早產(chǎn)初產(chǎn)婦互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動延續(xù)管理研究

吳曉蕾,張月珍,戴亞端

近年來，早產(chǎn)兒存活率呈上升趨勢[1]，但由于其尚未發(fā)育成熟，出院后易出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩、喂養(yǎng)困難、抵抗力較弱等問題，甚至可能出現(xiàn)認知障礙、腦癱等后遺癥，影響長期生活質(zhì)量，加重其照顧者負擔(dān)[2]。早產(chǎn)初產(chǎn)婦是一特殊群體，不僅缺乏育兒經(jīng)驗與產(chǎn)后自我護理技能，還需承擔(dān)照護早產(chǎn)兒這一重任，身心負荷重，生活質(zhì)量欠佳[3]。而現(xiàn)有延續(xù)性護理服務(wù)多針對早產(chǎn)兒[4]，對早產(chǎn)初產(chǎn)婦關(guān)注較少；同時延續(xù)護理大都以醫(yī)院的醫(yī)護人員為主，忽略了社區(qū)醫(yī)護人員的作用，致使人力資源緊張、效果不盡理想[5]。鑒此，本研究借助互聯(lián)網(wǎng)平臺，對早產(chǎn)初產(chǎn)婦實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動延續(xù)管理，探索適用、便捷、高效的延續(xù)性護理模式，以促進初產(chǎn)婦與早產(chǎn)兒身心健康。具體方法與結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選取2019年6月至2020年6月在我院產(chǎn)科分娩的早產(chǎn)初產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自然受孕，孕周28～37周，初次分娩；②早產(chǎn)兒住院時間<3周；③早產(chǎn)初產(chǎn)婦神志清醒，知情同意參與本研究并簽定知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；②早產(chǎn)兒畸形；③早產(chǎn)兒經(jīng)有創(chuàng)呼吸機治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間早產(chǎn)兒出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或死亡；②研究期間研究對象因居住地變更等不可抗力因素退出研究。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入100例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各50例，研究過程中對照組剔除5例(家庭居住地變更導(dǎo)致失訪3例，自動退出研究2例)、觀察組剔除3例(家庭居住地變更導(dǎo)致失訪1例，自動退出研究1例，早產(chǎn)兒腦癱1例)，92例完成隨訪。兩組早產(chǎn)初產(chǎn)婦與早產(chǎn)兒一般資料比較，見表1、表2。

表1 兩組早產(chǎn)初產(chǎn)婦一般資料比較

表2 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組實施常規(guī)出院指導(dǎo)、電話隨訪、門診隨訪及社區(qū)隨訪。出院時責(zé)任護士對早產(chǎn)初產(chǎn)婦進行口頭健康教育并發(fā)放健康手冊，告知出院后注意事項和產(chǎn)后42 d來院進行產(chǎn)科復(fù)診及嬰兒保健查體；產(chǎn)后2個月、3個月來院兒童保健門診查體。告知出院后1周有社區(qū)護士對早產(chǎn)初產(chǎn)婦進行入戶隨訪。研究者(本文第1作者)作為醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)絡(luò)員，通過電話或微信的方式，在早產(chǎn)初產(chǎn)婦出院后告知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護士，該護士負責(zé)早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后上門隨訪及護理宣教。觀察組采用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動延續(xù)管理模式(下稱聯(lián)動延續(xù)管理)，具體如下。

1.2.1.1組建聯(lián)動延續(xù)管理團隊 聯(lián)動延續(xù)管理團隊包括：①醫(yī)院成員共8人，其中婦產(chǎn)科醫(yī)生2人，兒科醫(yī)生1人，婦產(chǎn)科護士長1人，新生兒科護士長1人，產(chǎn)科護士2人，新生兒科護士1人。均具備扎實的理論知識與豐富的臨床經(jīng)驗，能為早產(chǎn)初產(chǎn)婦提供專業(yè)化、個體化、整體化的治療、護理及健康宣教。②泉州市所屬6個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，每個社區(qū)社區(qū)醫(yī)生1人、社區(qū)護士2人；③本研究者，具有三級心理咨詢師資質(zhì)。聯(lián)動延續(xù)管理團隊成員共同商議后制定各成員職責(zé)：團隊負責(zé)人為婦產(chǎn)科護士長(主管助產(chǎn)師)，主要負責(zé)團隊人員的安排與協(xié)調(diào)、微信平臺的維護與管理、干預(yù)措施的落實與質(zhì)量控制；1名新生兒科護士長(主管護師)、2 名產(chǎn)科護士(助產(chǎn)師)、1名新生兒科護士(護師)、2名社區(qū)護士負責(zé)延續(xù)性護理各項干預(yù)措施的實施；3名醫(yī)院的醫(yī)生、1名社區(qū)醫(yī)生負責(zé)延續(xù)護理干預(yù)模式的質(zhì)量控制并進行相應(yīng)指導(dǎo)與咨詢。研究者主要負責(zé)早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后心理狀況的評估與心理干預(yù),微信平臺與微信群的維護與管理，早產(chǎn)初產(chǎn)婦與醫(yī)院，醫(yī)院與社區(qū)，早產(chǎn)初產(chǎn)婦與社區(qū)等環(huán)節(jié)的溝通。正式實施干預(yù)前，由1名醫(yī)生與婦產(chǎn)科護士長統(tǒng)一培訓(xùn)團隊成員，使其掌握本模式下的延續(xù)性護理服務(wù)工作。

1.2.1.2建立聯(lián)動延續(xù)管理微信平臺與微信群 建立的微信平臺分為線上資源模塊與聯(lián)動管理模塊，由婦產(chǎn)科護士長與研究人員進行日常維護與管理。①線上資源模塊，包含咨詢互動、資訊推送、視頻課程、保健知識庫4小模塊。咨詢互動為醫(yī)患互動。資訊推送內(nèi)容主要為初產(chǎn)婦與早產(chǎn)兒常見疾病的預(yù)防與護理。視頻課程包括產(chǎn)婦產(chǎn)后生理現(xiàn)象、產(chǎn)后護理康復(fù)、產(chǎn)后康復(fù)操、母乳喂養(yǎng)原理、寶寶喂養(yǎng)實操、早產(chǎn)兒生長發(fā)育規(guī)律與照護要點、早產(chǎn)兒常見疾病與預(yù)防等，每個主題有4～9節(jié)課程。保健知識庫主要涵蓋產(chǎn)婦產(chǎn)后各階段需了解的健康教育知識。②醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模塊。包括初產(chǎn)婦及早產(chǎn)兒健康整體檔案，含初產(chǎn)婦與早產(chǎn)兒一般資料和臨床資料及主要護理問題；符合個體需求的護理計劃單等。社區(qū)護士可查看。早產(chǎn)初產(chǎn)婦及其照顧者可通過微信平臺咨詢區(qū)尋求醫(yī)護人員的指導(dǎo)，管理者隨時解答。延續(xù)性護理團隊成員可利用微信平臺的視頻與素材庫資料對社區(qū)醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，社區(qū)醫(yī)護人員也可針對視頻課程提出反饋意見。每周二、四、六19:00為統(tǒng)一答疑時間，初產(chǎn)婦也可分享早產(chǎn)兒照護心得。

1.2.1.3醫(yī)院管理 ①8名醫(yī)院成員分別在早產(chǎn)初產(chǎn)婦住院期間與門診隨訪時(產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后2個月、產(chǎn)后3個月)針對初產(chǎn)婦與早產(chǎn)兒居家護理要點舉辦講座，內(nèi)容包括初產(chǎn)婦產(chǎn)后生理特點與照護要點、早產(chǎn)兒生理特點與照護要點，母乳喂養(yǎng)與早產(chǎn)兒喂養(yǎng)要點，常見疾病預(yù)防；產(chǎn)后2個月主題為產(chǎn)后康復(fù)操與盆底康復(fù)、早產(chǎn)兒生長發(fā)育特點等；產(chǎn)后3個月主題為產(chǎn)婦心理調(diào)適、嬰兒喂養(yǎng)等。每次講座結(jié)束后初產(chǎn)婦針對自身問題提問，講授者解答；同時鼓勵產(chǎn)婦分享育兒經(jīng)驗。②責(zé)任護士在初產(chǎn)婦與早產(chǎn)兒出院前發(fā)放產(chǎn)婦與早產(chǎn)兒保健手冊，并對初產(chǎn)婦與早產(chǎn)兒目前健康狀況進行評估，記錄存在的主要護理問題，提供護理計劃單并上傳至微信平臺。③責(zé)任護士在早產(chǎn)初產(chǎn)婦出院前教會其袋鼠式護理方式，指導(dǎo)其每天為早產(chǎn)兒進行1次以上的袋鼠式護理。④早產(chǎn)初產(chǎn)婦出院前與門診隨訪時，研究人員運用中文版愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)[6-7]評估初產(chǎn)婦心理狀態(tài)，對評分≥10分者進行一對一焦點解決心理干預(yù)。

1.2.1.4社區(qū)管理 ①培訓(xùn)社區(qū)護士。延續(xù)性護理團隊成員利用釘釘軟件培訓(xùn)群對社區(qū)護士進行20學(xué)時的線上直播培訓(xùn)，內(nèi)容包括早產(chǎn)兒常見疾病及預(yù)防、早產(chǎn)兒居家護理要點、母乳喂養(yǎng)的重要性、產(chǎn)后產(chǎn)婦正常生理現(xiàn)象、產(chǎn)后盆底功能障礙的預(yù)防與早治療，培訓(xùn)直播課程支持回放。社區(qū)護士可反復(fù)觀看。②早產(chǎn)初產(chǎn)婦出院后1周、出院后1個月、出院后2個月由研究人員電話或微信通知早產(chǎn)初產(chǎn)婦所屬社區(qū)對接護士，對早產(chǎn)初產(chǎn)婦進行家庭訪視。根據(jù)早產(chǎn)初產(chǎn)婦實際需要確定訪視時間，隨訪內(nèi)容根據(jù)早產(chǎn)初產(chǎn)婦個體化需求調(diào)整，包括以下幾個方面：了解會陰或腹部傷口恢復(fù)情況、惡露狀況、母乳喂養(yǎng)狀況、乳頭狀況、早產(chǎn)兒生長發(fā)育狀況、早產(chǎn)兒大小便情況；向早產(chǎn)初產(chǎn)婦講解產(chǎn)后盆底功能障礙早預(yù)防與早治療的必要性，指導(dǎo)早產(chǎn)初產(chǎn)婦做產(chǎn)后康復(fù)操(共8節(jié)，包含擴胸運動、腹肌運動、縮肛運動等)。提供早產(chǎn)兒常見疾病的預(yù)防宣教和護理服務(wù)。關(guān)注早產(chǎn)初產(chǎn)婦心理健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)初產(chǎn)婦的不良情緒并進行疏導(dǎo)，針對母嬰出現(xiàn)的具體問題，及時給予解答和護理服務(wù)。社區(qū)人員對不能及時解決或解決有困難的問題，通過微信平臺與微信群進行線上指導(dǎo)；或通知聯(lián)絡(luò)員聯(lián)系醫(yī)院解決。

1.2.1.5家庭管理 家庭護理主要由早產(chǎn)初產(chǎn)婦與其主要照顧者實施，主要護理內(nèi)容包括：①每天對早產(chǎn)初產(chǎn)婦進行2次乳房按摩，并觀察乳頭及其周圍皮膚狀況。②為早產(chǎn)兒實施袋鼠式護理,1 h/次,1次/d。③開展親子互動游戲，并通過互動游戲鍛煉早產(chǎn)兒粗大運動(如用有趣的玩具吸引寶寶抬頭)。④照顧者督促早產(chǎn)初產(chǎn)婦在微信平臺觀看視頻課程并進行線上學(xué)習(xí)，督促早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后每天做2～3次凱格爾運動、2～3次產(chǎn)后康復(fù)操。

1.2.2評價方法

1.2.2.1初產(chǎn)婦與早產(chǎn)兒健康狀況 ①初產(chǎn)婦相關(guān)指標(biāo)。包括惡露、會陰傷口、腹部切口愈合情況，子宮復(fù)舊狀況，急性乳腺炎，便秘，乳頭皸裂等，評價和診斷依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]。統(tǒng)計產(chǎn)后3個月內(nèi)發(fā)生上述情況者，凡發(fā)生1次即計為發(fā)生，不重復(fù)計算。②早產(chǎn)兒相關(guān)指標(biāo)。包括身高、體質(zhì)量，肺炎、貧血。評價及診斷依據(jù)參考《兒科學(xué)》[9]，收集3個月時體檢數(shù)據(jù)。③母乳喂養(yǎng)情況。母乳喂養(yǎng)指未使用配方奶或母乳庫中母乳，完全母乳喂養(yǎng)。母乳充足指每天按需哺乳6～8次以上、更換尿布6片以上，大便質(zhì)軟[10]。

1.2.2.2育兒勝任感 采用中文版育兒勝任感量表(Chinese Version of the Parenting Sense of Competence Scale,C-PSOC)[11]。該量表包括效能、滿意度2個維度共17個條目，采用6級評分法，從“絕對不同意”至“絕對同意”依次計1～6分，總分17～102分，得分越高，表明育兒勝任感越強。于出院前，出院后1個月、3個月由研究者對產(chǎn)婦進行調(diào)查。

1.2.2.3產(chǎn)后抑郁狀況 采用中文版EPDS評價，該量表由Cox等[6]于1987年編制，用以產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥狀的篩查。本研究采用郭秀靜等[7]修訂的中文版EPDS，該量表可劃分為情感缺失、焦慮、抑郁3個維度10個條目，采用4級評分，計分0～3分，得分越高，表示抑郁程度越嚴重。以13分為界值：≤9分為無抑郁癥狀，10～12分為有抑郁傾向，≥13分有抑郁癥狀。調(diào)查時間與方式同上。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，行t檢驗、χ2檢驗、Fisher精確概率法、Mann-whitneyU檢驗、重復(fù)測量方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后3個月不良癥狀發(fā)生率、母乳喂養(yǎng)及母乳充足率比較 見表3。

表3 兩組早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后3個月不良癥狀發(fā)生率、母乳喂養(yǎng)及母乳充足率比較 例

2.2兩組早產(chǎn)兒出生后3個月相關(guān)指標(biāo)比較 見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒出生后3個月相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組早產(chǎn)初產(chǎn)婦干預(yù)前后育兒勝任感及抑郁評分比較 見表5。

表5 兩組早產(chǎn)初產(chǎn)婦干預(yù)前后育兒勝任感及抑郁評分比較 分，

3 討論

3.1聯(lián)動延續(xù)管理有利于早產(chǎn)初產(chǎn)婦恢復(fù)，促進母乳喂養(yǎng) 表3顯示，實施聯(lián)動延續(xù)護理后，觀察組早產(chǎn)初產(chǎn)婦乳頭皸裂與破潰，產(chǎn)后便秘的發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.01)，提示聯(lián)動延續(xù)護理給予的多維度健康指導(dǎo)有助于產(chǎn)婦哺乳準(zhǔn)備和掌握乳房保健知識，防止嬰兒吸吮性損傷；同時能合理飲食、適當(dāng)運動，保持胃腸道功能良好，因而，產(chǎn)婦相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低。關(guān)于急性乳腺炎、會陰與腹部傷口恢復(fù)不良發(fā)生率觀察組未顯示出優(yōu)勢(均P>0.05)，但兩組發(fā)生率均較低(觀察組均為4.26%，對照組均為8.89%)。分析原因可能為，在現(xiàn)代醫(yī)療條件下，腹部傷口處理技術(shù)不斷提高，縫線免拆除；會陰保護作為產(chǎn)科護理敏感指標(biāo)進行質(zhì)量控制等，這些都顯著提高了手術(shù)水平和護理質(zhì)量，保障了產(chǎn)婦安全，與相關(guān)報道結(jié)果[12]一致；也與干預(yù)與觀察時間較短有關(guān)[13]。母乳喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的重要性已為共識[14]。但相較于足月兒，早產(chǎn)兒吸吮能力較差，且出生后與母親分離導(dǎo)致吸吮不足，產(chǎn)婦因自身情緒低落等原因也易出現(xiàn)乳汁分泌不足[15]。以上均易導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)失敗。本研究采用的聯(lián)動延續(xù)護理，可顯著提高早產(chǎn)初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率及母乳充足率(P<0.05，P<0.01)，分析原因為觀察組對早產(chǎn)產(chǎn)婦在院內(nèi)即展開多方面多種形式的健康教育，出院后聯(lián)合社區(qū)醫(yī)護人員以上門、微信平臺等多種方式進行持續(xù)指導(dǎo)與關(guān)注，使之掌握了母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識和促乳技術(shù)，能合理飲食，促進乳汁分泌，保障早產(chǎn)兒有充足母乳，從而增強了母乳喂養(yǎng)信心，因此觀察組有較高的母乳喂養(yǎng)率。

3.2聯(lián)動延續(xù)管理有利于提高早產(chǎn)初產(chǎn)婦育兒勝任感 相比足月兒，早產(chǎn)兒因組織器官尚未完全發(fā)育成熟，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高[16]，同時多數(shù)早產(chǎn)初產(chǎn)婦對于照顧早產(chǎn)兒有恐懼心理，育兒勝任感水平較低[17]。本研究實施聯(lián)動延續(xù)護理干預(yù)后，觀察組早產(chǎn)初產(chǎn)婦育兒勝任感得分顯著高于對照組(兩組間的處理、時間及交互效應(yīng)均P<0.01)，從時間點的統(tǒng)計學(xué)推斷看出，觀察組在產(chǎn)后1個月育兒勝任感水平即顯著優(yōu)于對照組，此后持續(xù)保持優(yōu)效。表明本干預(yù)模式可顯著提高早產(chǎn)初產(chǎn)婦育兒勝任感。這與王慧萍等[18]報道的延續(xù)性護理對產(chǎn)婦育兒勝任感作用效果不顯著不同。分析原因為，本研究以問題為切入點，利用互聯(lián)網(wǎng)開展微信平臺宣教、微信群答疑；利用醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，培訓(xùn)社區(qū)護理人員，保證延續(xù)護理的連貫性與專業(yè)性；利用社區(qū)服務(wù)可及的優(yōu)勢，社區(qū)護士在早產(chǎn)初產(chǎn)婦出院后進行上門隨訪，監(jiān)測其健康狀況，使其無論是在醫(yī)院還是家庭中，均能獲得專業(yè)的護理保健指導(dǎo)，提升育兒勝任感。相比以往實施的延續(xù)護理，本干預(yù)模式充分調(diào)動了社區(qū)、家庭的參與度，干預(yù)效力更高。

3.3聯(lián)動延續(xù)管理可降低早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁 早產(chǎn)初產(chǎn)婦在照料早產(chǎn)兒時常感到力不從心，出現(xiàn)育兒困難、產(chǎn)生較大的心理壓力，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒[19]。 本研究結(jié)果顯示，實施聯(lián)動延續(xù)管理后，觀察組早產(chǎn)初產(chǎn)婦抑郁得分顯著低于對照組(P<0.01)，在產(chǎn)后1個月抑郁得分即顯著低于對照組，此后持續(xù)保持優(yōu)效。表明該模式能有效改善早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁狀況。分析原因為本研究主要人員具有心理咨詢師資質(zhì)，對EPDS≥10分的早產(chǎn)初產(chǎn)婦，進行一對一焦點解決心理干預(yù)；鼓勵初產(chǎn)婦與早產(chǎn)兒開展親子互動，使其在與早產(chǎn)兒互動過程中增強對自身能力的認可，適應(yīng)母親角色的轉(zhuǎn)換，發(fā)掘與早產(chǎn)兒相處時的快樂與滿足感，在一定程度上能緩解早產(chǎn)初產(chǎn)婦的抑郁情緒。同時，通過微信平臺各項育兒與產(chǎn)后恢復(fù)課程、兒童保健門診的主題宣教、社區(qū)護士的上門隨訪，及時有效地幫助早產(chǎn)初產(chǎn)婦解決育兒難題。針對早產(chǎn)兒具體情況，制定個性化護理計劃；并對早產(chǎn)初產(chǎn)婦進行早產(chǎn)兒相關(guān)護理技能指導(dǎo)，使其掌握早產(chǎn)兒護理要點，緩解早產(chǎn)初產(chǎn)婦壓力，提高育兒勝任感，緩解負性情緒。并通過早產(chǎn)初產(chǎn)婦互助微信群，強化早產(chǎn)初產(chǎn)婦的社會支持，良好的社會支持有利于個體正性情緒的建立，從而改善心理健康狀況[20]。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)管理模式用于早產(chǎn)初產(chǎn)婦延續(xù)性管理，可有效提高早產(chǎn)初產(chǎn)婦育兒勝任感、減輕產(chǎn)后抑郁狀況，促進產(chǎn)婦恢復(fù)和提高母乳喂養(yǎng)率；但對早產(chǎn)兒相關(guān)指標(biāo)改善不明顯，可能與觀察時間較短有關(guān)。今后可延長干預(yù)時間、增加觀察指標(biāo)進一步探討互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動延續(xù)性護理干預(yù)的遠期效應(yīng)。