此干預過程中全程參與，積極配合醫(yī)護團隊的計劃和措施，對疾病相關知識不斷熟知，同時在態(tài)度信念上深化，依從性逐漸提高并積極主動貫徹在實際行動中，充分發(fā)揮了患者主觀能動性，實現(xiàn)了知信行三合一，最終達到控制血糖，改善視力的效果。趙會娜[18]研究結果顯示，出院后通過電話隨訪接受延續(xù)性護理的DR患者，其遠視力得分高于未接受延續(xù)性護理的對照組。曾乃仁[11]報告了給予延續(xù)性護理干預的玻璃體腔硅油填充術后DR患者視力優(yōu)于對照組。另有研究也指出，對DR患者實施一定時間延續(xù)性護理干預，指導患者清楚客觀地認識病情，重視并落實指導措施，最終患者的視力水平得到改善[19]。由此可見，延續(xù)性護理干預在實施過程中，可幫助DR患者了解疾病相關知識，堅定院外持續(xù)干預的信念，充分調(diào)動主觀能動性，提高其促進和維護健康的積極性，將一系列干預措施落實到行動中，實現(xiàn)知信行三合一，促進病情轉歸，最終實現(xiàn)改善DR患者視力的目標。

3.2 延續(xù)性護理對DR患者負性情緒的影響 DR患者的情緒與其病情控制聯(lián)系緊密，病情控制不佳的患者，由于血糖不穩(wěn)定，導致視力受損及自理能力下降，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒，此種負性情緒會進一步影響患者的病情控制，因而兩者之間形成惡性循環(huán)。而延續(xù)性護理通過為DR患者提供持續(xù)的專業(yè)指導，幫助患者控制病情，降低疾病不確定感，提高其治療信心，緩解患者的負性情緒[20]，從而打破此惡性循環(huán)。研究表明，延續(xù)性護理可改善DR患者的焦慮及抑郁情緒[21-22]。

3.3 延續(xù)性護理對DR患者治療依從性、自我管理能力和護理滿意度的影響 DR患者在出院后想要達到滿意的病情控制，需具有較高的治療依從性及自我管理能力，但現(xiàn)實中多數(shù)DR患者的院外治療依從性較差，自我管理能力也有待提高[7，23]。研究表明，延續(xù)性護理可督促DR患者培養(yǎng)良好的健康行為習慣，如規(guī)范用藥、合理飲食、科學運動及定期監(jiān)測血糖等，使患者的治療依從性及自我管理能力得到提高，患者對護理的滿意度也有所提高[24]。延續(xù)性護理干預過程中，醫(yī)護團隊以整體護理為指導，全面評估患者生理、心理健康和社會情況后，為其制定個性化全方位護理，講解DR發(fā)生發(fā)展、影響因素和治療護理知識，以及自我管理方法，患者從內(nèi)心接受自身疾病客觀情況，從而重視繼續(xù)院外治療，自覺就醫(yī)，進而加強患者自主性，提高其治療依從性[21，24]。胡彥秋等[12]將延續(xù)性護理干預應用于DR患者，結果顯示，干預組的糖尿病自我管理能力及護理滿意度均高于對照組。由此可見，延續(xù)性護理促使患者積極主動地參與到自身疾病管理中，提高患者治療依從性和自我管理能力及其對護理工作的滿意度，利于DR疾病控制，提示該護理模式具有較高的醫(yī)學應用價值。

3.4 延續(xù)性護理對DR患者生活質量的影響 部分DR患者由于年齡偏大、記憶力減退、經(jīng)濟文化水平偏低或家庭支持不足等原因，其自我護理知識儲備不足或存在知識誤區(qū)。此類患者在出院后若缺乏專業(yè)指導，難以進行有效的自我管理，可能會出現(xiàn)血糖控制不佳、視力受損程度加重、日常生活能力下降及心理負擔加重等情況，最終影響患者的生活質量[7，25]。而延續(xù)性護理通過系列干預措施，可使患者的身體機能得到改善，日常生活能力和社會活動能力得到不同程度的提高，有助于患者以趨向健康的身體狀態(tài)維持衣食住行，參與社交，回歸家庭和社會，發(fā)揮其自我價值，從而改善患者整體生活質量。陳曉霞等[19]研究表明，延續(xù)性護理可有效提高出院后DR患者的生活質量。曾乃仁[11]將延續(xù)性護理應用于DR填充術后的患者，通過視功能損害眼病患者生存質量量表（涉及癥狀與視覺功能、身體機能、社會活動能力、精神心理四個方面）進行評分，結果顯示，采用延續(xù)性護理干預的觀察組患者的生活質量得分高于對照組患者，其中身體機能和社會活動能力維度尤為明顯。另有研究指出，利用微信平臺對DR患者實施延續(xù)性護理也可有效提高患者的生活質量[25]。

4 DR患者延續(xù)性護理中存在的問題及建議

4.1 延續(xù)性護理團隊組成及培訓方面 存在問題：延續(xù)性護理是涉及醫(yī)療機構和醫(yī)護人員、患者及其家庭和社區(qū)的一項護理活動，工作內(nèi)容涵蓋了患者的治療用藥和飲食運動的指導、心理疏導及病情自我監(jiān)測等方面，需要多學科人員通力合作。然而，目前在延續(xù)性護理團隊組成方面，多數(shù)研究中人員構成較單一，主要由科室醫(yī)生和護士組成，只有少部分研究中加入了營養(yǎng)師[12]。此外，在團隊培訓方面，僅有少部分研究明確指出，在干預實施前需對成員進行規(guī)范化培訓[12]。

建議：團隊組成方面，DR延續(xù)性護理團隊應包括臨床（內(nèi)分泌科和眼科醫(yī)生）、護理、營養(yǎng)、康復、心理等多學科人員，同時發(fā)揮社區(qū)醫(yī)護人員的協(xié)同作用，鼓勵患者家屬積極參與，共同為患者健康護航。團隊培訓方面，開展研究前，應根據(jù)延續(xù)性護理的目標，明確各成員職責，制定相應的培訓計劃和考核標準，團隊成員均需完成培訓并通過考核；研究過程中，針對所遇到的問題，團隊成員應及時討論解決，總結經(jīng)驗，并將其納入下一輪的培訓中，不斷提高延續(xù)性護理質量。

4.2 干預方案及措施方面 存在問題：目前針對DR患者延續(xù)性護理的研究，多數(shù)干預方案缺乏規(guī)范化，且不夠深入全面。部分研究的干預措施未具體描述，如僅提到制定干預模式，包括電話隨訪，但是并沒有具體指出電話隨訪的主持者以及隨訪內(nèi)容[26]，且各研究的延續(xù)性護理隨訪頻率和間隔時間不盡相同，缺乏統(tǒng)一標準，部分研究的干預持續(xù)時間未明確指出[27]。

建議：干預方案方面，應基于生物-心理-社會醫(yī)學模式的理念，以患者為中心，深入了解DR患者對延續(xù)性護理的需求，建立系統(tǒng)、全面且具有?？菩缘难永m(xù)性護理干預方案。干預實施應以延續(xù)性護理團隊為主導，以DR患者為中心，對其實施生理、心理、社會等全方位干預，同時關注其家庭照顧者的需求。干預措施方面，應將線上、線下的干預措施具體化，體現(xiàn)可操作性。線上應充分利用網(wǎng)絡平臺的優(yōu)勢，除發(fā)布疾病相關知識、專家在線答疑及組織患者交流外，還可采取各種激勵手段，如設計健康知識小測驗，測驗通過者予以表揚，定期發(fā)布光榮榜，表揚測驗通過者、踴躍發(fā)言者及在線學習時間較長者，以調(diào)動患者主動參與的積極性；線下則發(fā)揮糖尿病專科門診的作用，督促患者定期復診，尤其對眼部的復查，同時開展入戶隨訪，明確隨訪主持者、隨訪頻率及隨訪時間，隨訪過程中，著重于發(fā)現(xiàn)并解決患者問題。通過以上種種，構建規(guī)范全面的干預方案和與之相匹配的、可操作性強的系列干預措施。

4.3 質量評價體系方面 存在問題：目前延續(xù)性護理模式尚待完善，還未建立起系統(tǒng)的質量評價體系[28]，現(xiàn)有的延續(xù)性護理研究，其效果評價多以DR患者的某一個或幾個指標為參考，如治療依從性、自我管理能力、心理狀態(tài)、護理滿意度等主觀指標為主。部分研究中的評價工具為自制量表[22，33]，但其信效度未明確指出，研究結果的說服力有待考證。

建議：延續(xù)性護理質量評價應采用多方評價方法，整合延續(xù)護理團隊成員以及該領域權威專家的意見，同時從患者角度思考，征集患者的需求和想法，除主觀指標外，可考慮將患者的客觀生理指標（如血糖水平、視力情況）及臨床結局指標（如致盲率、病死率）綜合納入評價指標中，并結合衛(wèi)生經(jīng)濟指標如醫(yī)療護理費用，多角度評價延續(xù)性護理效果，建立一套系統(tǒng)的延續(xù)性護理質量評價體系。對于延續(xù)性護理質量評價的自制量表，應規(guī)范設計量表的結構和條目，進行信效度檢驗以提高其科學性。

5 小結

延續(xù)性護理能有效提高DR患者的治療依從性，改善其血糖控制水平，降低再入院率及病死率[29]，降低患者的醫(yī)療成本，提高醫(yī)療護理服務質量，并能增加患者對醫(yī)護人員的信任。但目前針對DR患者延續(xù)性護理的研究總體相對偏少，且存在諸如延續(xù)性護理團隊組成及人員培訓有待加強、干預方案和質量評價體系有待完善等問題，建議針對以上問題采取相應的改進措施，開展相關研究，進一步完善延續(xù)性護理模式，推動我國現(xiàn)代醫(yī)療護理格局的更新與發(fā)展。