關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌松解術(shù)治療肩胛下肌損傷28例療效觀察*

江小成 周日 任仕友 謝小肖 吳江怡 任玉香 張文濤

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，廣東深圳 518000）

肩袖損傷是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)疾病。目前針對(duì)肩袖損傷的研究主要集中在發(fā)病率較高的岡上肌及其肌腱上，針對(duì)肩胛下肌損傷的研究較少，但臨床治療中，肩胛下肌在肩關(guān)節(jié)疾病中扮演著重要角色[1]。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)[2]肩胛下肌損傷大多位于肩胛下肌的上半部分，是肩關(guān)節(jié)前方疼痛及活動(dòng)障礙的主要原因之一[3]，肩胛下肌損傷的發(fā)生與年齡、生活習(xí)慣、創(chuàng)傷、組織缺氧和炎癥因子等有關(guān)[4-6]。臨床上，肩袖損傷的保守治療方法包括物理治療、功能性訓(xùn)練、非甾體類鎮(zhèn)痛藥和局部藥物注射等。非手術(shù)治療可用于處理大多數(shù)肩袖撕裂，特別針對(duì)于功能需求較低的患者。患者經(jīng)過(guò)保守治療后，仍出現(xiàn)疼痛癥狀和功能障礙，則需要采用手術(shù)治療[7]。自1931年第一臺(tái)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在尸體模型上成功完成，關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷技術(shù)日益成熟，并成為主流治療手段[8]。對(duì)于肩袖的最大肌腱組織--肩胛下肌的手術(shù)治療方案，文獻(xiàn)中報(bào)道最多的是肩胛下肌修補(bǔ)術(shù)和肩關(guān)節(jié)后袖囊修補(bǔ)術(shù)。肩胛下肌的修補(bǔ)術(shù)是目前最為關(guān)注的手術(shù)方式，但許多文獻(xiàn)報(bào)道在修補(bǔ)術(shù)后，患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和活動(dòng)度降低的情況，研究人員認(rèn)為這可能是手術(shù)方法、視野受限且不可避免的血管神經(jīng)損傷造成的[9]。而且大多數(shù)肩袖損傷本質(zhì)上是退化性的，這是由于衰老引起的血管受損和固有肌腱變性所致，行修補(bǔ)術(shù)后，由于動(dòng)態(tài)損傷過(guò)程的持續(xù)，可能發(fā)生二次撕裂而需要進(jìn)行翻修術(shù)[10]。關(guān)于采用何種方式處理肩袖肌群損傷，能更好恢復(fù)患者的結(jié)構(gòu)和功能是目前治療的討論熱點(diǎn)。肩胛下肌松解術(shù)可以通過(guò)消融損傷部位使其變薄，減少活動(dòng)時(shí)的摩擦，并通過(guò)造成人為損傷刺激機(jī)體自我修復(fù)從而從多維度達(dá)到治療肩袖損傷的目的。本研究回顧分析我院收治的28例采用關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌松解術(shù)治療的單純肩胛下肌損傷患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為單純肩胛下肌損傷，且損傷區(qū)域位于肩胛下肌上1/3以內(nèi)；②保守治療3～6個(gè)月以上無(wú)效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)存在肩關(guān)節(jié)岡上肌、岡下肌、小圓肌等其他肩袖損傷；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯前方關(guān)節(jié)囊周圍粘連或肩袖間隙粘連；③術(shù)前CT提示喙突發(fā)育異常，喙突頸超過(guò)前后肩盂連線，喙肱間距（喙突頸至肱骨頭最短距離）狹窄（＜6 mm），喙突指數(shù)（喙突超過(guò)肩胛盂關(guān)節(jié)面連線的距離）增大。

1.2 臨床資料

2018年1月至2019年8月，我科共收治單純肩胛下肌損傷患者30例，其中28例得到隨訪。本組病例，男13例，女15例，年齡33～52歲，平均（42.7±5.8）歲。Lafosse Ⅰ型10例，Ⅱ型18例，均為單側(cè)肩患病，病程6～24個(gè)月，平均（13.8±3.5）個(gè)月?；颊咧饕R床表現(xiàn)為反復(fù)性肩關(guān)節(jié)前方疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，肩部無(wú)力感，患者肩部外展外旋活動(dòng)受限，小結(jié)節(jié)棘有壓痛，拿破侖試驗(yàn)陽(yáng)性，lift-off試驗(yàn)陽(yáng)性，MRI顯示肩胛下肌上1/3處有損傷。本研究經(jīng)北京大學(xué)深圳醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有參與研究的患者均簽署知情同意書(shū)。

1.3 手術(shù)方法

患者側(cè)臥位，全身麻醉后，采用肩關(guān)節(jié)鏡下標(biāo)準(zhǔn)前方及后方入路，首先進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)評(píng)估，暴露喙突及游離肩胛下肌遠(yuǎn)端，評(píng)價(jià)肩胛下肌損傷情況。明確損傷范圍后，于肩胛骨肩盂平面前方，用射頻刀松解肩胛下肌腱腹交界處上方1 cm，同時(shí)將松解處遠(yuǎn)端損傷肌腱予以清理，松解完成后常規(guī)行肩峰下探查，放置引流管后逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后采用前臂吊帶固定于肩關(guān)節(jié)15°內(nèi)收位1周，期間指導(dǎo)患者在無(wú)痛下行被動(dòng)功能鍛煉；1周后拆除吊帶，加強(qiáng)患者肩關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉，避免肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)粘連；2周后逐漸恢復(fù)正常肩關(guān)節(jié)全角度主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)開(kāi)始肌肉力量的恢復(fù)訓(xùn)練。

1.5 術(shù)后療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者分別于術(shù)后6周、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，評(píng)估MRI檢查結(jié)果，患者肩關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛（VAS疼痛評(píng)分）及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化。肩關(guān)節(jié)功能通過(guò)美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯（University of California at Los Angeles,UCLA）評(píng)分、簡(jiǎn)明肩關(guān)節(jié)功能測(cè)試（simple shoulder test,SST）、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，上述評(píng)價(jià)指標(biāo)均與術(shù)前比較。所有病例均采用預(yù)約門(mén)診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用IBM SPSS Statistics 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)測(cè)試，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，行配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前術(shù)后數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

所有患者隨訪時(shí)間為12～19個(gè)月，平均（14.0±3.4）個(gè)月。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)感染、肩胛下肌再撕裂等并發(fā)癥，隨訪時(shí)2例活動(dòng)范圍改善不明顯。以無(wú)術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)前癥狀改善和患者滿意度高三項(xiàng)綜合評(píng)定療效，優(yōu)：三項(xiàng)均達(dá)到，良：兩項(xiàng)達(dá)到，一般：一項(xiàng)達(dá)到（癥狀改善）。本組：優(yōu)18例，良8例，一般2例，優(yōu)良率93%。

2.2 臨床療效評(píng)價(jià)

本手術(shù)未進(jìn)行肌腱修補(bǔ)，只進(jìn)行松解，術(shù)后6周進(jìn)行初次評(píng)估，由于術(shù)后時(shí)間較短，其他測(cè)試內(nèi)容暫時(shí)無(wú)法測(cè)量，僅進(jìn)行內(nèi)旋肌力測(cè)試，患者術(shù)前內(nèi)旋肌力（174.1±17.7）N，術(shù)后6周（174.6±18.4）N，無(wú)顯著改變（P＞0.05）。術(shù)后1年，雖然患者內(nèi)旋肌力仍無(wú)顯著改變，但肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)均有明顯改善（表1），并逐漸恢復(fù)正常。MRI結(jié)果示腱腹交接部位和關(guān)節(jié)腔積液基本消失。UCLA評(píng)分、SST評(píng)分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分、VAS評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善（表2）。

表1 患者術(shù)前和末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)功能比較（n=28，±s）

表1 患者術(shù)前和末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)功能比較（n=28，±s）

表2 患者術(shù)前和末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)功能比較（n=28，±s，分）

表2 患者術(shù)前和末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)功能比較（n=28，±s，分）

典型病例的影像學(xué)資料見(jiàn)圖1?；颊撸?，45歲，左肩損傷后15個(gè)月來(lái)我院就診，患者主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)性肩關(guān)節(jié)前方疼痛，肩部無(wú)力感，患者肩部外展外旋活動(dòng)受限，小結(jié)節(jié)棘壓痛，lift-off試驗(yàn)陽(yáng)性，X線檢查可見(jiàn)患者肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)無(wú)明顯異常（圖1A）。MRI顯示肩胛下肌上1/3處有損傷（圖1B、1C）。診斷為肩胛下肌損傷。影像學(xué)檢查顯示肩胛下肌并未斷裂，但保守治療無(wú)效，考慮修補(bǔ)手術(shù)并發(fā)癥過(guò)多，遂進(jìn)行肩胛下肌松解手術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)肩胛下肌腱腹交界處上方1 cm損傷炎癥反應(yīng)明顯（圖1D、1E）。遂予以肩胛下肌松解（圖1F）。術(shù)后1年隨訪時(shí)，外旋角度角度基本恢復(fù)正?；颊咛弁淳徑猓謴?fù)了術(shù)前的工作和生活狀態(tài)（圖1G-1N）。

3 討論

肩胛下肌起自肩胛下窩，止于肱骨小結(jié)節(jié)，前方肌腱部分融入肩關(guān)節(jié)前囊中，是由6～7個(gè)羽狀肌構(gòu)成的多羽肌[8,9]。肩胛下肌的主要功能是使肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，并輔助肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、前屈和外展。Kuntz等[10]通過(guò)大量調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肩胛下肌存在病變時(shí)常伴隨外旋活動(dòng)受限，為解釋這一現(xiàn)象，生物力學(xué)家設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)觀察到[11]在上臂外展和前屈時(shí)，肩胛下肌中下束肌纖維形成一個(gè)縱向分力，將肱骨頭向下?tīng)坷?，產(chǎn)生凹凸關(guān)節(jié)的滾動(dòng)滑動(dòng)，利于肱骨近端下移，遠(yuǎn)端向上抬起，防止發(fā)生肩關(guān)節(jié)撞擊，此生物力學(xué)現(xiàn)象或許可以解釋為何在肩胛下?lián)p傷或退變的患者中，多數(shù)存在肩關(guān)節(jié)功能受限的問(wèn)題，這也是今后研究中的研究重點(diǎn)。

總體來(lái)看，文獻(xiàn)報(bào)道中的肩胛下肌修補(bǔ)術(shù)后，創(chuàng)傷組織愈合良好，與開(kāi)放術(shù)式相比，關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖撕裂具有住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、盡可能保持肌肉完整性、可清晰直視盂肱關(guān)節(jié)及肩袖撕裂、術(shù)后可早期康復(fù)訓(xùn)練、減少術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛等優(yōu)點(diǎn)[12]。但由于許多肩袖損傷患者常伴有肩關(guān)節(jié)粘連，在行修補(bǔ)術(shù)后，患者肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)受限且內(nèi)旋肌力恢復(fù)較差[13-15]，有多篇研究報(bào)道[16,17]接受關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌修復(fù)術(shù)的患者的術(shù)后隨訪中，患者外旋活動(dòng)范圍明顯減少。除了手術(shù)本身可能造成的神經(jīng)血管損傷，有學(xué)者猜測(cè)其中外旋功能受限，可能因?yàn)槭中g(shù)中修復(fù)回縮的肩胛下肌肌腱會(huì)增加肌腱的張力，同時(shí)由于肱骨小結(jié)節(jié)向后位移，肩胛下肌肌健被動(dòng)縮短，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的外旋活動(dòng)范圍減少。國(guó)外解剖學(xué)家[18]在一項(xiàng)尸體研究中的結(jié)果證明了這一點(diǎn)。筆者在臨床進(jìn)行的肩胛下肌修補(bǔ)術(shù)中也有此體會(huì)，甚至有部分患者在術(shù)后很快出現(xiàn)二次撕裂，而需要進(jìn)行翻修手術(shù)。有研究指出[6]肩胛下肌易與喙突發(fā)生撞擊，撞擊使得組織微小損傷不斷積累，最終導(dǎo)致無(wú)菌性炎癥，引起疼痛，這可能影響肩關(guān)節(jié)外旋功能，并易造成二次撕裂。有測(cè)量結(jié)果顯示肩胛下肌的肱骨小結(jié)節(jié)止點(diǎn)處肌腱腱性部分長(zhǎng)度平均為3 cm以上，距肱骨小結(jié)節(jié)頂點(diǎn)1～2 cm處肌腱的寬度及厚度分別為3.5 cm及0.5 cm以上，而肩胛下肌上緣到喙突的平均距離小于0.5 cm，這可能是發(fā)生撞擊的主要結(jié)構(gòu)性原因之一，此獨(dú)特生理結(jié)構(gòu)提示關(guān)節(jié)鏡下行肩胛下肌松解術(shù)可行。本研究系統(tǒng)性回顧了28例行肩胛下肌松解術(shù)患者的情況，發(fā)現(xiàn)此術(shù)式不僅具有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)本身創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，在術(shù)后肩關(guān)節(jié)肌肉力量方面，隨訪時(shí)并未表現(xiàn)出明顯影響，提示此術(shù)式可能在此項(xiàng)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

目前關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對(duì)于松解的位置和范圍存在爭(zhēng)議，有些醫(yī)生選擇在肩關(guān)節(jié)囊前下方松解[19]，還有對(duì)全關(guān)節(jié)囊不同角度進(jìn)行松解[20,21]，結(jié)果為肩關(guān)節(jié)部分功能可能獲得恢復(fù)，但外旋功能改善不顯著。Ogilvie-Haris等[22]除了松解關(guān)節(jié)囊下方，另外包含了肩胛下肌肌腱的一部分，結(jié)果表明在疼痛緩解和功能恢復(fù)上都明顯優(yōu)于手法松解，這為其他術(shù)者提供了新思路。Elzo?hairy等[23]對(duì)15例產(chǎn)癱后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限肌力異常的患者進(jìn)行肩胛下肌松解或切斷手術(shù)，患者肩關(guān)節(jié)外展及外旋明顯增加。以上研究表明，關(guān)節(jié)鏡下行肩胛下肌松解，可能并不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肩胛下肌的肌腱縮短以及肩關(guān)節(jié)的外旋活動(dòng)范圍減少。本研究采用在盡可能遠(yuǎn)離肩胛下肌肱骨止點(diǎn)處的肩胛骨肩盂平面對(duì)肩胛下肌上方1 cm區(qū)域進(jìn)行松解，此處肌腱寬度較寬，厚度較薄[6]，松解范圍為1 cm，此操作并不會(huì)對(duì)肩胛下肌的功能及肌肉力量產(chǎn)生明顯不良影響，相反，有12例患者（43%）術(shù)后肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌力相比與術(shù)前有所增加，可能與患者自身術(shù)前肩關(guān)節(jié)前方疼痛導(dǎo)致內(nèi)旋肌力下降有關(guān)。另外，松解術(shù)可增加肩胛下肌上緣與喙突之間的距離，減少喙突撞擊導(dǎo)致肩胛下肌再次損傷的發(fā)生。患者行肩胛下肌松解后，可明顯緩解術(shù)前肩關(guān)節(jié)疼痛，同時(shí)改善患者肩關(guān)節(jié)前屈和外旋活動(dòng)度，并且不會(huì)對(duì)肌力產(chǎn)生明顯影響。但該研究仍然存在不足之處：①病例數(shù)少，單純肩胛下肌損傷患者較為少見(jiàn)，我們接下來(lái)可對(duì)合并其他肩袖損傷患者進(jìn)行進(jìn)一步的研究；②隨訪時(shí)間短，所有28例患者在術(shù)后1年的隨訪中均未出現(xiàn)肩胛下肌再撕裂，但缺少長(zhǎng)期隨訪。

圖1 患者，男，45歲，左肩胛下肌損傷

綜上所述，本文是針對(duì)關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌松解術(shù)治療單純肩胛下肌損傷的手術(shù)過(guò)程和手術(shù)療效比較全面的一項(xiàng)回顧性研究。采用關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌松解術(shù)治療單純肩胛下肌損傷具有患者創(chuàng)傷小，功能恢復(fù)快的特點(diǎn)，術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)范圍、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均有明顯改善，同時(shí)該術(shù)式對(duì)患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)肌肉力量無(wú)明顯影響。但因隨訪時(shí)間有限，其遠(yuǎn)程療效還需進(jìn)一步隨訪觀察。