手術(shù)治療單下肢全長骨纖維異常增殖癥1例報(bào)道*

王楠 杜國慶 湯辰明 楊華 蔡雨衛(wèi)

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院石氏傷科醫(yī)學(xué)中心上海市中醫(yī)藥研究院骨傷科研究所，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院病理科，上海 201203；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨一科，上海 201203）

骨纖維異常增殖癥（fibrous dysplasia of bones,FDB）又稱骨纖維結(jié)構(gòu)不良或骨纖維瘤，是一種先天性、非遺傳性，以骨局限性突出、正常骨松質(zhì)被增殖的異常骨纖維所替代為特征的良性骨病。本病最早在1922年被Wiel報(bào)道發(fā)現(xiàn)，其后在1937年及1938年Albright連續(xù)報(bào)道了7例相似病例。1942年，Lichten?stein和Jaffe[1]首次將該病命名為骨纖維異常增殖癥，該病約占非惡性骨腫瘤的7%，惡變率2%～3%[2,3]。主要好發(fā)于長骨、顱面骨、肋骨、骨盆等，其他部位骨骼也可累及。根據(jù)受累的部位及受累的骨骼數(shù)量，目前主要分為單骨型、多骨型及綜合征型[4,5]。

已有許多關(guān)于多發(fā)性骨纖維結(jié)構(gòu)異常的文獻(xiàn)報(bào)道[6,7]，如單根股骨多處、單根脛骨多處或雙側(cè)脛骨、雙側(cè)股骨等，目前較少見下肢全長范圍的骨纖維結(jié)構(gòu)異常的病例報(bào)道。我院收治1例單側(cè)下肢全長骨纖維異常增殖癥患者，給予右股骨徹底病灶清除+植骨融合+股骨近端鋼板螺釘內(nèi)固定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，73歲，因“右髖部疼痛20余年伴加重3年”入院，患者20年前無明顯誘因下出現(xiàn)右髖部疼痛，起初癥狀不明顯，未予重視。3年前開始自覺右髖部疼痛加重，逐漸出現(xiàn)活動(dòng)不利，行走困難，遂至我院就診。X線片（01289798-0001）示：右股骨、脛骨全長骨質(zhì)密度彌漫性不均，局部膨脹性改變（圖1）；MRI平掃+增強(qiáng)（01289912-0001）提示：骨纖維異常增殖癥伴動(dòng)脈瘤樣骨囊腫可能大（圖2）。門診擬“右下肢多發(fā)骨纖維結(jié)構(gòu)不良”收治入院。

1.1 治療經(jīng)過

患者于全身麻醉下行右股骨徹底病灶清除+植骨融合+股骨近端鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)：先取5 cm×3 cm全層髂骨，修剪成綠豆大小骨粒備用；再沿右髖部外側(cè)切開，暴露大粗隆外側(cè)，C型臂X線機(jī)透視下定位腫瘤位置，于腫瘤處大粗隆外側(cè)開一5 cm×3 cm骨窗，顯露粗隆內(nèi)髓腔，刮除髓腔內(nèi)的軟組織，紗布填塞。再分別沿右股骨外側(cè)中段及外側(cè)髁上切開，暴露外側(cè)骨質(zhì)，開窗顯露髓腔，刮除髓腔內(nèi)的軟組織，沿三段開窗處以刮匙打通髓腔并進(jìn)一步刮除干凈后，無水酒精滅活，反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，最后將備好的髂骨骨?；旌袭愺w骨條打壓填塞入粗隆及股骨頸的空腔中，覆蓋之前取下的骨窗，股骨外側(cè)放置1枚12孔股骨近端解剖型鎖定接骨板，遠(yuǎn)近端各5枚鎖定螺釘固定。C型臂X線機(jī)透視見植骨滿意，內(nèi)固定位置良好。遂再次沖洗、止血、縫合、包扎、術(shù)畢。術(shù)中出血約1000 ml，輸注紅細(xì)胞懸液300 ml，無發(fā)熱、皮疹、寒戰(zhàn)等輸血反應(yīng)。

術(shù)后多次復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白降低，連續(xù)3天各輸注紅細(xì)胞懸液400 ml，最終血紅蛋白上升至滿意水平，準(zhǔn)予出院。術(shù)后復(fù)查X線，接骨板固定良好（圖3）。

術(shù)后病理檢查（E2018-16275）：（右股骨）符合纖維結(jié)構(gòu)不良伴陳舊性出血、囊性變（圖4）。

圖1 術(shù)前X線檢查結(jié)果

圖2 術(shù)前MRI檢查

圖3 術(shù)后1周右股骨正側(cè)位X線檢查示右股骨內(nèi)固定中

圖4 右股骨組織病理

1.2 隨訪記錄

術(shù)后6個(gè)月X線檢查顯示股骨病灶未見明顯復(fù)發(fā)跡象，各病灶植骨處見骨痂生發(fā)征象（圖5）?；颊咝g(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月VAS評分分別為6、4、3、1分。

2 討論

骨纖維異常增殖癥是一種以纖維組織、骨組織類腫瘤樣增殖為特點(diǎn)的先天性非遺傳性疾患，有單發(fā)性和多發(fā)性兩種，后者常合并皮膚色素沉著和內(nèi)分泌障礙，稱為McCune-Albright綜合征[8]。骨纖維異常增殖癥的病因尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為病因可能與局部外傷、胚胎發(fā)育異常及基因突變有關(guān)[9]。據(jù)目前研究發(fā)現(xiàn)，骨纖維異常增殖癥的發(fā)病與鳥嘌呤核苷酸結(jié)合蛋白/α-亞基（GNAS）基因（20q13）突變有關(guān)，導(dǎo)致骨纖維發(fā)育不良的特征[10]。病變早期常無明顯癥狀，隨著生長發(fā)育，病變組織逐漸增大，從而引起局部不對稱畸形，嚴(yán)重者可壓迫重要組織器官而影響功能，本例患者右側(cè)髖部疼痛極可能與病變骨組織畸形壓迫周圍組織引起有關(guān)。

圖5 術(shù)后6個(gè)月右股骨正側(cè)位X線示內(nèi)固定良好

骨纖維異常增殖癥男女均可發(fā)病，男性稍多于女性，以青少年發(fā)病居多[11]。臨床上病程較長，患者一般以骨彎曲畸形、跛行及間歇性疼痛、局部腫脹或捫及硬性腫塊等癥狀就診。少數(shù)患者因出現(xiàn)皮膚色素沉著及性早熟癥狀（即McCune-Albright綜合征）就診。本病可并發(fā)病理性骨折及惡變，可惡變?yōu)楣侨饬?、纖維肉瘤及軟骨肉瘤，亦可惡變?yōu)榫藜?xì)胞肉瘤。故盡早、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確診斷是防治骨纖維異常增殖癥的關(guān)鍵。影像學(xué)分析是診斷骨纖維異常增殖癥的重要方法。其中四肢軀干骨FDB有比較典型的影像學(xué)表現(xiàn)。X線是四肢骨FDB的初步診斷方法。其優(yōu)勢在于可直觀觀察到整體病變。X線常表現(xiàn)為囊狀骨質(zhì)膨脹，骨皮質(zhì)變薄，透光區(qū)內(nèi)有條狀骨紋及斑點(diǎn)狀陰影，呈磨玻璃樣、“絲瓜瓤”改變。有時(shí)可見蟲噬樣骨質(zhì)破壞，可發(fā)生病理性骨折甚至形成假關(guān)節(jié)。本例患者骨皮質(zhì)變薄、膨脹，髓腔內(nèi)可見囊狀透光區(qū)，邊緣骨組織硬化等，為混合型表現(xiàn)。X線的不足之處在于對重疊部位及病變骨的內(nèi)部情況觀察不足。而MRI能通過任意斷面清晰地顯示病灶和髓腔分隔，更清晰顯示周圍軟組織受累的情況，能通過病灶信號特點(diǎn)評價(jià)其病理成分。可以更好地觀察病變處的囊變、壞死、黏液變，以及周圍的情況，為鑒別診斷提供更多的診斷依據(jù)。MRI可表現(xiàn)為T1WI病變信號與肌肉相等或略低，T2WI病灶信號高于肌肉但低于骨髓，內(nèi)可見混雜斑點(diǎn)狀低信號，周邊環(huán)繞低信號硬化帶[12]。通過MRI可見本例患者右股骨全長、髓腔內(nèi)可見多發(fā)囊樣影，部分病灶內(nèi)見分層改變，增強(qiáng)后囊壁強(qiáng)化，相鄰骨皮質(zhì)局部變薄、缺失或呈膨脹性改變。而MRI在此方面雖有一定的優(yōu)勢，但對硬化及鈣化顯示欠佳，無特征性表現(xiàn)。

本例患者73歲，為多骨多處發(fā)病，且出現(xiàn)右髖部疼痛明顯，活動(dòng)不利，行走困難等癥狀，已嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。結(jié)合影像學(xué)檢查提示右股骨近端病變最為明顯，且靠近股骨頸處骨皮質(zhì)明顯膨脹變薄，病變多節(jié)段、大范圍，已累及股骨頸，尤其是股骨距，造成右側(cè)股骨頸及股骨粗隆病理性骨折。綜合考慮，患者73歲，年齡不是手術(shù)絕對禁忌，經(jīng)臨床評估患者身體條件尚可，加之患者腫瘤波及范圍甚廣，為規(guī)避大范圍骨折風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者疼痛癥狀，讓患者重新站立行走，減少臥床并發(fā)癥，手術(shù)指征明確，結(jié)合患者意愿，故考慮手術(shù)治療。

關(guān)于手術(shù)方案：若實(shí)施全部右下肢病灶清除，術(shù)中、術(shù)后出血量大，勢必危及生命。而股骨頭尚完整，暫不考慮假體置換，脛骨大部分骨質(zhì)保留完整，承重功能尚可，亦暫不處理。該患者股骨全長均有病理累及，骨皮質(zhì)變薄，行關(guān)節(jié)置換手術(shù)一則不能實(shí)現(xiàn)清理股骨占位的目的，二則假體周圍骨折風(fēng)險(xiǎn)極大，故不予考慮。股骨病變范圍廣，有幾處病變較大，且股骨頸位置特殊，故先處理股骨，而脛骨部分雖也有廣泛累及，但經(jīng)過評估每一處病變范圍相對較小，骨折風(fēng)險(xiǎn)相對較小，且腫瘤清除手術(shù)出血量較多，患者術(shù)前評估血紅蛋白水平已經(jīng)偏低，所以采取相對折中的治療方案，先做股骨，脛骨定期觀察隨訪。綜合評估后，僅予實(shí)施右股骨病灶清除術(shù)+植骨術(shù)+接骨板內(nèi)固定術(shù)。本病例不足之處在于未拍攝術(shù)中照片及下肢全長片。術(shù)后連續(xù)隨訪6個(gè)月，X線顯示股骨病灶未見明顯復(fù)發(fā)跡象，各病灶植骨處見骨痂生發(fā)征象。VAS評分顯示患者疼痛癥狀減輕。

關(guān)于骨纖維異常增殖癥的治療方案，經(jīng)查閱近年國內(nèi)外文獻(xiàn)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[13]，患者成年后病變趨向成熟及穩(wěn)定，但無自愈傾向。對于大多數(shù)單發(fā)或無臨床癥狀，病變無進(jìn)展且不造成畸形和功能障礙的患者無需特殊治療，僅需定期觀察，預(yù)防畸形發(fā)展和病理性骨折的發(fā)生。對有癥狀的活躍病灶，多主張盡早徹底手術(shù)，待出現(xiàn)畸形或病理性骨折時(shí)會(huì)大大增加手術(shù)難度，且手術(shù)效果不理想，易復(fù)發(fā)。骨纖維異常增殖癥一般病灶范圍較大，勢必涉及植骨，植骨材料主要自體骨及異體骨。雖然異體骨移植不具有自體骨無免疫排斥反應(yīng)的先天優(yōu)勢，但隨著科技的發(fā)展和生物材料的進(jìn)步，有研究表明異體骨移植也取得了良好的療效[14,15]，但要注意增加內(nèi)固定。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法為病灶刮除+骨移植+外固定。Ward等[17]提出長骨的預(yù)防性內(nèi)固定，相比病理性骨折后再行內(nèi)固定治療，在手術(shù)中出血量、平均住院日、術(shù)后功能的恢復(fù)等方面具有顯著的優(yōu)越性。對于漸進(jìn)性畸形或已有明顯骨畸形的患者建議應(yīng)用截骨術(shù)[17]。

本例骨纖維結(jié)構(gòu)不良患者年齡較大，病灶范圍較廣，累及右側(cè)股骨、脛骨全長，多處累及全層骨皮質(zhì)，在多發(fā)FDB中屬罕見病例。經(jīng)過全面的術(shù)前檢查、綜合評估、合理的手術(shù)規(guī)劃和積極的圍手術(shù)期支持，獲得成功救治，為超大范圍多發(fā)骨纖維異常增殖癥的診療提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。