終止妊娠時(shí)機(jī)對(duì)早發(fā)型重度子癇前期孕婦妊娠結(jié)局的影響

王 晨

大連市婦幼保健院產(chǎn)科，遼寧大連 116021

子癇前期是指孕婦妊娠20 周后伴有蛋白尿、高血壓等癥狀，又稱之為先兆子癇；早發(fā)型重度子癇前期是指孕婦孕34 周前引起子癇前期，具有病情進(jìn)展快、發(fā)病期早等特點(diǎn)，其發(fā)病機(jī)制尚未被闡明，有學(xué)者認(rèn)為其與母體、胎兒、胎盤等因素有關(guān)的可能性較大[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，對(duì)于該疾病的處理常以終止妊娠為首選，然而早發(fā)型重癥子癇前期發(fā)病孕齡過(guò)早，胎兒發(fā)育尚未健全，過(guò)早終止妊娠易引起圍生兒并發(fā)癥，增加圍生兒死亡率[3-4]。因此，終止妊娠的最佳時(shí)機(jī)對(duì)于妊娠結(jié)局具有很大影響。期待治療適當(dāng)延長(zhǎng)終止妊娠孕周，同時(shí)給予促進(jìn)胎兒發(fā)育干預(yù)?；诖耍狙芯烤驮绨l(fā)型重度子癇前期孕婦妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析，旨在探討終止妊娠時(shí)機(jī)的重要性，為臨床治療提供重要參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析大連市婦幼保健院2019年1～12月接收的82 例早發(fā)型重度子癇前期孕婦臨床資料，根據(jù)終止妊娠的不同時(shí)間將其分為A 組（40例）及B 組（42 例）。A 組年齡21～38 歲，平均（29.51±2.06）歲；初產(chǎn)婦34 例，經(jīng)產(chǎn)婦6 例；文化程度：本科9例，大專18 例，中專及以下13 例。B 組年齡22～37歲，平均（29.58±2.07）歲；初產(chǎn)婦38 例，經(jīng)產(chǎn)婦4 例；文化程度：本科11 例，大專17 例，中專及以下14 例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第8 版）》[5]早發(fā)型重度子癇前期臨床診斷；②發(fā)病孕齡＜34 周；③單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能障礙、認(rèn)知障礙、精神失常者；②伴有慢性腎炎、娠期糖尿病者；③胎盤早剝、中央型前置胎盤、胎盤植入者；④孕婦及家屬均放棄胎兒者。

1.3 方法

1.3.1 病情監(jiān)測(cè) 入院后，密切觀察患者病情：①測(cè)量血壓、聽(tīng)胎心等，4 h/次；②對(duì)于肺動(dòng)脈高壓、血壓>160/110 mmHg、心肝腎不全者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)；③尿常規(guī)檢查每2 天1 次，24 h 尿蛋白每3 天1 次，詳情記錄24 h 出入量；④每周1 次血小板、肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)等指標(biāo)進(jìn)行檢查；⑤每天至少給予1 次胎心監(jiān)護(hù)；⑥全部孕婦均接受眼底、心電圖等檢查。

1.3.2 終止妊娠時(shí)機(jī) 根據(jù)病情監(jiān)測(cè)結(jié)果選擇終止妊娠的最佳時(shí)機(jī)，在接受檢查的過(guò)程中進(jìn)行期待治療：①降壓：根據(jù)孕婦的血壓情況選取鹽酸拉貝洛爾、硝酸甘油、酚妥拉明等藥物，血壓維持在95～145 mmHg；②每日尿蛋白定性檢測(cè)，每3 天進(jìn)行1 次24 h 尿蛋白定量檢測(cè)；每周1 次監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、肝酶水平、凝血功能、血清肌酐等；每周眼底檢查，以動(dòng)態(tài)形式嚴(yán)密觀察患者的病情變化；③鎮(zhèn)靜：給予苯巴比妥、地西泮等藥物；④解痙：給予硫酸鎂20～25 g/d；孕齡滿26 周后，給予地塞米松，有助于促進(jìn)胎肺成熟。除以上常規(guī)治療，再根據(jù)病情糾正低蛋白血癥、利尿等治療；⑤胎兒監(jiān)護(hù)包括每天早、中、晚3 次胎動(dòng)計(jì)數(shù)，每3 天進(jìn)行1 次無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)，每周1～2 次B 超檢測(cè)子宮胎盤流動(dòng)，羊水情況以及胎兒發(fā)育情況，對(duì)胎兒情況進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于以下?tīng)顩r及時(shí)終止妊娠：①引起妊娠期高血壓（HELLP 綜合征）、急性腎衰竭、大量腹水、心功能不全等并發(fā)癥；②在接受胎心監(jiān)護(hù)的過(guò)程中出現(xiàn)多次胎心基線反復(fù)晚期減速、重度變異等消失；③期待治療后，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。

1.3.3 選擇妊娠方式 根據(jù)孕婦病情的真實(shí)情況及宮頸成熟的程度選取妊娠的最佳方式：①宮頸發(fā)育尚未健全或病情嚴(yán)重者首選剖宮產(chǎn)，排除陰道分娩；②宮頸發(fā)育健全且病情較輕者選取人工破膜引產(chǎn)；③有死胎或決定放棄胎兒者，在其羊膜腔內(nèi)注射利凡諾爾引產(chǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠結(jié)局：統(tǒng)計(jì)兩組孕婦剖宮產(chǎn)、羊水過(guò)多、妊娠期高血壓、胎膜早破發(fā)生率及圍生兒早產(chǎn)兒、巨大兒、胎兒窘迫等發(fā)生率。②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胎盤早剝、心力衰竭、肝功能損傷、腎功能損害、腹腔積液等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦妊娠結(jié)局的比較

B 組孕婦不良妊娠結(jié)局的總發(fā)生率低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組孕婦并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

B 組孕婦并發(fā)癥總發(fā)生率低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組孕婦不良妊娠結(jié)局的比較[n（%）]

表2 兩組孕婦并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

早發(fā)型重度子癇前期是妊娠晚期孕婦中較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，由全身小動(dòng)脈痙攣到最后管腔狹窄，易增加血管內(nèi)皮損傷及血流阻力，誘發(fā)水腫、高蛋白及蛋白尿等不良癥狀。此外，血管內(nèi)皮受損一方面誘導(dǎo)血小板聚集，促進(jìn)血栓形成；另一方面增加了血管通透性，使得蛋白質(zhì)滲漏，降低腎功能，對(duì)新生兒身心健康造成嚴(yán)重影響[6-7]。重度子癇前期臨床表現(xiàn)為不同程度水腫、血壓增高（110～140/160～230 mmHg）、心率加快（110～170 次/min）、不同程度持續(xù)性濕性啰音、不同程度低氧血癥（SpO274%～92%）。既往研究顯示，發(fā)病孕周越早，圍生兒妊娠結(jié)局越不理想，且死亡率越高，是圍生兒結(jié)局的危險(xiǎn)因素[8]。延長(zhǎng)終止妊娠的時(shí)間，以期治療是早發(fā)型重度子癇前期的主要手段，然而時(shí)間的延長(zhǎng)極易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦的增加，對(duì)母嬰的預(yù)后具有一定的影響。

終止妊娠，指母體承受胎兒在其體內(nèi)發(fā)育成長(zhǎng)的過(guò)程的終止，胎兒及其附屬物即胎盤、胎膜自母體內(nèi)排出是妊娠的終止[8]。終止妊娠的方法諸多，包括藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)和引產(chǎn)，不同方法的終止妊娠時(shí)間不同，正常情況下是需要在24 周以內(nèi)的妊娠。由于計(jì)劃生育、疾病、防止先天性畸形、遺傳病及非法妊娠等原因，采取人工方法進(jìn)行流產(chǎn)較為常見(jiàn)，但易錯(cuò)失最佳治療時(shí)間，不利于孕婦身心健康[9-11]。終止妊娠時(shí)機(jī)是根據(jù)孕婦及胎兒的情況著實(shí)考慮其安全的一種停止懷孕的方法，最佳時(shí)機(jī)＞37 周，也是唯一能夠徹底治愈子癇前期的有效方案，因?yàn)榇藭r(shí)胎兒發(fā)育已基本完善，而28 周左右血壓相對(duì)偏高，便屬于早產(chǎn)。但過(guò)早終止妊娠會(huì)導(dǎo)致圍術(shù)期的預(yù)后不理想，且盲目延長(zhǎng)孕周又極易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦引起諸多嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，對(duì)于早發(fā)型重度子癇前期終止妊娠的時(shí)間、方式等應(yīng)根據(jù)患者病情的真實(shí)情況、孕周、胎兒成熟度、胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況以及治療效果綜合考慮[12-15]。本研究對(duì)入院時(shí)既有子癇、心衰及胎盤早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，經(jīng)積極搶救治療后，即予剖宮產(chǎn)終止妊娠。A 組期待治療最長(zhǎng)終止時(shí)間＜32 周，胎兒肺部發(fā)育尚未健全，肺泡表面活性物質(zhì)合成不足，此時(shí)終止妊娠易導(dǎo)致新生兒窒息。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，32 周前出生的新生兒，日后呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。由于宮內(nèi)發(fā)育相對(duì)遲緩，新生兒窒息等并發(fā)癥易增加新生兒視力、智力、聽(tīng)力等功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究結(jié)果提示，B 組患者入院時(shí)孕齡、終止妊娠孕齡、延長(zhǎng)孕齡均比A 組時(shí)間長(zhǎng)，B 組患者妊娠結(jié)局較A 組理想，且B 組患者并發(fā)癥總發(fā)病率低于A 組，說(shuō)明終止妊娠時(shí)機(jī)有助于權(quán)衡早發(fā)型重度子癇前期孕婦母嬰方面的利弊，獲得良好的母嬰結(jié)局。通過(guò)研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，32 周前發(fā)病的早發(fā)型重度子癇前期孕婦母嬰結(jié)局均不理想；32周之后發(fā)病的患者在確保孕婦安全的前提下，能夠以最大限度延長(zhǎng)期待治療，達(dá)到34 周后終止妊娠，可改善妊娠結(jié)局，有助于延長(zhǎng)期待治療時(shí)間；34 周后發(fā)病的患者妊娠結(jié)局較理想，可繼續(xù)延長(zhǎng)期待治療時(shí)間，促進(jìn)胎兒快速發(fā)育，改善預(yù)后[17-19]。但終止妊娠的作用機(jī)制尚未完全明確，目前對(duì)這方面的研究仍局限于小樣本資料，缺乏多中心、前瞻性、隨機(jī)的大樣本對(duì)照研究資料，所以今后仍需對(duì)進(jìn)一步的研究資料進(jìn)行積累分析，以期評(píng)估其效果及風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，早發(fā)型重度子癇前期孕婦選擇孕齡在32～34 周終止妊娠，有助于獲得良好的母嬰結(jié)局，降低并發(fā)癥總發(fā)生率，值得借鑒。