角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為評定問卷的構(gòu)建與驗證

盧海燕,鄧群波,藍方方,甘露,何坤夏,韓云

世界衛(wèi)生組織在全球范圍內(nèi)提出“視覺2020”計劃中表明屈光不正尤其近視是重點預防和治療的眼病。Holden等[1]推測，至2050年全球近視的患病人數(shù)將達到總?cè)丝诘?9.8%，高度近視也將達到全球總?cè)丝诘?.8%。近視已成為全球公共衛(wèi)生問題之一，是危害兒童青少年視功能的主要疾病。調(diào)查研究報道，我國兒童近視發(fā)病率為40%～60%，且近視度數(shù)隨年齡的增長而升高[2]。角膜塑形術(shù)是利用特殊設計的硬性透氧性隱形眼鏡，鏡片戴在角膜上，通過淚液沖擊、按摩、機械壓迫等作用，改善患者角膜中央?yún)^(qū)域形態(tài)、降低患者屈光度，達到阻止近視發(fā)展的目的，被譽為“睡覺就能控制近視的技術(shù)”[3-4]。角膜塑形術(shù)在有效防控近視發(fā)展的同時，亦存在角膜上皮著染、角膜病原微生物感染、近視度數(shù)控制不佳等諸多風險，而此類風險與患者用眼健康行為密切相關[5]?！督悄に苄涡g(shù)的臨床風險防控指南(2017)》[6]指出，術(shù)后患者的用眼健康行為是風險防控的主要措施之一，評估患者的用眼健康行為狀況，進行針對性的行為指導，可減少戴鏡風險。目前關于角膜塑形術(shù)患者用眼健康行為的測評，尚無專門的測評工具，現(xiàn)有的測評工具多為防控近視眼的行為問卷，?？菩院歪槍π圆蛔恪ｈb此，本研究團隊嚴格遵守問卷開發(fā)程序，開發(fā)適合我國文化背景，涵蓋用眼知識、飲食、運動、行為等一體化角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為評定問卷，旨在為臨床全面、科學測評角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為現(xiàn)狀和臨床開展有針對性的行為指導提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1調(diào)查對象 納入標準：年齡8～12歲，智力正常，能進行語言溝通交流，能獨立完成問卷，符合屈光不正診斷標準[7]，達成硬性透氣性接觸鏡臨床驗配專家共識的標準[8]，患兒及家屬知情同意自愿參加并簽知情同意書。排除參加過類似研究患兒。剔除配合度和隨訪依從性差，因各種原因中途放棄戴鏡患兒。根據(jù)問卷編制要求，本研究的樣本量為問卷條目數(shù)的5～10倍[9]。擬定條目數(shù)約為75條，調(diào)查樣本應>375。按上述標準共納入患兒714例，男401例，女313例；年齡8.25～12.00(9.10±1.52)歲；均存在屈光不正、佩戴角膜塑形鏡，戴鏡時間3.50～26.00(6.43±1.42)個月；戴鏡前視力0.04～0.60，平均0.30±0.05；近視度數(shù)0.70～4.50(3.25±0.50)D；散光0.25～2.00(1.25±0.50)D；小學就讀490例，初中就讀224例；居住地為農(nóng)村21例，縣城163例，城市530例；獨生子女553例。

1.1.2函詢專家 遴選標準：①在視光科、眼科從事相關工作≥5年，有豐富的相關科室臨床護理工作經(jīng)驗；②中級以上職稱；③本科以上學歷；④對本研究知情同意并簽同意書。共遴選專家20人，分別選自北京、廣州、中山、成都、重慶市的10所三級甲等醫(yī)院。男5人，女15人；年齡35～57(40.61±6.37)歲；眼科、視光科臨床醫(yī)療5人，護理15人；工作年限8～30(17.82±5.19)年；學歷為本科14名，碩士4人，博士2人；職稱為正高級3人，副高級12人，中級5人。

1.2方法

1.2.1構(gòu)建初始問卷 根據(jù)研究內(nèi)容成立由主任醫(yī)師1人、副主任護師2人、主管護師2人組成的課題組。條目池的制定步驟：①參考相關文獻[10]，對檢索出影響患兒用眼健康行為的文獻進行研究討論、評價篩選，擬定出與角膜塑形術(shù)用眼健康行為相關的5個主題，分別為用眼時間、用眼環(huán)境、用眼行為、飲食和運動、戴鏡行為。②對我科角膜塑形術(shù)后10例患兒進行“正確用眼行為”為主題的面對面半結(jié)構(gòu)式訪談，結(jié)果作為條目池內(nèi)容的參考和完善。③結(jié)合相關指南和文獻[6,11-12]及上述半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果，構(gòu)建問卷的初始條目池，由課題組對初始條目池中各個條目進行初步篩選，形成初始版本的“角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為評定問卷”，包含1級條目7個，2級條目75個。

1.2.2德爾菲法問卷函詢 ①條目篩選標準[13]。條目變異系數(shù)(CV)<0.25，條目滿分率(Kj)>20%，條目相關性賦值范圍4.00～5.00，均值(Mj)>4，若1個條目的3項數(shù)值均符合標準，則保留；若有1項以上數(shù)值不符合標準，則根據(jù)專家提出的意見、文獻證據(jù)，課題組討論后決定該條目是否保留。②函詢方法。專家權(quán)威系數(shù)通過專家對指標作出判斷的依據(jù)、專家對指標的熟悉程度、專家職稱賦值量化進行計算。每輪函詢時間2～4周。每輪函詢結(jié)束后，課題組對專家建議及評分進行整理、統(tǒng)計、分析、討論，形成新一輪專家函詢問卷進入下一輪專家函詢，直至專家意見統(tǒng)一后結(jié)束專家函詢。

1.2.3問卷調(diào)查 于2018年11月至2019年7月采用便利抽樣法抽取我院視光中心行角膜塑形術(shù)患兒進行調(diào)查。調(diào)查問卷包括一般資料調(diào)查表、角膜塑形術(shù)用眼健康行為問卷。問卷采用專人指導、患兒自評模式，按照4級評分，根據(jù)不同選項賦予1～4分?；純焊鶕?jù)自己與條目內(nèi)容的相符程度選擇對應的答案選項，分數(shù)越高說明用眼健康行為越好。共發(fā)放問卷798份，排除無效問卷后，獲取有效問卷714份，問卷有效回收率89.47%。

1.2.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。項目分析采用Pearson相關系數(shù)法、臨界比值法，問卷的結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析法檢驗，問卷的內(nèi)容效度采用量表水平的效度指數(shù)(S-CVI)和條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)進行評定，問卷信度采用折半系數(shù)、Cronbach′s α系數(shù)分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1函詢結(jié)果 通過電子郵件、微信、QQ等方式進行專家函詢，2輪函詢歷時2個月。2輪函詢專家應答率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)均為0.861。第1輪函詢結(jié)束后結(jié)合專家意見建議及文獻證據(jù)，課題組討論后刪除1個1級條目，10個2級條目。第2輪函詢參考專家建議，剔除部分基本資料條目，將重復性條目進行合并、拆分，最終形成6個1級條目，56個二級條目的“角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為評定問卷”。第2輪專家函詢中所有條目的CV、Kj、Mj均滿足3個篩選條件，2輪專家函詢中專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。因此，不再進行第3論專家函詢。具體見表1、見表2。

表1 德爾菲函詢各級條目得分

表2 專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)

2.2問卷的測評結(jié)果

2.2.1項目分析 ①臨界比值法分析。將問卷總分按從高到低排序，選前30%(≥187分)為高分組，后30%(≤145分)為低分組，兩組進行獨立樣本t檢驗。結(jié)果各條目的臨界比值(CR值)為0.201～12.956，條目B3、C6、D5、F1的CR值<3，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，予以刪除。②相關性分析。經(jīng)項目分析后條目為52個，各條目得分與問卷總分相關系數(shù)r=0.410～0.902。達到基本要求[13]。

2.2.2探索性因子分析 ①可行性檢驗。檢驗結(jié)果顯示，KMO=0.795，Bartlett球形檢驗χ2=946.517，P<0.01，適合進行因子分析。②因子分析結(jié)果。共有52個條目，采用主成分分析、最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，依據(jù)條目篩選標準“任1因素所含條目數(shù)≥3、條目在因子的載荷>0.5”，經(jīng)2次探索性因子分析刪除4個條目，將剩余的48個條目同法進行第3次探索性因子分析，最終共提取5個特征值>1的公因子，累積解釋變異量為60.075%，無刪除條目，將5個公因子命名為用眼時間(因子1，3個條目)、用眼環(huán)境(因子2，14個條目)、用眼行為(因子3，14個條目)、飲食和運動(因子4，7個條目)、戴鏡行為(因子5，10個條目)。探索性因子分析結(jié)果見表3。

表3 角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為評定問卷各條目的因子載荷

2.2.3內(nèi)容效度 問卷各條目的內(nèi)容效度(I-CVI)為0.846～1.010，校正后的Kappa值為0.845～1.000，問卷整體的內(nèi)容效度(S-CVI)為0.937。

2.2.4信度 問卷總Cronbach′s α系數(shù)為0.885、折半信度為0.834，用眼時間、用眼環(huán)境、用眼行為、飲食和運動、戴鏡行為5個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.738、0.829、0.794、0.860、0.891，折半信度分別為0.736、0.847、0.805、0.776、0.881。

2.3角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為評定問卷應用方法 各條目均采用4級評分，賦值1～4，總分48～192分，各維度得分及總分越高表示患兒用眼健康行為越好；其中≤115分為差，116～162分為良，≥163分為優(yōu)。用眼時間各條目賦值：<0.5 h=4分，0.5～2.0 h=3分，2.0～4.0 h=2分，>4.0 h=1分，總分3～12分。用眼環(huán)境各條目賦值：從不這樣=4分，偶爾這樣=3分，經(jīng)常這樣=2分，總是這樣=1分，總分14～56分。用眼行為各條目賦值：完全沒有=1分，1～2次=2分，3～4次=3分，>5次=4分；其中第11～12條目為反向計分題，總分14～56分。飲食和運動各條目備選答案及分值與用眼行為維度一致，其中第4條目為反向計分題，總分8～32分。戴鏡行為維度與用眼環(huán)境維度各條目備選答案一致，但為反向計分，總分10～40分。

3 討論

3.1問卷構(gòu)建的理論依據(jù)及意義 本問卷在查閱相關文獻、課題組討論分析、半結(jié)構(gòu)訪談的基礎上，遵循德爾菲法問卷函詢等嚴謹?shù)膯柧砭幹屏鞒毯蛧栏竦膯柧矸治龊螅纬?個1級條目，56個二級條目的“角膜塑形術(shù)用眼健康行為評定問卷”初始問卷，此后，經(jīng)過大樣本調(diào)查測試及統(tǒng)計分析方法等對問卷條目進行篩選和信效度檢驗，最終確定角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為評定問卷包含用眼時間、用眼環(huán)境、用眼行為、飲食和運動、戴鏡行為5個維度共48個條目。問卷各維度的確立與問卷構(gòu)建時的初衷大體契合，能夠反映角膜塑形術(shù)后患兒用眼時間、用眼環(huán)境、用眼行為、飲食和運動、戴鏡行為情況，條目測量內(nèi)容涵蓋范圍全面，可作為臨床角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為的測量工具，分值越高說明患兒用眼健康行為越好，根據(jù)測評結(jié)果可對健康行為差者進行有針對性的行為指導，以提高患兒戴鏡期間的用眼行為管理水平，防止因行為不當所導致角膜塑形術(shù)治療效果不佳及角膜感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2問卷信效度評價 ①結(jié)構(gòu)效度評價。因子分析的目的是找出問卷的結(jié)構(gòu)，減少問卷條目數(shù)，剔除結(jié)構(gòu)外的條目，求出問卷的結(jié)構(gòu)效度[9]?？剂拷Y(jié)構(gòu)效度是否合理的前提是共同因子與最初理論假設相吻合；共同因子累積解釋變異量>50%；任一條目在所屬因子的載荷絕對值>0.5，1個條目同時在2個因子上的載荷值>0.15，同時滿足，則結(jié)果較為理想[9]。本研究構(gòu)建的角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為評定問卷基本上與最初理論設定相符，原理論構(gòu)想較為合理，問卷各維度題項界定清楚，條目設置分布較合理，基本能解釋角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為的差異。②內(nèi)容效度評價。本問卷編制遵循循證依據(jù)，訪談專家?？祁I域強，具有良好的代表性，專家意見一致性、權(quán)威程度較高，研究結(jié)果可信度高。問卷內(nèi)容效度指數(shù)均大于推薦值，表明問卷具有良好的內(nèi)容效度。③問卷內(nèi)在一致性評價。專家指出，較為理想的測量工具，其折半信度應>0.8，總Cronbach′s α系數(shù)應>0.7，所屬維度Cronbach′s α系數(shù)應>0.6[9]。本研究編制的問卷具有較高的內(nèi)部一致性。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為評定問卷具有良好的信效度、簡單易于理解、患兒和家長易于接受，可作為角膜塑形術(shù)患兒用眼健康行為測評工具，為針對性干預提供參考。本研究由于調(diào)查對象僅來源于1所醫(yī)院視光中心，存在樣本代表性不足的問題，有待在日后的研究中，擴展樣本收集范圍做進一步驗證和完善。