內(nèi)側(cè)髕股韌帶聯(lián)合髕脛韌帶重建治療髕骨不穩(wěn)的研究進(jìn)展*

黃勇 陳斐 楊遠(yuǎn) 傅子財(cái) 謝都 陳康 鄧楨翰 陸偉 朱偉民**

（1.深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院，深圳市第二人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518035；2.深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)系，廣東深圳 518071）

髕骨不穩(wěn)是膝關(guān)節(jié)的常見(jiàn)疾病，常見(jiàn)于兒童與青少年，女性多見(jiàn)[1-3]。影響髕骨不穩(wěn)的因素很多[4-8]，包括髕骨形狀、高位髕骨、髕骨傾斜、股骨滑車(chē)發(fā)育不良、脛骨結(jié)節(jié)-滑車(chē)溝（tibial tuberosity-trochlear groove,TT-TG）距離過(guò)大、Q角增大。目前治療髕骨不穩(wěn)的方式包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament,MPFL）重建、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移、外側(cè)支持帶松解、滑車(chē)成形等[3,5,9,10]。對(duì)維持髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性最重要的韌帶是MPFL，研究表明MPFL為限制髕骨外移提供了50%～60%的抵抗力[11-13]。同時(shí)MRI研究表明，98.6%的急性髕骨脫位患者存在MPFL損傷[14]。因此MPFL重建成為治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要手術(shù)方式之一[15-18]。盡管MPFL重建治療髕骨不穩(wěn)取得了顯著療效，但報(bào)道顯示仍有12%的患者術(shù)后存在髕骨不穩(wěn)[19,20]。由此可見(jiàn)，單純MPFL重建難以完全解決髕骨穩(wěn)定性的問(wèn)題。研究[13]表明MPFL在膝關(guān)節(jié)屈曲45°以內(nèi)對(duì)維持髕骨穩(wěn)定性起主要作用，當(dāng)屈曲大于45°時(shí)內(nèi)側(cè)髕脛韌帶（medial patellotibial ligament,MPTL）和內(nèi)側(cè)髕半月板韌帶（medial patellomeniscal ligament,MPML）對(duì)髕骨的穩(wěn)定性起主要作用。近年來(lái)MPFL聯(lián)合MPTL重建成為治療髕骨不穩(wěn)的新方法。該手術(shù)技術(shù)同時(shí)從冠狀面和矢狀面增加了髕骨的穩(wěn)定性，重建的MPTL直接起到抵抗股四頭肌力量的作用，目前已取得良好的臨床治療效果[21-27]。為加強(qiáng)對(duì)MPTL的認(rèn)識(shí)和MPFL聯(lián)合MPTL重建手術(shù)技術(shù)的了解，本文從MPTL解剖學(xué)、生物力學(xué)，MPFL聯(lián)合MPTL重建手術(shù)技術(shù)、臨床治療效果對(duì)MPFL聯(lián)合MPTL重建手術(shù)進(jìn)行總結(jié)，為髕骨不穩(wěn)臨床治療提供參考。

1 MPTL解剖學(xué)與生物力學(xué)研究

早期尸體解剖研究認(rèn)為MPTL是由前關(guān)節(jié)囊增厚形成，起于脛骨前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)下至少1 cm處，止于髕骨內(nèi)側(cè)下緣[11,28-31]。Kaleka等[32]通過(guò)尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)MPTL是由髕骨內(nèi)側(cè)支持帶深層纖維形成，與冠狀面形成（22.2±7.6）°的傾斜角，止于脛骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端13.4 mm處。最新研究[33]表明MPTL遠(yuǎn)端附著于脛骨近端距離關(guān)節(jié)面13.7 mm處，近端附著于距離髕骨下緣上3.6 mm，長(zhǎng)36.4 mm，寬7.1 mm，剛度17.0 N/mm，抗拉強(qiáng)度8.6 mm。Kruckeberg等[34]通過(guò)定性和定量分析認(rèn)為，MPTL與MPML共同起源于髕骨內(nèi)下角近端9.1 mm，MPTL止于脛骨近端關(guān)節(jié)面5 mm處，與髕韌帶形成8.3°夾角（圖1）。Conlan等[28]發(fā)現(xiàn)MPTL存在于其研究的所有17例新鮮尸體中。而Kaleka[32]研究的30例尸體中90%存在MPTL。

圖1 MPTL起源于髕骨內(nèi)下緣，止于脛骨近端[34]

Desio等[11]對(duì)9例新鮮尸體進(jìn)行研究，結(jié)果表明在膝關(guān)節(jié)屈曲20°時(shí)，MPTL對(duì)限制髕骨外移沒(méi)有作用。Conlan等[28]實(shí)驗(yàn)表明MPTL和MPML對(duì)限制髕骨外移貢獻(xiàn)了22%的約束力。Hautamaa等[35]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示MPTL和MPML在限制髕骨外移中起著次要作用，同時(shí)切斷MPTL、MPML和MPFL較僅切斷MP?FL髕骨外移增加，而同時(shí)修復(fù)MPFL和MPTL時(shí)可維持髕骨在正常位置。Philippot等[13]研究顯示MPTL和MPML在膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)對(duì)限制髕骨外移貢獻(xiàn)26%的約束力，而膝關(guān)節(jié)屈膝90°時(shí)該貢獻(xiàn)達(dá)到46%，對(duì)限制髕骨傾斜貢獻(xiàn)由膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)的28%提高到膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)的72%，對(duì)限制髕骨旋轉(zhuǎn)的貢獻(xiàn)從膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)的32%提高到膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)的92%。Laprade等[36]通過(guò)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，MPFL最大負(fù)荷是178 N，而MPTL最大負(fù)荷是147 N，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，MPTL/MPML在全膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度內(nèi)對(duì)維持髕骨穩(wěn)定性的貢獻(xiàn)是不可忽視的[25]。由于MPTL和MPML比較靠近，方向也基本一致，因此在生物力學(xué)分析時(shí)常作為一個(gè)整體分析。目前MPTL和MPML生物力學(xué)研究尚不多，今后應(yīng)繼續(xù)完善對(duì)MPTL和MPML生物力學(xué)的研究，為MPTL重建提供更多理論支持。

2 MPFL聯(lián)合MPTL重建手術(shù)技術(shù)及臨床治療效果

1998年，Rillmann等[37]通過(guò)將髕腱內(nèi)側(cè)1/3部分內(nèi)移治療髕骨脫位（圖2），37例患者（41膝）經(jīng)該手術(shù)治療取得良好臨床效果。2020年，程松苗等[38]在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道采用半腱肌腱重建MPFL和髕韌帶內(nèi)側(cè)1/3重建MPTL治療25例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，臨床效果良好。兩者的手術(shù)方式都等同于自體MPTL重建。

圖2 Rillmann等人髕腱內(nèi)側(cè)部分內(nèi)移術(shù)[37]

Drez等[39]取自體股薄肌或半腱肌重建MPFL和MPTL，髕骨側(cè)用縫合錨釘將肌腱固定于髕骨內(nèi)緣距內(nèi)角下1.5 cm，脛骨側(cè)縫合固定于脛骨近端距關(guān)節(jié)面1.5 cm處的骨膜，股骨側(cè)縫合固定于收肌結(jié)節(jié)處（圖3）。19例患者中15例平均隨訪31.5個(gè)月，其中13例的影像學(xué)和功能隨訪均獲得良好治療效果。

圖3 Drez等人MPFL和MPTL重建方法[39]

Hetsroni、Ebied、Giordano等[22,26,40]在髕骨內(nèi)側(cè)1/3由遠(yuǎn)端向近端鉆直徑4 mm或5 mm垂直骨道，保留股薄肌或半腱肌脛骨側(cè)止點(diǎn)，將肌腱由遠(yuǎn)端向近端穿過(guò)髕骨骨道，股骨側(cè)固定于MPFL止點(diǎn)，用界面螺釘固定（圖4）。Ebied等[26]對(duì)25例患者進(jìn)行2年隨訪，IKDC評(píng)分由術(shù)前54分提高到81分。Giordano[40]和Hetsroni[22]的研究獲得相似的臨床治療效果。

圖4 Ebied等人MPFL和MPTL重建方法[26]

Hinckel等[25]于髕骨近端取8 mm寬股四頭肌肌腱用于重建MPFL，保留髕骨側(cè)止點(diǎn)，游離端用錨釘固定于MPFL股骨側(cè)解剖學(xué)止點(diǎn)。取6 mm寬髕腱用于重建MPTL，髕腱遠(yuǎn)端用直徑5 mm錨釘固定于脛骨近端距關(guān)節(jié)面1.5～2.5 cm處，與髕腱成角為20°～25°，對(duì)于骨骺未閉的患者M(jìn)PTL止點(diǎn)要固定于骺板近端，以維持生長(zhǎng)過(guò)程中MPTL的張力（圖5）。共隨訪7例患者，平均隨訪5.46個(gè)月。4例術(shù)前恐懼癥陽(yáng)性的患者術(shù)后轉(zhuǎn)為陰性，所有患者術(shù)后髕骨外移在正常范圍內(nèi)，術(shù)后髕骨均無(wú)半脫位（所有患者術(shù)前在膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)出現(xiàn)髕骨半脫位）。術(shù)后未復(fù)發(fā)髕骨脫位，所有患者對(duì)手術(shù)效果滿意。但2例髕骨傾斜試驗(yàn)在術(shù)后仍然陽(yáng)性，術(shù)前J形征陽(yáng)性的患者術(shù)后J形征持續(xù)存在，1例患者出現(xiàn)傷口裂開(kāi)。

圖5 Hinckel等人MPFL和MPTL重建方法[25]

Sobhy等[41]通過(guò)髕骨內(nèi)下緣向髕骨外上角鉆取直徑3.5 mm骨道，再由髕骨內(nèi)上角向外上角鉆直徑3.5 mm橫行骨道，兩骨道在髕骨外上角匯合。分離半腱肌近端，保留半腱肌遠(yuǎn)端止點(diǎn)，去除肌肉組織后依次將肌腱穿過(guò)斜行骨道至髕骨外上角，在外側(cè)與周?chē)浗M織縫合固定，再穿過(guò)橫行骨道從髕骨內(nèi)上角骨道穿出，游離端用擠壓螺釘固定于MPFL解剖點(diǎn)（圖6）。33例患者通過(guò)該技術(shù)聯(lián)合重建MPFL和MPTL治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的中期臨床療效。結(jié)果顯示，4例失訪，29例平均隨訪32.2個(gè)月，平均年齡為（20.1±3.0）歲，VAS評(píng)分由術(shù)前6.3分降低到術(shù)后1.8分，Cin?cinnati評(píng)分由術(shù)前（50±7）分增加到術(shù)后（88±6）分，Kujala評(píng)分由術(shù)前（36.6±6）分提升到術(shù)后（90.6±7）分，Lysholm評(píng)分由術(shù)前（51.9±4.7）分增加到術(shù)后（89.5±5.6）分，髕股協(xié)調(diào)角由術(shù)前11.93°降低到術(shù)后-6.48°，髕骨傾斜角由術(shù)前10.9°改善為術(shù)后2.45°，96.4%的患者對(duì)手術(shù)療效滿意并且恢復(fù)到術(shù)前的運(yùn)動(dòng)水平，無(wú)復(fù)發(fā)髕骨脫位的病例。

圖6 Sobhy等人MPFL和MPTL重建方法[41]

Sadigursky等[24]重建MPFL和MPTL方式與Ebied[26]等和Giordano等[40]類(lèi)似，但又有不同，通過(guò)游離半腱肌近端，保留遠(yuǎn)端脛骨附著點(diǎn)。用第一枚金屬錨釘將肌腱固定于髕腱內(nèi)緣與內(nèi)側(cè)副韌帶淺層脛骨止點(diǎn)之間，然后在膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)用第二枚金屬錨釘將肌腱保持與一定張力固定于髕骨內(nèi)下緣，同時(shí)使重建的MPTL與髕腱之間形成20°夾角。第三枚螺釘將韌帶固定于髕骨內(nèi)上角，最后用第4枚金屬螺釘將韌帶固定于股骨內(nèi)上髁與收肌結(jié)節(jié)之間（圖7）。該手術(shù)技巧避免了鉆取骨道，操作相對(duì)簡(jiǎn)便。Sadigursky等[24]通過(guò)該重建技術(shù)治療7例伴有骨發(fā)育異常的髕骨脫位的兒童，隨訪12個(gè)月，患者平均年齡11.28歲。髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡出現(xiàn)J形征的患者由術(shù)前85.7%降到術(shù)后14.3%，恐懼癥在術(shù)后消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度由術(shù)前（117.85±8.09）°增加到術(shù)后（148.57±3.77）°，Ku?jala評(píng)分由術(shù)前（42.57±8.9）分提高到術(shù)后（88.57±5.09）分，Lysholm評(píng)分為優(yōu)、良率分別為2例和5例。

圖7 Sadigursky等人MPFL和MPTL重建方法[24]

Brown和Ahmad[42]首次報(bào)道采用自體半腱肌肌腱非螺釘固定的MPFL聯(lián)合MPTL重建手術(shù)治療髕骨脫位，但未報(bào)道該技術(shù)的臨床療效。Baumann等[23]對(duì)19篇MPTL重建治療髕骨脫位的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，共403例患者進(jìn)行不同方式的MPTL重建，總體優(yōu)良率大于75%，髕骨脫位復(fù)發(fā)率小于10%。由此可見(jiàn)，MPFL聯(lián)合MPTL重建對(duì)髕骨不穩(wěn)有良好的臨床治療效果。

3 總結(jié)

綜上所述，由于MPFL對(duì)限制髕骨外移的重要貢獻(xiàn)[11,28,33,35,36]，臨床醫(yī)師已將目光聚集到MPFL重建技術(shù)上。但是研究發(fā)現(xiàn)12%患者在MPFL重建后仍然持續(xù)存在客觀或者主觀的髕骨不穩(wěn)[19]。解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)髕骨內(nèi)側(cè)除MPFL外，還有MTPL、MPML，對(duì)髕骨的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性起到重要作用。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)屈曲大于45°時(shí)，MPTL對(duì)髕骨穩(wěn)定性的作用越來(lái)越大[13]。由此可見(jiàn)，MPTL在髕骨穩(wěn)定性中的重要作用是不可忽略的。在急性髕骨脫位患者中，可以發(fā)現(xiàn)部分患者的髕骨內(nèi)側(cè)下緣有游離骨塊，這被認(rèn)為是MPTL和MPML止點(diǎn)的撕脫骨折[43]。在臨床中，目前已經(jīng)有大量文獻(xiàn)報(bào)道MPFL聯(lián)合MPTL重建治療髕骨不穩(wěn)的良好臨床治療效果[24-26,39,41]。但對(duì)于MPTL重建的手術(shù)適應(yīng)證尚無(wú)明確定論。Yang等[21]認(rèn)為，對(duì)于高位髕骨患者，MPFL聯(lián)合MPTL重建可顯著改善Caton指數(shù)與Insall指數(shù)，起到良好的治療效果。此外，由于解剖結(jié)構(gòu)的原因，MPFL與髕韌帶方向較為相似，MPTL起到與髕韌帶類(lèi)似的作用，在屈膝過(guò)程中可引導(dǎo)髕骨進(jìn)入滑車(chē)溝[44]。單純重建MPFL適合TT-TG＜20 mm的患者，對(duì)于TT-TG＞20 mm者，需要進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移。因MPTL具有使髕骨內(nèi)移的作用，Yang等[21]納入108例患者術(shù)前TT-TG＞20 mm，術(shù)后TT-TG值明顯降低，術(shù)后未出現(xiàn)再次髕骨脫位等并發(fā)癥。Mani等[45]研究認(rèn)為MPTL可降低Q角，從而改善髕骨的偏移，同時(shí)又不會(huì)引起與脛骨前粗隆截骨術(shù)同樣多的脛股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)變化。Hinckel等[25,46]認(rèn)為，MPFL聯(lián)合MPTL重建術(shù)適用于伸膝半脫位、屈曲不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)過(guò)度伸展伴韌帶松弛、骨骼發(fā)育不成熟及相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者。因缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證需要進(jìn)一步探索。目前MPFL聯(lián)合MPTL重建的手法方式多樣，將來(lái)的研究要進(jìn)一步選擇最優(yōu)的聯(lián)合重建方式，既能達(dá)到聯(lián)合重建治療的生物力學(xué)和臨床作用，同時(shí)又能減小手術(shù)創(chuàng)傷。充分認(rèn)識(shí)MPTL在解剖、生物力學(xué)上的特點(diǎn)有助于臨床醫(yī)師的臨床決策，為患者選擇更合適的治療方案。但髕骨不穩(wěn)的影響因素很多，需要在術(shù)前充分評(píng)估軟組織與骨性結(jié)構(gòu)。目前對(duì)于MPTL重建的手術(shù)適應(yīng)證尚存在一定爭(zhēng)議，缺乏生物力學(xué)研究和臨床研究比較單純重建MPFL與MPFL聯(lián)合MPTL重建對(duì)于治療髕骨不穩(wěn)的優(yōu)缺點(diǎn)，還需要更多的臨床研究進(jìn)一步分析[27]。臨床醫(yī)師需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，針對(duì)不同病因制定合適的個(gè)性化治療方案。應(yīng)對(duì)MPTL解剖學(xué)、組織學(xué)、生物力學(xué)進(jìn)行更深入地研究，為髕骨不穩(wěn)的治療提供新思路。