玻璃體腔注射康柏西普和雷珠單抗治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的臨床效果研究

蘇暢，孫莎

（1.沈陽市第四人民醫(yī)院眼科，遼寧 沈陽 110031；2.遼寧電力中心醫(yī)院眼科，遼寧 沈陽 110000）

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）是一種臨床發(fā)病率較高的視網(wǎng)膜血管疾病，黃斑水腫（macular edema，ME）是此類患者常見的不良反應(yīng)之一，也是導(dǎo)致患者視力異常（下降）的主要原因[1]。雷珠單抗、康柏西普均屬于現(xiàn)階段臨床用于治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的主要藥物，但目前部分學(xué)者對二者實(shí)際應(yīng)用價(jià)值仍存在一定爭議?；诖?，本研究對本院2018 年3 月至2019 年11 月收治的64 例視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者進(jìn)行分組研究，比較分析康柏西普、雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射對視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者的臨床治療價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2019年11月本院收治的64例視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者（共64眼），按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各32例（32眼）。研究組男18例，女14例；年齡51～88歲，平均（67.36±0.16）歲；病程1～5個月，平均（2.89±0.21）個月；對照組男17 例，女15 例；年齡52～90歲，平均（67.37±0.15）歲；病程1～5 個月，平均（2.90±0.22）個月。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《眼科學(xué)（第8版）》中關(guān)于視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對本研究中涉及的治療方法具有良好耐受性，可遵醫(yī)囑配合治療；③簽署知情同意協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他眼科疾??；②對本研究中涉及的治療方法無法耐受；③處于妊娠、產(chǎn)褥、哺乳等特殊生理時期女性；④精神系統(tǒng)疾病；⑤惡性腫瘤；⑥心、肝、腎等重要器官功能不全。

1.2 方法 研究組予以激光聯(lián)合康柏西普治療，方法如下：①康柏西普玻璃體腔注射：患眼表面麻醉并予以聚維酮碘沖洗，進(jìn)針點(diǎn)位于眼角鞏膜緣后4 mm處，確認(rèn)穿刺針頭插入玻璃體腔后將0.05 mL 康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司，國藥準(zhǔn)字S20130012，規(guī)格：0.2 mL/支）注入，待藥物注射完成后迅速拔針并使用無菌棉簽對穿刺點(diǎn)予以適當(dāng)壓迫1 min，預(yù)防反流，之后予以妥布霉素地塞米松眼膏對患眼涂抹后包扎，協(xié)助其取平臥位保持2 h，1周后行激光光凝治療，期間加用抗生素滴眼；②激光光凝：儀器選用美國科醫(yī)人（LUMENIS）醫(yī)療激光公司提供的波長532 nm 激光機(jī)，通過黃斑鏡使視網(wǎng)膜激光距黃斑中心凹至少500 μm行格柵樣光凝（“C”形），設(shè)置功率80～100 mW、曝光時間0.1～0.2 s、光斑直徑100 μm、光斑Ⅰ～Ⅱ級、以1 個光斑直徑作為間隔，黃斑區(qū)拱環(huán)結(jié)構(gòu)外部分根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整上述參數(shù)。對照組予以激光聯(lián)合雷珠單抗治療，其中激光光凝方法均同研究組，于激光光凝前1 周將0.05 mL 雷珠單抗注射液（瑞士Novartis Pharma Stein AG，注冊證號S20170003，規(guī)格：0.2 mL/瓶）注入玻璃體腔內(nèi)，注射方法、注射后處理方法均同研究組。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療效果：記錄兩組治療前后最佳矯正視力（best corrected visual aeuity，BCVA）、黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（central maeular thickness，CMT）、黃斑中心凹厚度（maeular thickness，MT）變化情況；②不良反應(yīng)：記錄兩組治療后眼部不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后BCVA、CMT、MT 測量值比較 治療前，兩組BCVA、CMT、MT 測量值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組BCVA 均有所提高，CMT、MT 顯著下降，且研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后BCVA、CMT、MT測量值比較（±s）

表1 兩組治療前后BCVA、CMT、MT測量值比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與治療前比較，bP＜0.05

組別研究組（n=32）對照組（n=32）BCVA（LogMAR）治療前0.10±0.03 0.11±0.02治療后0.46±0.08ab 0.37±0.06b CMT（μm）治療前464.65±67.89 465.02±67.78治療后257.71±29.18ab 354.50±42.16b MT（μm）治療前573.55±79.34 575.02±80.01治療后269.37±34.52ab 381.36±55.41b

2.2 兩組眼部不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組治療過程中眼部各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組治療過程中各項(xiàng)眼部不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

激光光凝是現(xiàn)階段臨床用于治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的首選方式，利用熱效應(yīng)使病變區(qū)域視網(wǎng)膜耗氧量下降，黃斑區(qū)血液循環(huán)狀態(tài)隨之得到有效改善，病變區(qū)缺氧、缺血情況隨之好轉(zhuǎn)，對減少血液回流、緩解黃斑水腫均具有一定應(yīng)用價(jià)值[2]，但應(yīng)注意其針對頑固性黃斑水腫的療效并不理想，而糖皮質(zhì)激素由于安全性限制無法于臨床推廣。此外，玻璃體切除術(shù)、激光脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜靜脈吻合術(shù)等術(shù)式對視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的療效并不確切，加之上述方式具有創(chuàng)傷性、不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，因此，并不利于患者積極接受[3]。近年來，隨著抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）在視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫治療中的價(jià)值不斷得到認(rèn)可，越來越多的臨床醫(yī)生在接診此類患者后傾向于選用激光聯(lián)合抗血管內(nèi)皮生長因子治療方案。

雖然現(xiàn)階段臨床尚未明確視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的發(fā)病機(jī)制，但有研究認(rèn)為其可能由硬化的小動脈對共同鞘膜內(nèi)視網(wǎng)膜靜脈壓迫導(dǎo)致后者內(nèi)部血液湍流[4]，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞并使血栓形成所致，此外其可能與血管炎癥及其他因素有關(guān)[5]。視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫即黃斑部位細(xì)胞外液積聚情況，是血-視網(wǎng)膜屏障（內(nèi)、外）功能損害使液體滲漏所致[6]，包括不定型黃斑水腫、黃斑囊樣水腫等多種類型。在激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫基礎(chǔ)上加用抗血管內(nèi)皮生長因子藥物，其可對血管內(nèi)皮生長因子與受體結(jié)合情況產(chǎn)生競爭性抑制[7]，血管滲漏、新生血管形成情況均可獲得有效抑制，而激光可封閉滲漏、擴(kuò)張的毛細(xì)血管，有效緩解視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫情況[8]。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組BCVA、CMT、MT 測量值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組BCVA均有所提高，CMT、MT顯著下降，且研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療過程中眼部各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，研究組治療方案療效顯著，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生，與嚴(yán)歡等[5]研究結(jié)果相符。分析原因?yàn)椋孩倮字閱慰箤儆诘诙嗽椿寡軆?nèi)皮生長因子重組鼠單克隆抗體片段，具有視網(wǎng)膜穿透性好、玻璃體內(nèi)生物利用度高等特點(diǎn)[9]；②康柏西普在重組融合蛋白阿柏西普的基礎(chǔ)上增加血管內(nèi)皮生長因子受體2 的免疫球蛋白樣區(qū)域4，屬于一種新型受體融合蛋白[7]；③雷珠單抗能夠與血管內(nèi)皮生長因子-A實(shí)現(xiàn)選擇性結(jié)合，而康柏西普除對血管內(nèi)皮生長因子-A 所有亞型均具有阻斷作用外，還能夠同時對血管內(nèi)皮生長因子-B、胎盤生長因子（placental growth factor，PIGF）等實(shí)施阻斷，因此，后者作用范圍大于前者，由于個體差異客觀存在，雷珠單抗應(yīng)用無效的視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者經(jīng)康柏西普治療或可獲得一定療效[8]。

綜上所述，在激光治療基礎(chǔ)上加用康柏西普治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者療效顯著，且具有一定安全性，值得今后實(shí)際工作中參考使用。