重慶市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的供需現(xiàn)狀、問題及建議

趙瑞霞，吳長文，李孜

1重慶工商大學法學與社會學學院，重慶400067；2重慶市衛(wèi)生健康委員會老齡健康處，重慶401147；3重慶工商大學公共管理學院，重慶 400067

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務是我國為積極應對人口老齡化態(tài)勢的必然產(chǎn)物。我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務與國外發(fā)達國家相比起步較晚，還存在著政策制度不完善、服務實踐困難、人才供給不足等問題[1-6]。重慶市是全國老齡化程度最嚴重的地區(qū)之一，老齡化率排全國第六位、西部地區(qū)第一位[7]。研究重慶市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務供需現(xiàn)狀，通過分析問題并提出建議，有助于促進重慶市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務領域的工作。為積極應對人口老齡化態(tài)勢，近年來重慶市不斷加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作力度，推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合，滿足老年人多層次、多樣化的健康養(yǎng)老需求。本研究運用文獻資料分析與實證調(diào)查研究方法，從重慶市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務政策頂層設計及其演變、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務供需現(xiàn)狀、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務實際開展狀況、開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務存在的問題及建議等方面進行了分析，為重慶市下一步醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的開展提供數(shù)據(jù)支持及建議。

1 重慶市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務政策頂層設計及其演變分析

自2013年《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務的若干意見》（國發(fā)[2013]35號）[8]文件發(fā)布，國家首次明確提出積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合、推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展以來，重慶市對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務的政策頂層設計主要經(jīng)歷了規(guī)劃階段、發(fā)展階段、深入完善階段共三個階段。

規(guī)劃階段（2014—2016年），以重慶市人民政府為主的領導部門，分別從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務模式的推廣、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構的建立、人才培養(yǎng)等方面，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務進行規(guī)劃。

發(fā)展階段（2017—2019年），開始對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務設施進行布局，形成醫(yī)養(yǎng)服務網(wǎng)絡，取消相關行政審批，鼓勵創(chuàng)辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構。

深化完善階段（2020年至今），重慶市衛(wèi)生健康委員會、重慶市發(fā)展和改革委員會、重慶市教育委員會等多部門，從政策宣傳、業(yè)務指導、業(yè)務辦理、醫(yī)養(yǎng)服務內(nèi)容，以及醫(yī)養(yǎng)服務內(nèi)容的實施、監(jiān)管、指導和規(guī)劃，服務主體，服務對象，服務模式等方面對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務做了細致的規(guī)劃。

從三個階段的演變看來，重慶市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務政策內(nèi)容不斷在細化，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系建設不斷在完善。文件概況見表1。

表1 2014—2020年重慶市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務政策概況

2 重慶市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務供需現(xiàn)狀分析

2.1 醫(yī)養(yǎng)服務剛性需求“大”

2.1.1 人口老齡化愈加明顯 人口老齡化呈現(xiàn)四大特點。一是程度“深”。截至2018底，重慶市60周歲以上戶籍老年人有718.94萬，占重慶市總?cè)丝诘?1.1%[9]，高出全國平均水平（18.1%）3個百分點。二是增速“快”。2015—2018年，全市戶籍65歲及以上老年人口年均增長19.52萬人，年均增長率1.58%[9]。三是差異“大”。都市區(qū)（包括渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩、九龍坡、南岸區(qū)、北碚區(qū)、渝北區(qū)、巴南、涪陵區(qū)、長壽區(qū)、江津區(qū)、合川區(qū)、永川區(qū)、南川區(qū)、大足區(qū)、銅梁區(qū)、璧山區(qū)、潼南區(qū)、榮昌區(qū)、萬盛經(jīng)開區(qū)、兩江新區(qū)23個區(qū)縣）的人口老齡化比例高于渝東北城鎮(zhèn)群（包括萬州區(qū)、開州區(qū)、梁平區(qū)、城口縣、豐都縣、墊江縣、忠縣、云陽縣、奉節(jié)縣、巫山縣、巫溪縣11個區(qū)縣）、渝東北城鎮(zhèn)群的老齡化比例高于渝東南城鎮(zhèn)群（包括黔江區(qū)、武隆區(qū)、石柱縣、秀山縣、酉陽縣、彭水縣6個區(qū)縣），據(jù)統(tǒng)計主城區(qū)老齡化率為22.88%，渝東北城鎮(zhèn)群為19.31%，渝東南城鎮(zhèn)群為17.04%[9]。四是負擔“重”。截至2018年底，全市常住人口老年撫養(yǎng)比為20.49%[9]，比全國老年撫養(yǎng)比（16.8%）高3.69個百分點，未富先老、未備先老問題較為突出。

2.1.2 老年人健康狀況“一高兩多” 一是患病率“高”。根據(jù)重慶市衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的重慶市第六次衛(wèi)生服務調(diào)查公報（以下簡稱公報）顯示，全市老年人兩周患病率為51.50%，比全市城鄉(xiāng)居民兩周患病率（37.61%）高13.9%。二是慢病“多”。老年人的兩周慢性病患病率為55.85%，慢性病患病率高出兩周患病率高4.35%，比全市城鄉(xiāng)居民慢性病患病率（39.86%）高15.99%。老年人患病的前五位分別為高血壓病、糖尿病、椎間盤疾病、慢性阻塞性肺疾病及腸胃炎等慢性疾病。三是失能“多”。根據(jù)全國組織的老年人生活狀況監(jiān)測調(diào)查重慶數(shù)據(jù)，重慶市失能老人比例約為7.74%，按照重慶市現(xiàn)有老年人口計算，失能及半失能老年人已超過55.8萬人，隨著人口高齡化，未來失能及半失能老年人數(shù)量將進一步增加[10]。

2.1.3 醫(yī)療衛(wèi)生服務需求明顯 一是患病以自我醫(yī)療為主。根據(jù)公報，兩周患病的老年人口中，53.61%的患者采取自我醫(yī)療，39.99%的患者到醫(yī)療機構就診，6.40%的患者未進行治療。二是就診機構以基層機構為主。根據(jù)公報，老年人選擇在村衛(wèi)生室和診所就診的占46.27%，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診的占23.81%，合計在基層機構就診的占70.08%。三是住院以縣級醫(yī)院為主。第六次衛(wèi)生服務調(diào)查前1年內(nèi)，老年人在縣級醫(yī)院住院的占32.22%，其次為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，占26.78%。四是治療方式傾向中醫(yī)。根據(jù)衛(wèi)生健康決策支持系統(tǒng)數(shù)據(jù)，老年人選擇中醫(yī)等?？漆t(yī)院的比例明顯高于其他類型醫(yī)院，選擇中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的比例為64.5%，選擇中醫(yī)醫(yī)院的比例為48.34%。

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務供給不足

2.2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源總量缺乏 據(jù)《重慶市民政局2016—2019年工作報告》與《關于全面放開養(yǎng)老服務市場提升養(yǎng)老服務質(zhì)量的實施意見》數(shù)據(jù)，全市城鄉(xiāng)養(yǎng)老機構數(shù)量達到1 430所。其中，養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構簽訂協(xié)議合作共1 118家，而實際開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務機構僅有125家，占養(yǎng)老機構總數(shù)的8.7%；全市養(yǎng)老床位達22萬張（含日間照料床位），每千人擁有養(yǎng)老床位30.5張，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合床位共4萬多張，約占養(yǎng)老總床位的18.2%。根據(jù)重慶市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市級監(jiān)測數(shù)據(jù)得知，截至2018年底，全市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務人員數(shù)共14 853人，與當年老人人數(shù)比為1∶468。因此，從機構數(shù)量、床位數(shù)、服務人員比來看，目前重慶市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源總量是比較缺乏的。

2.2.2 區(qū)域之間的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務發(fā)展不平衡 根據(jù)2019年2季度重慶市民政局統(tǒng)計分析得知，區(qū)域之間的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務發(fā)展不平衡。一方面是城鄉(xiāng)之間不平衡，城市的設施優(yōu)于農(nóng)村。例如，重慶市養(yǎng)老照料機構和設施總共有816個，其中農(nóng)村只占339個[11]。另一方面是地區(qū)之間不平衡，都市區(qū)的機構數(shù)多于渝東北城鎮(zhèn)，渝東北城鎮(zhèn)的機構數(shù)多于渝東南城鎮(zhèn)。機構數(shù)量最多的地區(qū)機構數(shù)高達66個，最少的地區(qū)機構數(shù)僅有1個。片區(qū)與片區(qū)之間的機構數(shù)極差高達65個。

3 重慶市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務實際開展狀況分析

3.1 建立了醫(yī)護服務能力提升機制 目前，重慶市將重慶市第十三人民醫(yī)院轉(zhuǎn)型為重慶市老年病醫(yī)院。加強老年醫(yī)學科建設，目前有76個二級以上綜合醫(yī)院開設了老年醫(yī)學科。重慶市衛(wèi)生健康委員會會同市發(fā)展改革委員會等部門制定了《重慶市失能老人護理能力提升工程建設方案（2018—2020年）》（渝衛(wèi)發(fā)[2018]52號），全面提升失能老人護理能力。

3.2 不斷深入推進試點地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作 重慶市先后重點支持沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、墊江縣3個國家級，渝北區(qū)、巴南區(qū)2個市級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點工作，探索建立符合重慶市情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務模式。九龍坡區(qū)在醫(yī)療機構法人資質(zhì)可以直接用于養(yǎng)老機構資質(zhì)的審核登記方面形成了政策突破。沙坪壩區(qū)充分利用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源，開展機構、社區(qū)、居家多形式健康養(yǎng)老服務。墊江縣在利用中醫(yī)藥服務特色優(yōu)勢開展老年人健康服務、利用社區(qū)養(yǎng)老服務信息惠民試點項目、強化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息支撐方面有一定特色。

3.3 實施了“放管服”改革 重慶市衛(wèi)生健康委員會同相關部門出臺《關于進一步做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構審批登記工作的通知》（渝衛(wèi)發(fā)[2019]47號）[12]，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構審批流程和環(huán)境，明確設置審批與執(zhí)業(yè)登記兩證合一；舉辦養(yǎng)老機構，不再實施養(yǎng)老機構設立許可，實行登記備案制度。醫(yī)療機構利用現(xiàn)有資源提供養(yǎng)老服務的，其建設、消防等條件可依據(jù)醫(yī)療機構已具備的資質(zhì)直接備案。

3.4 社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)服務能力取得階段性進展 配合實施社區(qū)居家養(yǎng)老服務全覆蓋計劃，支持社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療機構加強護理及康復能力建設，如南岸區(qū)南山街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、峽口鎮(zhèn)衛(wèi)生院，以及沙坪壩區(qū)井口、雙碑、小龍坎等社區(qū)衛(wèi)生服務中心等開設老年病區(qū)（床），增設長期護理床位，提高老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性。支持“社區(qū)衛(wèi)生服務中心與街道養(yǎng)老服務中心”“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老服務中心”“村衛(wèi)生室與農(nóng)村幸福院”一體或毗鄰建設，如大渡口區(qū)躍進村街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、渝北區(qū)悅來老年康養(yǎng)中心等。

4 重慶市開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務存在的問題

4.1 政策設計缺“項” 一是長期護理保險制度尚未在全市推行，失能老年人在康復、護理方面的支出仍不能得到有效解決。二是居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老涉及的健康護理、保健等服務項目均未納入醫(yī)保報銷范圍。三是家庭病床推進難。申報對象和適用人群窄，醫(yī)務人員風險大，服務收費標準低（家庭病床巡診費僅5元/次），較安徽40元/次、上海30元/次差距大。四是部分醫(yī)?？己酥笜嗽O置不科學，針對安寧療護、老年人長期共病的特征，以現(xiàn)有的醫(yī)保指標對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構、醫(yī)療機構進行考核是不科學的，嚴重影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構發(fā)展的積極性。五是缺少統(tǒng)一的服務標準。國家和市級層面均未制定各部門間統(tǒng)一的老年人綜合評估與照護標準，不利于醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。六是公辦醫(yī)療機構舉辦養(yǎng)老服務無收費標準。醫(yī)療機構養(yǎng)老服務收費，由醫(yī)療機構根據(jù)入住老人需提供的護理等級，測算費用后自行定價，缺乏相關的政策支撐。

4.2 政策落實缺“力” 一是公立醫(yī)療機構變更登記事項仍然比較困難。公益一類的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心向編辦部門提出的，在事業(yè)單位主要職責及法人證書“宗旨及業(yè)務范圍”中增加“養(yǎng)老服務、培訓”職能仍然未能獲得批準。二是公立醫(yī)療機構舉辦養(yǎng)老機構，無法享受與社會辦養(yǎng)老服務機構的建設補貼和運營補貼。三是失能老年人護理能力提升工程中的政策未落實。重慶市衛(wèi)生健康委員會牽頭制定《重慶市失能老人護理能力提升工程建設方案（2018—2020年）》（渝衛(wèi)發(fā)[2018]52號），明確“對區(qū)縣失能老人護理能力建設，根據(jù)規(guī)劃床位和實際建成床位數(shù)給予不超過1萬元/床的專項補助”，目前這項政策仍未落實。

4.3 服務質(zhì)量缺“質(zhì)” 一是當前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，解決了數(shù)量的“有”但缺乏服務質(zhì)量上的“優(yōu)”，多數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構因為政策、成本、技術、人力等原因，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務結(jié)合程度不深，融合程度不夠。二是由于缺少激勵機制，導致基層醫(yī)務人員工作積極性不高，健康服務內(nèi)容也僅停留在公衛(wèi)項目的基本層面。三是缺專業(yè)人才。目前80%以上的養(yǎng)老機構護理從業(yè)人員多為上世紀五六十年代出生人群，他們年齡大、文化程度不高、專業(yè)性不強，基層全科醫(yī)生缺口較大。四是智慧醫(yī)養(yǎng)發(fā)展不夠，目前市級和各區(qū)縣均無完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息服務平臺，老年人的基本信息、保險信息、健康信息、就醫(yī)信息等無法共享。應用大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)等新技術服務健康養(yǎng)老的建設仍較滯后?？纱┐麽t(yī)療設備應用不佳，影響老年人綜合情況動態(tài)評估分析，不便提供個性化的遠程診療、智慧醫(yī)養(yǎng)服務。

5 建議

5.1 持續(xù)完善頂層設計 第一，建議成立第三方評估機構，完善相關的服務標準、評估標準、收費標準。第三方評估機構的要員，可由政府從業(yè)人員、機構從業(yè)人員、醫(yī)療服務人員、高校專家等成分構成。醫(yī)療保險制度也可做出相應的調(diào)整，如以前的“兩定”可變?yōu)椤叭ā?，即定點醫(yī)院、定點藥房再加上定點評估機構。從而，醫(yī)療保險可以用于購買評估機構的相關服務，為老年人需求做出科學的評估。

第二，建議改善醫(yī)保支付方式。例如，改以往醫(yī)保預付總額方式為按病種付費，康復期老年人按床位日付費，亞健康未急性病發(fā)作的老年人按人頭付費等多種混合型的醫(yī)保支付方式。

第三，建議借鑒國外先進的長期護理制度經(jīng)驗，在全市推行長期護理保險。德國和日本的長期護理保險制度對我國具有借鑒意義[13]。例如，日本的長期護理保險制度：一是其長期護理保險資金的來源主要是稅收和保險金，采取現(xiàn)收現(xiàn)付模式；二是服務對象以年齡為依據(jù)，65歲以上的失能老年人為第一類保險對象，40～64歲的人群，為第二類保險對象（第二類保險對象只有通過嚴格評估，確定其患有年老類疾病才可成為被護理的對象）；三是服務內(nèi)容包括居家護理服務、社區(qū)護理服務和機構護理服務；四是強調(diào)長期護理保險的服務人才隊伍建設；五是注重相關的立法工作，并為服務對象制定了科學統(tǒng)一的評估標準體系[14]。

5.2 提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務質(zhì)量 建議加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務人才隊伍建設。在醫(yī)養(yǎng)護理人才的數(shù)量問題上，一方面要提高養(yǎng)老從業(yè)人員的社會地位和工資水平，另一方面要加大對從業(yè)人員的政策保障支持。對于社會地位問題，可由政府部門主導，機構參與，大眾評審，成立個人先進、奉獻勞動模范評估小組。給予從業(yè)人員一定的資金和榮譽鼓勵，樹立從業(yè)人員的價值感、奉獻感和榮譽感。例如，政府可以在住房、醫(yī)療、子女教育等方面著手，給予從業(yè)人員相應的優(yōu)惠政策，來吸引就業(yè)者從業(yè)。這樣既可以改變護理從業(yè)人員年齡結(jié)構的問題，另一方面也可以解決從業(yè)人員數(shù)量問題。

人才能力問題上，首先，要從教育制度上提高從業(yè)人員的水平。如在高校開設養(yǎng)老相關專業(yè)，實行“1+X”多技能的人才培養(yǎng)制度，切實提升從業(yè)人員技能水平。其次，在政策上要盡快明確具體的從業(yè)人員能力、技能標準，規(guī)范養(yǎng)老從業(yè)人員培訓體系。

5.3 加快智慧醫(yī)養(yǎng)步伐 可借鑒發(fā)達地區(qū)的先進經(jīng)驗。例如，北京市石景山區(qū)于2019年4月啟動了區(qū)級養(yǎng)老信息綜合平臺，在養(yǎng)老服務信息方面，該平臺繪制了一幅“養(yǎng)老地圖”，三維圖中涵蓋了515家養(yǎng)老服務場所的布局、機構概況、實景圖片、空余床位、特色服務、入住價格、咨詢電話等信息，可以一鍵查詢；在養(yǎng)老行業(yè)資源方面，該平臺定期發(fā)布機構養(yǎng)老服務的最新政策和熱點動態(tài)，公開機構等級評定結(jié)果、日常監(jiān)測、信用管理、獎懲名單等管理信息，幫助老年人及其家屬了解養(yǎng)老服務最新信息；在養(yǎng)老服務監(jiān)管方面，該平臺實現(xiàn)養(yǎng)老機構、社區(qū)居家養(yǎng)老、養(yǎng)老補貼等數(shù)據(jù)共享，實時跟蹤每個服務人員的養(yǎng)老服務情況，對老人享受服務是否及時、滿意，系統(tǒng)都能第一時間進行提示，并將老人的問題建議及時做好統(tǒng)計分析和反饋[15]。

6 結(jié)語

經(jīng)研究可見，重慶市的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務，雖在當?shù)卣Φ赝七M下已取得了一定的工作進展，但是在醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務結(jié)合的過程中仍存在著諸多問題和困難。矛盾是事物發(fā)展的根本動力，也正是這些問題和困難，造就了重慶市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務發(fā)展的動力。期望在后續(xù)的實踐探索中，重慶市的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務在各方面取得新的突破與成績。