社區(qū)老年人家庭醫(yī)生簽約和服務(wù)需求狀況調(diào)查

顧紫薇，胡月

1.上海市疾病預(yù)防控制中心資產(chǎn)管理科，上海 200336；2.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166

家庭醫(yī)生能夠?yàn)榧彝ヌ峁┤妗⒓皶r(shí)且具個(gè)性化的基本醫(yī)療保健和護(hù)理。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)與關(guān)鍵，政府連續(xù)出臺(tái)多項(xiàng)政策。2009年，首次提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展目標(biāo)是家庭醫(yī)生制度［1］，并于2011年在上海長(zhǎng)寧區(qū)首先開始試行全科醫(yī)生簽約服務(wù)［2］。之后，多項(xiàng)政策下發(fā)，提出完善全科醫(yī)生制度［3］，擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)［4］，突破家庭醫(yī)生簽約覆蓋率［5］，完善家庭醫(yī)生激勵(lì)政策等措施［6］。2018年，江蘇省政府辦公廳提出大力開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)［7］，發(fā)揮全科醫(yī)生的居民健康“守門人”作用［8］。一系列文件的出臺(tái)，表明家庭醫(yī)生發(fā)展之重要與緊迫。本文調(diào)查社區(qū)老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)狀況，為提升老年人對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知度、提升簽約服務(wù)利用的實(shí)際效果提出對(duì)策與思考。

一、資料和方法

（一）資料來源

2019年1—4月，以南京和無錫兩市基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心60 歲以上老年人為調(diào)查對(duì)象，通過問卷調(diào)查社區(qū)老年人家庭醫(yī)生簽約和家庭醫(yī)生服務(wù)需求狀況。共發(fā)放問卷556 份，回收有效問卷533 份，有效回收率為95.9%。其中男性260 例（48.8%），女性273 例（51.2%），平均年齡為（71.22±7.88）歲。

（二）研究方法與內(nèi)容

自行設(shè)計(jì)問卷，按照分層隨機(jī)抽樣方法，在南京市江東門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、止馬營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和無錫市河埒社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行調(diào)查。由調(diào)查員對(duì)前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的60歲以上老年人進(jìn)行偶遇抽樣，面對(duì)面詢問調(diào)查，內(nèi)容包括老年人的一般特征（5 個(gè)條目）、身體健康狀況（8 個(gè)條目）、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況（5 個(gè)條目）。問卷內(nèi)部一致性分析按照項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行，一般特征的克朗巴哈系數(shù)α為0.643，身體健康狀況的克朗巴哈系數(shù)α為0.767，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況的克朗巴哈系數(shù)α為0.622，問卷信度較高。再對(duì)問卷的結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行分析，除一般特征外有13 個(gè)條目，對(duì)其進(jìn)行因子分析，按特征根>1 提取4 個(gè)公因子（行動(dòng)能力、需要他人照顧情況、自感疲勞狀況、簽約家庭醫(yī)生情況），4 個(gè)公因子可以解釋總變異的62.96%，結(jié)構(gòu)效度較好。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查數(shù)據(jù)采用EpiData3.1軟件進(jìn)行雙錄入核查，運(yùn)用SPSS19.0、Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的描述性分析，檢驗(yàn)分析采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

（一）老年人情況分析

1. 基本情況

533 例老年人中，男260 例（48.8%），女273 例（51.2%）；平均年齡（71.22±7.88）歲；有配偶452 例（84.8%），無配偶81例（15.2%）；未上學(xué)22例（4.1%），小學(xué)68 例（12.8%），中學(xué)/中專326 例（61.2%），大專/大學(xué)117 例（21.9%）；個(gè)人月均收入＜2 000 元35 例（6.6%），2 000～＜5 000 元329 例（61.7%），5 000～10 000 元152 例（28.5%），＞10 000 元17 例（3.2%）；醫(yī)療保障形式為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)401 例（75.2%），城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)56 例（10.5%），新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）52例（9.8%），商業(yè)保險(xiǎn)13例（2.4%），自費(fèi)醫(yī)療11例（2.1%）。

2. 慢性病患病情況

533 例老年人中，未患慢性病114 例（21.4%）；不知道自己是否患有慢性病10例（1.9%）；患有慢性病409 例（76.7%），其中高血壓181 例（44.3%），糖尿病115 例（28.1%），冠心病72 例（17.6%），慢性支氣管炎49 例（12.0%），患2 種及以上慢性病167 例（40.8%）。

3. 老年人擇醫(yī)情況

533 例老年人中，對(duì)于一般性疾病，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)373 例（70.0%），在大型醫(yī)院就醫(yī)153 例（28.7%），7 例（1.3%）選擇其他就醫(yī)方式。說明對(duì)于一般性疾病，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是多數(shù)老年居民的第一就醫(yī)選擇。

4. 老年人對(duì)基層首診制度了解情況

533 例老年人中，114 例（21.4%）對(duì)基層首診制度知曉且熟悉，262 例（49.2%）聽過但不熟，41 例（7.7%）未聽聞但感興趣，116例（21.8%）未聽聞且不感興趣。知道基層首診制度的376例老年人中，52例（13.8%）表示反對(duì)，其中，37 例（71.2%）認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員水平不高，38 例（73.1%）認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)備藥不齊，20 例（38.5%）認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)施陳舊，6例（11.5%）認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境較差，2 例（3.8%）認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其他方面存在欠缺；259 例（68.9%）對(duì)基層首診制度表示認(rèn)同；65 例（17.3%）既不認(rèn)同也不反對(duì)。老年居民對(duì)基層首診制度知曉情況在文化程度及是否有配偶方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1），說明不同文化程度和不同配偶情況的老年人對(duì)基層首診制度的知曉程度有差異。結(jié)果顯示，文化程度越高的老年人越了解基層首診制度；有配偶與無配偶的老年人比較，有配偶老年人對(duì)基層首診制度更感興趣。

表1 不同情況老年人對(duì)基層首診制度知曉狀況

（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)狀況分析

533 例老年人中，402 例（75.4%）認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提升醫(yī)務(wù)人員水平與素質(zhì)，326例（61.2%）認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需升級(jí)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，235 例（44.1%）認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，148 例（27.8%）認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需優(yōu)化康復(fù)護(hù)理服務(wù)，120 例（22.5%）認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需完善中醫(yī)科建設(shè)，67 例（12.6%）認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需開設(shè)心理?？疲?19 例（41.1%）認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需加大醫(yī)保報(bào)銷力度，36例（6.8%）認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)較為完善。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需重點(diǎn)提高醫(yī)務(wù)人員的綜合水平，升級(jí)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，滿足居民衛(wèi)生服務(wù)需求。

（三）家庭醫(yī)生簽約狀況分析

1. 家庭醫(yī)生簽約情況

533例老年人中，簽約家庭醫(yī)生182例（34.1%），其中知曉簽約醫(yī)生的有144 例（79.1%）、不知曉的38 例（20.9%），未簽約家庭醫(yī)生299 例（56.1%），對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不清楚52 例（9.8%）。老年人家庭醫(yī)生簽約情況在年齡、收入水平、文化程度、擇醫(yī)傾向、醫(yī)療費(fèi)用支付方式及是否有配偶方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）?？梢?，家庭醫(yī)生簽約率較低，簽約情況與老年居民的年齡、配偶情況、收入、文化程度、擇醫(yī)情況及醫(yī)療保障形式有關(guān)。結(jié)果顯示，年齡越大的老年人家庭醫(yī)生簽約率越低；家庭醫(yī)生簽約率隨收入的增加而增加，但當(dāng)收入增長(zhǎng)到一定程度后，簽約率反而下降；文化程度較高的老年人的家庭醫(yī)生簽約率較高；醫(yī)療保障越少的老年人簽約率越低。

2. 老年人對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)需求

144 例知曉家庭醫(yī)生的簽約老年人中，有健康咨詢服務(wù)需求的107例（74.3%），有定期體格檢查服務(wù)需求的108 例（75.0%），有心理健康服務(wù)需求的66例（45.8%），有家庭病床/上門護(hù)理/康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求的118例（81.9%），有個(gè)性化健康管理服務(wù)需求的61 例（42.4%），有醫(yī)院轉(zhuǎn)診服務(wù)需求的73 例（50.7%），有其他服務(wù)需求的6例（4.7%）。

表2 不同特征老年人的家庭醫(yī)生簽約情況的影響因素

不同慢性病患病情況的老年居民對(duì)健康咨詢服務(wù)需求和定期體格檢查服務(wù)需求比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡及是否有配偶的老年居民對(duì)心理健康服務(wù)需求比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 不同情況簽約老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求比較 ［n（%）］

三、討 論

（一）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)取得一定進(jìn)展

本次調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)于一般性疾病，優(yōu)先選擇去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診治的老年人占70.0%，較多老年人具有基層首診意愿；選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的老年人與選擇大型醫(yī)院和其他就醫(yī)方式的老年人相比，家庭醫(yī)生簽約率較高，反映其對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任，說明家庭醫(yī)生服務(wù)取得了一定的效果，得到了老年居民的初步認(rèn)可。

（二）老年人家庭醫(yī)生簽約率有待提高

1. 衛(wèi)生服務(wù)供給水平不高

調(diào)查顯示，老年人主要對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員水平、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施不滿意，認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員水平不高，醫(yī)療設(shè)備設(shè)施陳舊，與二三級(jí)醫(yī)院相比存在較大差距。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員更偏向到二三級(jí)醫(yī)院就業(yè)，導(dǎo)致基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才缺失；高精尖設(shè)備設(shè)施因財(cái)力等原因，大都集聚于三級(jí)醫(yī)院，由此形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏競(jìng)爭(zhēng)力。此外，在用藥方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)受到限制，其藥物目錄與二三級(jí)醫(yī)院的藥物目錄不同［9］。

2. 老年居民對(duì)家庭醫(yī)生認(rèn)知深度較低

就公共衛(wèi)生服務(wù)而言，服務(wù)對(duì)象只有知曉服務(wù)，才能了解服務(wù)，進(jìn)一步接受和利用政策［10］。研究表明，大多數(shù)老年居民僅聽過基層首診政策，對(duì)政策的認(rèn)知形勢(shì)良好。但是，由于缺乏細(xì)致的、針對(duì)內(nèi)涵的宣傳且教育水平較低，大多數(shù)老年人缺乏對(duì)政策的深入了解，懷疑甚至排斥家庭醫(yī)生，對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)知深度明顯不足。

3. 固有醫(yī)療觀念的束縛

居民的健康管理需求更多地與居民的文化水平、防治理念等相關(guān)。家庭醫(yī)生覆蓋率、簽約率和家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)有效供給與居民的整體素質(zhì)有關(guān)［11］。文化程度較高的居民，對(duì)政策了解更為深刻，更容易接受新政策；而受教育程度較低的居民，由于對(duì)新政策缺乏了解，容易受到別人影響，產(chǎn)生跟風(fēng)心理。“跟風(fēng)趨勢(shì)”會(huì)使不簽約的人影響到更多人拒絕簽約。同時(shí)，家庭醫(yī)生提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由治已病向治未病轉(zhuǎn)變，但大多數(shù)居民缺乏健康管理意識(shí)，仍秉持有病治病的理念。

（三）老年人不同個(gè)體特征對(duì)家庭醫(yī)生簽約的影響

從研究結(jié)果可以看出，年齡方面，60～74 歲人群家庭醫(yī)生簽約率高于75～89 歲和≥90 歲老年人。配偶情況方面，無配偶老年人的簽約率遠(yuǎn)低于有配偶老年人。年齡的增長(zhǎng)、身邊缺少配偶陪伴、缺少子女照顧導(dǎo)致空巢老年人逐漸忽視自我健康，影響了簽約率，也從側(cè)面凸顯出空巢老年人對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)需求的迫切性。簽約老年人中，大多收入可觀，多數(shù)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并且受教育程度較高，多為中專/中學(xué)及以上學(xué)歷。在現(xiàn)有服務(wù)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，可按老年居民的健康需求，推行有價(jià)值的簽約服務(wù)，提供多樣化的簽約服務(wù)包［12］，如職業(yè)人群健康管理服務(wù)包、慢性病人群服務(wù)包等，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理［13］。

（四）不同情況老年人對(duì)家庭醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)需求差異

調(diào)查結(jié)果顯示，簽約老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求較高，具體服務(wù)內(nèi)容因人而異?；加新圆　⒏啐g的簽約老年人對(duì)健康咨詢服務(wù)和定期體格檢查服務(wù)的需求較高；缺少配偶的簽約老年人在家庭病床/上門護(hù)理/康復(fù)護(hù)理這一方面的需求較高。不同情況的簽約老年人對(duì)家庭醫(yī)生提供的衛(wèi)生服務(wù)需求各有側(cè)重。為能有效利用有限的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，讓居民得到滿意的服務(wù)，應(yīng)分類管理老年人群，根據(jù)人群特點(diǎn)提供服務(wù)，做到“基層檢查，上級(jí)診斷”［14］。

四、建 議

（一）合理配置衛(wèi)生資源，提升基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量

各部門應(yīng)不斷完善政策制度設(shè)計(jì)，合理高效配置衛(wèi)生資源，真正落實(shí)分級(jí)診療制度，將優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下放到基層社區(qū)，為基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供硬件設(shè)備支撐。同時(shí)，不斷完善醫(yī)療聯(lián)合體模式構(gòu)建，實(shí)現(xiàn)大型醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的資源信息共享，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量和水平。

（二）加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)人才建設(shè)，完善家庭醫(yī)生隊(duì)伍結(jié)構(gòu)

實(shí)施家庭醫(yī)生式服務(wù)的關(guān)鍵是要有一支業(yè)務(wù)水平高且人員數(shù)量充足的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)［15］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)現(xiàn)有約30 萬全科醫(yī)生，距離實(shí)現(xiàn)到2030年城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格全科醫(yī)生［16］的目標(biāo)還有約40萬全科醫(yī)生的缺口。因此，政府應(yīng)發(fā)揮核心主導(dǎo)作用，建設(shè)規(guī)劃全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)不少于一年，內(nèi)容包括全科醫(yī)學(xué)基本理論知識(shí)、臨床綜合診療、基層醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐和全科臨床思維訓(xùn)練，并組織理論和實(shí)踐技能考核，保證優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)生來源［17］。同時(shí)，各個(gè)社區(qū)的全科醫(yī)生可進(jìn)行調(diào)轉(zhuǎn)，以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)人才資源的流動(dòng)，探索“請(qǐng)進(jìn)來，走出去”等多種培養(yǎng)模式［18］，使家庭醫(yī)生人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不斷完善。

（三）加強(qiáng)家庭醫(yī)生服務(wù)宣傳，提高老年人認(rèn)知深度

社區(qū)要加大對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵宣傳，對(duì)優(yōu)秀家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的宣傳，合理利用傳統(tǒng)媒體和新型媒體，多管齊下，擴(kuò)寬宣傳面，營(yíng)造理解和支持的輿論氛圍，引導(dǎo)居民正確認(rèn)識(shí)家庭醫(yī)生，認(rèn)同家庭醫(yī)生制度，使居民的簽約率得到提高。根據(jù)調(diào)查可知，一些已簽約的老年居民不知道自己簽約醫(yī)生的基本信息，甚至部分老年居民不清楚自己是否簽約家庭醫(yī)生。為了使居民了解所在地的簽約服務(wù)政策，應(yīng)建立家庭醫(yī)生及相關(guān)政策文件的信息公示平臺(tái)，方便居民充分了解各方面信息后與家庭醫(yī)生進(jìn)行簽約。在簽訂協(xié)議時(shí)，應(yīng)明確告知協(xié)議中的各項(xiàng)條款，包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)費(fèi)用、簽約周期、簽約的優(yōu)勢(shì)以及雙方責(zé)任義務(wù)等條款［19］。

（四）充實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目，滿足多樣化服務(wù)需求

根據(jù)研究結(jié)果，簽約人群中，老年人的健康狀況存在差異。因此，家庭醫(yī)生服務(wù)應(yīng)針對(duì)居民健康需求，量體裁衣，在形式與內(nèi)容的設(shè)計(jì)上，體現(xiàn)出家庭醫(yī)生服務(wù)的功能特點(diǎn)和特異性?？梢圆煌】禒顩r的人群健康需求為導(dǎo)向，將人群分類，根據(jù)人群特點(diǎn)提供特定的衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體模式的構(gòu)建，促進(jìn)大型醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的信息交流與溝通，實(shí)現(xiàn)資源信息共享，以完善雙向轉(zhuǎn)診工作，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。此外，推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)進(jìn)家庭，開展中醫(yī)治未病活動(dòng)，充分發(fā)揮中醫(yī)康復(fù)隊(duì)伍的特點(diǎn)，應(yīng)用社區(qū)中醫(yī)藥適宜技術(shù)，滿足居民多樣化需求［20］。