目標(biāo)成就評量法在健康服務(wù)評價(jià)中的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望

張新宇，任建萍，賀夢妍，任理仙

1.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院健康管理系，浙江 杭州 311121；2.錦州醫(yī)科大學(xué)健康管理學(xué)院，遼寧 錦州121001

在國家大力推進(jìn)健康中國建設(shè)的戰(zhàn)略背景下，人民健康水平得到大力提升，各項(xiàng)健康服務(wù)愈加完善。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)從以疾病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心，在此過程中，健康服務(wù)效果評價(jià)顯得尤為重要。然而，現(xiàn)有傳統(tǒng)的健康服務(wù)評價(jià)方法例如普適性量表等很難滿足現(xiàn)代健康服務(wù)的評價(jià)需求，早在20世紀(jì)50年代中期，Balint教授首次提出“以患者為中心”（patient?centered medicine）的概念，是世界衛(wèi)生組織（WHO）所推崇的21世紀(jì)最佳醫(yī)療模式，也是個(gè)體化評價(jià)的先驅(qū)［1］。目前，比較成熟的個(gè)體化健康效果評價(jià)方法和工具有多種，其中目標(biāo)成就評量法（goal attainment scal?ing，GAS）由醫(yī)生和服務(wù)對象共同商討制定評價(jià)指標(biāo)，且不局限于任何一種特定的疾病，與衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際工作程序最吻合，尤其符合中醫(yī)藥以“人”為中心的個(gè)性化評價(jià)特點(diǎn)。

具體來看，科學(xué)評價(jià)基層中醫(yī)藥健康服務(wù)主要有以下兩點(diǎn)。一是基層開展中醫(yī)藥健康服務(wù)評價(jià)的迫切性。在大力推進(jìn)中醫(yī)藥融入社區(qū)的政策形勢下，對社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查研究，利用實(shí)證數(shù)據(jù)分析社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的主要影響因素，采用科學(xué)有效的方法評價(jià)社區(qū)中醫(yī)藥健康服務(wù)的有效模式和路徑，優(yōu)化社區(qū)中醫(yī)藥健康服務(wù)效果、提升服務(wù)能力。二是中醫(yī)藥服務(wù)個(gè)體化評價(jià)方法的重要性。中醫(yī)辨證論治提倡個(gè)體化治療服務(wù)，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，中醫(yī)藥服務(wù)的實(shí)踐重點(diǎn)也由“治人的病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸尾〉娜恕薄Ｖ嗅t(yī)藥整體綜合調(diào)節(jié)的特點(diǎn)使其優(yōu)勢凸顯，針對治療對象的個(gè)體化，個(gè)體化診療乃至個(gè)體化的評價(jià)應(yīng)該在標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上加以研究。GAS 實(shí)施的關(guān)鍵在于對特定個(gè)體的目標(biāo)設(shè)定，這恰恰體現(xiàn)了個(gè)體化的實(shí)質(zhì)，故GAS 順應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)個(gè)體化治療的發(fā)展趨勢，GAS 的引入為中醫(yī)藥治療提供了可行的評價(jià)方法，這更利于中醫(yī)藥為國際所認(rèn)可，促進(jìn)中醫(yī)藥的發(fā)展。因此，本文將主要介紹GAS 在健康服務(wù)評價(jià)中的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望。

一、GAS的起源與發(fā)展

GAS 由Kiresuk 和Sherman 于1968年在美國創(chuàng)立，是一個(gè)評估社區(qū)精神健康項(xiàng)目的方法［2］，是一種評估患者在干預(yù)過程中實(shí)現(xiàn)個(gè)人目標(biāo)程度的方法。GAS 的特點(diǎn)是評價(jià)指標(biāo)由醫(yī)生與服務(wù)對象（患者）共同討論制定，且不局限于任何一種特定的疾病。評價(jià)基本步驟包括六個(gè)方面：①目標(biāo)選擇；②確定目標(biāo)權(quán)重；③確定隨訪時(shí)間以評估目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度；④對目標(biāo)預(yù)期結(jié)果進(jìn)行闡述，將期望結(jié)果確定為標(biāo)準(zhǔn)，賦值0分；⑤測量其他結(jié)果水平（5點(diǎn)法賦值：明顯高于或略低于標(biāo)準(zhǔn)值分別賦值+2、+1；明顯低于或略低于標(biāo)準(zhǔn)值分別賦值-2、-1）；⑥隨訪，在隨訪時(shí)對每個(gè)目標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評分以確定目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度。

隨后，GAS 被修改并應(yīng)用于許多其他領(lǐng)域，例如精神健康、家庭治療、腦外傷康復(fù)及認(rèn)知受損等。Steenbeek等［3］在5點(diǎn)法賦值的基礎(chǔ)上提出了6點(diǎn)法模型，即在原有基礎(chǔ)上增加了-3 分?jǐn)?shù)，用來表示目標(biāo)的惡化。Bovend’Eerdt等［4］開發(fā)了一種方法，即一旦確定了主要目標(biāo)，就可以確定每個(gè)目標(biāo)的預(yù)期結(jié)果水平。Turner?Stokes 等［5］基于Steenbeek 的研究提出了6點(diǎn)法模型，增加了-0.5分?jǐn)?shù)，用來表示目標(biāo)的“部分成就”。

二、國內(nèi)外GAS研究現(xiàn)況

（一）國外研究現(xiàn)況

1. 患者水平評定

Mannion 等［6］對物理治療門診部的32 例慢性腰痛患者提供為期9 周的物理治療方法，用GAS 與Roland Morris（RM）殘疾量表和0～10 級疼痛量表一同測量治療效果，結(jié)論證明了GAS 能夠發(fā)現(xiàn)通過傳統(tǒng)測量未發(fā)現(xiàn)的重要目標(biāo)，并且是評估慢性腰痛患者康復(fù)成功的有效且敏感的結(jié)果指標(biāo)。Keren［7］對康復(fù)中心的73 例慢性肌肉骨骼疼痛患者提供為期3周的疼痛干預(yù)計(jì)劃，并采用GAS法、麥吉爾疼痛問卷、Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷、一般健康狀況調(diào)查表進(jìn)行結(jié)果評價(jià)，發(fā)現(xiàn)GAS 可以識別其他測量工具檢測不到的臨床變化。Turner?Stokes 等［8］研究顯示GAS 為評估腦卒中患者上肢痙攣的干預(yù)提供了一種個(gè)性化測量，確定了對個(gè)體/護(hù)理者重要的結(jié)果，而不是使用標(biāo)準(zhǔn)化測量（復(fù)合痙攣評分量表）可識別的結(jié)果。隨后，Turner?Stokes等［9］在三大洲22個(gè)國家的84個(gè)研究中心的468例腦卒中后上肢痙攣狀態(tài)的患者完成1個(gè)治療周期的干預(yù)，主要從WHO設(shè)置的國際功能、殘疾和健康的國際分類以及SMART原則（具體、可度量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)性、有時(shí)限）描述的質(zhì)量來驗(yàn)證GAS 法作為效果評價(jià)方法的有效性［9］。Jennings 等［10］研究顯示GAS 可以納入癡呆患者的護(hù)理中，作為個(gè)性化服務(wù)效果的評價(jià)方法，并在失眠康復(fù)、兒童康復(fù)、神經(jīng)康復(fù)等領(lǐng)域有著廣泛的應(yīng)用。

2. 項(xiàng)目效果評定

Stolee 等［11］研究顯示與日常生活能力量表相比，GAS 對變化的反應(yīng)更靈敏，GAS 是一種可行的、信效度較好的老年康復(fù)治療中的結(jié)果測量方法。Gordon 等［12］對53 例療養(yǎng)院的老年患者提供為期一年的專業(yè)醫(yī)療咨詢服務(wù)，并且采用GAS 進(jìn)行服務(wù)效果評價(jià)，通過對比Barthel 指數(shù)、Katz日常生活功能指數(shù)和快速精神狀態(tài)評價(jià)（MMSE）等經(jīng)典指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)，GAS 的效應(yīng)量（ES）值為1.29，為高度反應(yīng)性，而其他指標(biāo)均在0.2 以下，為低度反應(yīng)性。GAS 的相對效率（RE）值為53.7，而其他指標(biāo)均在10 以下，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他指標(biāo)。由此可知，GAS 在評估長期護(hù)理效果方面具有很強(qiáng)的敏感性，且與其他評價(jià)方法不存在較強(qiáng)的相關(guān)性。Verhoef 等［13］將GAS 作為個(gè)體化評價(jià)方法列為評估補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)（CAM）干預(yù)措施中的一大類，與生命質(zhì)量等共同作為合適的以患者為中心的結(jié)果測量方法。

GAS 最初主要應(yīng)用于心理衛(wèi)生領(lǐng)域和醫(yī)學(xué)康復(fù)領(lǐng)域，近年來則被更多地用于社區(qū)或家庭的健康服務(wù)項(xiàng)目，如糖尿病處理、痛風(fēng)干預(yù)、家庭咨詢、特殊教育、神經(jīng)殘疾等。GAS 的真正價(jià)值在于評價(jià)那些難以確定健康服務(wù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，或者無法簡單地用“成功”或“失敗”來判斷結(jié)局水平的健康服務(wù)措施。因此，相對于醫(yī)院而言，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更適合采用GAS 法進(jìn)行評價(jià)。從其特點(diǎn)來看，GAS 法主要適用于慢性病控制、社會心理咨詢、社區(qū)老年護(hù)理、針灸預(yù)防保健以及健康促進(jìn)等社區(qū)健康服務(wù)項(xiàng)目，而不適用于急性病的評價(jià)。例如，Stolee 等［14］將GAS 法應(yīng)用于社區(qū)老年保健服務(wù)，研究結(jié)果顯示該法能夠促進(jìn)團(tuán)隊(duì)功能的改善，加強(qiáng)患者的參與意識，對患者服務(wù)的目標(biāo)和方向更加明確，而且患者的平均住院日也因此明顯縮短。

（二）國內(nèi)研究現(xiàn)況

我國學(xué)者對GAS 的相關(guān)研究較少，且較少涉及到實(shí)證研究。劉朝杰等［15］在介紹GAS 的概念、特點(diǎn)及步驟基礎(chǔ)上，通過國內(nèi)外文獻(xiàn)研究，系統(tǒng)分析了GAS 的研究現(xiàn)狀及其在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效果評價(jià)方面具有重要的價(jià)值。此外，GAS 主要應(yīng)用于中醫(yī)藥領(lǐng)域。商洪才等［16］借鑒循證醫(yī)學(xué)的理念和方法，基于GAS 法，針對中醫(yī)藥臨床評價(jià)趨于個(gè)體化的特點(diǎn)和趨勢，建立中醫(yī)藥臨床個(gè)體化評價(jià)方法，提出了循證GAS 的新思路。林棟等［17］將GAS 引入針灸臨床的療效評價(jià)中，詳細(xì)闡述了GAS 在針灸臨床療效評價(jià)中的實(shí)際應(yīng)用，分析其中存在的優(yōu)勢及局限性，提出以GAS 建立個(gè)體化的臨床療效評價(jià)體系。李世斌［18］對醫(yī)院康復(fù)科的60 例精神發(fā)育遲滯患兒提供為期12周的針刺“長強(qiáng)”結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示GAS對療效改善情況的測量更加敏感。李鳳榮［19］研究結(jié)論證明相比于嬰兒—初中生社會生活能力量表，GAS 能更敏感反應(yīng)針灸治療對腦癱臨床療效的改變。

近年來，隨著GAS 理念的逐漸推廣，國內(nèi)有學(xué)者開始基于GAS 開展評價(jià)工具的拓展。閆麗娟等［20］根據(jù)GAS 的原則，制定了中文修訂版共7 個(gè)維度41個(gè)條目的護(hù)士行為目標(biāo)達(dá)成度評價(jià)量表，研究結(jié)果顯示量表內(nèi)部的信效度均較好，這項(xiàng)研究提示，如果在評價(jià)工具的制定和評價(jià)的量化上做足準(zhǔn)備，GAS的可靠性是有保證的。

三、GAS應(yīng)用案例

本案例列舉某慢性腰腿痛患者在經(jīng)過社區(qū)中醫(yī)藥健康管理干預(yù)后的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況，在基線調(diào)查時(shí)，該患者根據(jù)自身情況從條目池中選擇目標(biāo)，調(diào)查員根據(jù)患者基線情況進(jìn)行評分。隨后，根據(jù)目標(biāo)評分依據(jù)，記錄基線時(shí)期每個(gè)目標(biāo)的具體情況和患者預(yù)期情況并評分，具體見表1。由患者確定每個(gè)目標(biāo)重要性分?jǐn)?shù)，醫(yī)生確定難度分?jǐn)?shù)，計(jì)算權(quán)重分值（權(quán)重分=重要性×難度）。在終末調(diào)查時(shí)，按照評分依據(jù)，調(diào)查員根據(jù)患者實(shí)際情況評分，分別計(jì)算基線分?jǐn)?shù)、終末分?jǐn)?shù)與預(yù)期評分的差值，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)公式將患者基線與預(yù)期差值、終末與預(yù)期差值、權(quán)重代入公式計(jì)算GAS分?jǐn)?shù)［21］，具體見表2。GAS分?jǐn)?shù)的判定標(biāo)準(zhǔn)為，如果終末與預(yù)期的GAS 分?jǐn)?shù)等于或大于50 分，表示所有的目標(biāo)剛好實(shí)現(xiàn)或超額完成。該案例中，患者的終末與預(yù)期GAS 分?jǐn)?shù)為45.06 分，表示患者經(jīng)中醫(yī)藥健康管理干預(yù)后未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。但是，終末分?jǐn)?shù)相比于基線時(shí)期提高了14.81分，說明患者經(jīng)過干預(yù)后，自身情況也有適當(dāng)改善。

表1 某社區(qū)慢性腰腿痛患者GAS評分依據(jù)

表2 目標(biāo)指標(biāo)與預(yù)期差距和GAS分?jǐn)?shù)

四、GAS應(yīng)用中的注意點(diǎn)

（一）設(shè)置有區(qū)分度指標(biāo)

由于GAS 方法的個(gè)性化，需要根據(jù)不同疾病的特點(diǎn)，參考相關(guān)評價(jià)工具條目，設(shè)置具有區(qū)分度的指標(biāo)。例如，丁江浩［22］在治療椎動(dòng)脈型頸椎病的研究中，使用了圍刺椎枕肌配合頸部穩(wěn)定性訓(xùn)練的干預(yù)方式，在制定評價(jià)該干預(yù)方式的GAS 指標(biāo)時(shí)多處參考了頸椎功能障礙指數(shù)量表（NDI），結(jié)果顯示區(qū)分度較好。若在今后的研究中進(jìn)一步推廣，需根據(jù)研究需求設(shè)定一些有針對性的指標(biāo)，如若研究目的為慢性腰腿痛人群的中醫(yī)藥健康管理效果，可在GAS 條目中設(shè)定有區(qū)分度的條目，如“疼痛”“保持站姿”“保持坐姿”等，與研究主題切合?；蛘细蠓秶脑u價(jià)指標(biāo)，如慢性腰腿痛患者生活質(zhì)量、對社區(qū)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的滿意度、對社區(qū)中醫(yī)醫(yī)生的信任度等，不斷拓寬GAS的應(yīng)用范圍。

（二）確定符合患者自身情況的權(quán)重值

GAS 分?jǐn)?shù)的敏感性取決于權(quán)重值，在以往研究中顯示GAS 的敏感性較為突出，因此權(quán)重值是GAS方法的優(yōu)勢之一。但是，權(quán)重值可能依賴于醫(yī)生和患者的主觀偏好，由于權(quán)重值為重要分與難度分的乘積得分，一方面，重要性由患者賦值，而根據(jù)患者自身性格和對疾病的認(rèn)知水平的不同，對各指標(biāo)的重要分賦值不同，且對于某些受教育程度有限的患者，讓他們自行進(jìn)行合理的重要性賦值可能會出現(xiàn)困難；另一方面，難度由醫(yī)生賦值，而醫(yī)生對疾病的技術(shù)水平與各位患者配合程度不同，對各指標(biāo)的難度賦值也各不相同。所以，如何依據(jù)每一位患者的自身特點(diǎn)，醫(yī)生的技術(shù)水平以及患者配合程度、受教育程度的不同，確定出符合每位患者自身情況的科學(xué)的可比較的權(quán)重值，都是下一步應(yīng)用中的思考方向。

（三）根據(jù)具體情況制定評價(jià)值的測量標(biāo)準(zhǔn)

GAS 是在確定評價(jià)指標(biāo)條目和權(quán)重值的基礎(chǔ)上，進(jìn)行干預(yù)前后效果的評定。評價(jià)值是否合理，影響著研究的準(zhǔn)確性，由于GAS 方法的評價(jià)值是采用五級Likert 評分法，其中，2 代表遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于預(yù)期（最好結(jié)果）、1 代表略高于預(yù)期、0 代表達(dá)到預(yù)期、-1 代表略低于預(yù)期、-2 代表遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于預(yù)期（最壞結(jié)果），上述五級Likert 分更偏向于評價(jià)的原則，而在實(shí)際研究中如何選擇具體的評價(jià)值需要根據(jù)具體情況來制定，例如“2”分值（最好結(jié)果）和“-2”分值（最壞結(jié)果）相對好確立，即為該疾病相關(guān)指標(biāo)條目代表的正常狀態(tài)和最差狀態(tài)，但其他等級分，例如“0”分值（預(yù)期目標(biāo)）和“-1”分值（略低于預(yù)期），應(yīng)該如何制定標(biāo)準(zhǔn)，很大程度上影響著GAS 的研究結(jié)果，應(yīng)在以后應(yīng)用中根據(jù)具體情況制定評價(jià)值的測量標(biāo)準(zhǔn)。

五、GAS法在健康服務(wù)評價(jià)中的展望

總體來看，第一，在實(shí)際的應(yīng)用中，GAS作為一項(xiàng)效果評價(jià)指標(biāo)，因其評價(jià)的過程均按照人的主觀意愿進(jìn)行，缺乏客觀、標(biāo)準(zhǔn)化的參考，未免過于主觀，故GAS的客觀性還存在爭議。建議在評價(jià)之初，建立一套適合于本次研究的目標(biāo)等級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使得GAS更具科學(xué)性，可以通過咨詢相關(guān)專家、制定患者的所有可能目標(biāo)清單等來實(shí)現(xiàn)。第二，GAS評價(jià)步驟較為復(fù)雜，需要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力來理解，中文文獻(xiàn)實(shí)證研究較少，需要閱讀大量國外文獻(xiàn)。建議在前期的準(zhǔn)備工作中，將GAS的原理、步驟等信息處理好，并對醫(yī)生和評價(jià)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。第三，GAS在中醫(yī)藥健康服務(wù)的應(yīng)用中，尤其是針灸效果評估體系中，如何實(shí)現(xiàn)其與針灸用穴、治法等治療方案選擇的對接，及對針灸客觀化、個(gè)體化評估相關(guān)的影響因素分析等問題尚需進(jìn)一步的研究。