皮內(nèi)針緩解跟骨骨折術(shù)后疼痛的臨床研究?

陳 洪 盧衛(wèi)忠 冉廣文 劉曉冬 劉 意 匡志平侯伯男 匡 雷 鄧 磊 何 震 陳立谷

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；3.重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 408000）

跟骨骨折在創(chuàng)傷骨科中比較常見，占跗骨骨折的60%～65%，常因高處墜落足跟著地所致，多數(shù)患者需要手術(shù)治療，手術(shù)能讓骨折得到良好復(fù)位，同時(shí)較好恢復(fù)跟骨的寬度、高度、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bolher角）和跟距關(guān)節(jié)面，療效確切［1-2］。由于跟骨周圍覆蓋的皮膚軟組織較少，且非常薄弱，骨折和手術(shù)常導(dǎo)致嚴(yán)重的局部皮膚軟組織創(chuàng)傷反應(yīng)，一方面容易引起皮膚軟組織腫脹加重進(jìn)而出現(xiàn)缺血壞死感染，另一方面產(chǎn)生劇烈疼痛，影響早期功能康復(fù)，并可引起一系列并發(fā)癥，使患者產(chǎn)生一系列特殊的心理變化，如恐懼、焦慮、煩躁繼而影響術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練［3-4］。如何最大程度減輕患者術(shù)后疼痛，提高患者滿意度、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)效果、快速康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，已成為患者及家屬的強(qiáng)烈愿望。對(duì)于術(shù)后疼痛的管理，筆者在傳統(tǒng)藥物鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，結(jié)合皮內(nèi)針方法，取得了一定療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡21～68歲；診斷為跟骨骨折；符合跟骨骨折手術(shù)指征；擇期行跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；依從性好、容易溝通，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，知情同意。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受椎管內(nèi)麻醉或者麻醉失敗者；有嚴(yán)重腎臟、心臟疾病及活動(dòng)性消化性潰瘍，合并其他嚴(yán)重原發(fā)性基礎(chǔ)疾病者；既往對(duì)非甾體抗炎藥有嚴(yán)重過敏史者；對(duì)煙酒或者藥物有嗜好史，對(duì)痛覺敏感較差者；有較嚴(yán)重精神病史者；依從性較差者。

1.2 臨床資料

選擇2018年9月至2020年1月在重慶市中醫(yī)院和重慶市涪陵中心醫(yī)院骨科跟骨骨折住院患者57例，需行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為治療組與對(duì)照組。在整個(gè)治療過程中，對(duì)照組有3例、治療組有2例出現(xiàn)不適而退出本研究，最終獲得完整資料52例。兩組患者的基本情況包括年齡、性別、骨折類型等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.3 治療方法

1.3.1 兩組均予基礎(chǔ)治療 1）術(shù)前準(zhǔn)備：患肢石膏托固定制動(dòng)并抬高，局部持續(xù)冰敷，以減輕疼痛及消腫。完善術(shù)前相關(guān)檢查，全面評(píng)估心、肺、腦、肝、腎等各重要臟器功能情況。請(qǐng)內(nèi)科各相關(guān)專業(yè)會(huì)診，協(xié)助處理相關(guān)合并癥，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，做好預(yù)案。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。2）術(shù)中處理：選擇腰麻或周圍神經(jīng)阻滯，根據(jù)不同骨折類型，取跟骨外側(cè)“L”形切口或經(jīng)跗骨竇切口（切口避開金門穴至少1 cm以上），顯露好骨折情況，克氏針輔助下撬撥復(fù)位，盡最大努力恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面和跟骨的寬度、高度、Bolher角，選擇適宜跟骨鈦板及螺釘固定，為術(shù)后選用鎮(zhèn)痛效果較好的金門穴，切口縫合采用皮內(nèi)縫合，在植入皮內(nèi)針后不影響切口恢復(fù)。3）術(shù)后一般處理：術(shù)后24 h使用抗生素預(yù)防感染；常規(guī)皮下注射那曲肝素鈣抗凝（煙臺(tái)東誠(chéng)北方制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20153155，規(guī)格3075AXaU，劑量：3 075 IU/支，每日1次），預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，療程7 d。術(shù)后24 h即開始指導(dǎo)患者加強(qiáng)雙上肢和健側(cè)下肢主動(dòng)活動(dòng)，抬高患肢。術(shù)后第2天進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)及足趾屈伸活動(dòng)，以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔，每次30 min，上、下午各1次。術(shù)后3～4 d疼痛及腫脹緩解后，扶雙拐術(shù)肢非負(fù)重下地活動(dòng)，術(shù)后4周開始部分負(fù)重，術(shù)后12周開始根據(jù)復(fù)查X片了解骨折愈合情況棄拐行走（有骨痂連接、骨折線模糊，術(shù)肢完全負(fù)重時(shí)足跟部無明顯疼痛可棄拐行走）。

1.3.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛措施 患者在麻醉作用消失、可以進(jìn)食、疼痛明顯時(shí)，開始給予鎮(zhèn)痛治療。對(duì)照組患者給予口服塞來昔布膠囊鎮(zhèn)痛（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120063，規(guī)格0.2 g/片），每次0.2 g，飯后服用，每日2次，6 d為1療程。治療組患者在對(duì)照組鎮(zhèn)痛措施基礎(chǔ)上，加用患側(cè)肢體皮內(nèi)針治療，具體操作方法為：避開手術(shù)切口區(qū)域，取患側(cè)陽陵泉、解溪、昆侖、金門4個(gè)穴位，于穴位常規(guī)消毒后行皮內(nèi)針置入，每2天更換皮內(nèi)針，6 d為1個(gè)療程。皮內(nèi)針置入方法：常規(guī)消毒，用28號(hào)1寸毫針（蘇州市吳中區(qū)東方針灸器械廠，針具規(guī)格：0.22 mm×1.5 mm）皮內(nèi)埋針，膠布固定留針，白天每隔3～5 h輕輕按壓埋針處穴位刺激1次。兩組患者在治療期間禁用其他鎮(zhèn)痛措施。

1.4 觀察項(xiàng)目

1）術(shù)后疼痛觀察：采用視覺模擬量表法（VAS）——10分法［5］評(píng)定鎮(zhèn)痛治療前及治療后第1、3、7天時(shí)患者的疼痛程度。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無痛為0分；良好為1～2分；滿意為3～4分；差為5～9分；劇痛為10分。2）術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)檢查：在術(shù)后第2～3天，拍攝術(shù)側(cè)跟骨正側(cè)位和軸位X線片，對(duì)比兩組患者術(shù)后跟骨Bohler角恢復(fù)情況、跟骨寬度和高度。3）炎癥反應(yīng)情況：在術(shù)后第1天開始鎮(zhèn)痛前、治療后第5天及第10天時(shí)，分別采患者靜脈血，檢測(cè)兩組患者血清C反應(yīng)蛋白（CRP），觀察術(shù)后創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)情況。4）后期足踝功能評(píng)價(jià)：術(shù)后3月骨折愈合后，根據(jù)美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）Maryland踝-后足功能評(píng)分系統(tǒng)（AOFAS Ankle Hindfoot Scale）［7］對(duì)兩組患者足踝功能進(jìn)行評(píng)分，該標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)疼痛、步態(tài)、自主行走功能、活動(dòng)度、地面步行、踝-后足穩(wěn)定性、后足對(duì)線情況綜合進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)：90～100分。良：75～89分?？桑?0～74分。差：50分以下。

1.5 綜合療效評(píng)價(jià)

參照文獻(xiàn)［6］方法對(duì)兩組患者中醫(yī)證候療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。根據(jù)治療前后患肢局部疼痛、腫脹及瘀血范圍大小進(jìn)行中醫(yī)證候療效綜合評(píng)價(jià)，對(duì)中醫(yī)臨床證候改善程度進(jìn)行療效判定。中醫(yī)證候改善率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為癥狀消失或證候積分減少≥70%；有效為癥狀好轉(zhuǎn)或證候積分減少<70%，且≥30%；無效為癥狀好轉(zhuǎn)或證候積分減少<30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況

在治療過程中，治療組有1例因暈針、對(duì)照組有1例因膠布過敏退出本研究，對(duì)照組有2例、治療組有1例因口服塞來昔布膠囊出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)而退出本研究，最終獲得完整資料52例。

2.2 兩組中醫(yī)證候綜合療效比較

見表2。兩組患者治療后中醫(yī)證候綜合療效評(píng)價(jià)，治療組總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候綜合療效比較（n）

2.3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

見表3。兩組患者在治療后2 d，疼痛均有不同程度緩解，治療后3d疼痛緩解較明顯，可主動(dòng)進(jìn)行腓腸肌、脛骨前肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)，兩組治療后VAS評(píng)分均低于治療前（P<0.05），治療組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。治療7 d后，兩組患者疼痛均明顯減輕，踝關(guān)節(jié)可以進(jìn)行主動(dòng)屈伸活動(dòng)兩組VAS評(píng)分均明顯低于治療前（P<0.05），治療組患者VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后疼痛VAS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后疼痛VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P<0.05。下同。

組別治療組對(duì)照組n 27 25治療前7.86±1.62 7.91±1.59治療后1 d 6.18±1.27 7.12±1.18治療后3 d 3.93±1.16*△5.75±1.26*治療后7 d 2.51±0.39*△4.69±1.21*

2.4 兩組治療前后血清CRP水平比較

見表4。治療后第1天，兩組患者局部創(chuàng)傷反應(yīng)均較重，切口周圍腫脹明顯，有較多滲血滲液，CRP高出正常值近7倍，在實(shí)施鎮(zhèn)痛措施后，局部創(chuàng)傷反應(yīng)已有所減輕，CRP快速下降。治療后第5天，局部腫脹減輕明顯，滲液減少也明顯，兩組患者的CRP均低于治療前（P<0.05），治療組CRP明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。治療后第10天，局部腫脹基本消退，滲液已停止，治療組患者CRP基本恢復(fù)正常，兩組CRP均低于治療前（P<0.05），治療組CRP低于對(duì)照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后血清CRP水平比較（mg/L，±s）

表4 兩組治療前后血清CRP水平比較（mg/L，±s）

組別治療組對(duì)照組n 27 25治療前72.26±7.36 71.57±8.28治療后5 d 38.21±4.37*△55.16±5.26*治療后10 d 6.16±2.28*△13.71±2.68*

2.5 兩組治療后影像學(xué)指標(biāo)比較

見表5。兩組患者術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)比較，包括跟骨骨折復(fù)位后的跟骨Bohler角、跟骨寬度與高度均有良好恢復(fù)（P>0.05）。

表5 兩組治療后影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組治療后影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別治療組對(duì)照組n 27 25 Bolhe角（°）32.18±3.25 31.28±3.31跟骨寬度（mm）35.37±3.23 35.29±3.18跟骨高度（mm）42.23±2.39 43.37±2.51

2.6 兩組術(shù)后足踝AOFAS評(píng)分比較

從后期足踝功能評(píng)價(jià)看，治療組患者AOFAS評(píng)分為（85.36±2.28）分，明顯優(yōu)于對(duì)照組的（73.35±3.23）分（P<0.05）。

3 討論

跟骨骨折占全身骨折的1%～2%，多因高處跌落時(shí)足跟部著地，足跟遭受劇烈撞擊所致［8］。跟骨在人體運(yùn)動(dòng)及負(fù)重功能上具有重要作用，跟骨骨折不同治療方式?jīng)Q定了其功能恢復(fù)情況，對(duì)明顯移位、跟骨塌陷、Bolher角較小和跟距關(guān)節(jié)面不平整的跟骨骨折，采取非手術(shù)治療，常導(dǎo)致跟骨骨折畸形愈合，負(fù)重不穩(wěn)，行走時(shí)足跟部疼痛和跛行，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［9］。因此，跟骨骨折多數(shù)需要手術(shù)治療，但由于足跟部覆蓋的皮膚軟組織少而薄，手術(shù)創(chuàng)傷后引起局部再次明顯腫脹，疼痛難忍，其程度較其他部位更重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，并可引起一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛措施不僅可提高患者的滿意度，并可降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后鎮(zhèn)痛能讓患者術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及功能活動(dòng)，促進(jìn)患者術(shù)后功能快速康復(fù)。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法主要是口服或靜脈應(yīng)用非甾體類止痛藥，手段單一，效果不盡人意，皮內(nèi)針在鎮(zhèn)痛方面有一定作用。為有效減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早日康復(fù)，筆者尋求多元鎮(zhèn)痛模式，在傳統(tǒng)口服非甾體類止痛藥的基礎(chǔ)上，配合皮內(nèi)針，探討其鎮(zhèn)痛效果。其結(jié)果顯示，口服非甾體類止痛藥塞來昔布后，患者術(shù)后疼痛有不同程度緩解，在此基礎(chǔ)上，配合在患側(cè)相關(guān)穴位進(jìn)行皮內(nèi)針治療，術(shù)后疼痛緩解更明顯，在治療7 d后進(jìn)行疼痛VAS評(píng)分，口服塞來昔布配合皮內(nèi)針療法明顯低于單純口服塞來昔布。

皮內(nèi)針是從《靈柩·官針》中記載的十二刺法中的“浮刺”刺法逐漸發(fā)展形成的，用直徑為0.26 mm的不銹鋼絲經(jīng)精細(xì)加工制成，針長(zhǎng)一般為2～3 mm，使用時(shí)用鑷子夾住皮內(nèi)針尾部，將皮內(nèi)針針尖對(duì)準(zhǔn)所選穴位快速刺入［10］。皮內(nèi)針的針刺方法是在針灸淺刺法和針灸留針方法的基礎(chǔ)上不斷發(fā)展完善形成的，而淺刺法和針灸留針方法最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問·皮部》中詳細(xì)記載了淺刺法和針灸留針法的起源及治療機(jī)理，書中的十二皮部理論及衛(wèi)氣理論為皮內(nèi)針的臨床應(yīng)用奠定了理論依據(jù)［11］?！端貑枴てげ空摗吩弧胺彩?jīng)絡(luò)脈者，皮之部也”，十二經(jīng)脈及其絡(luò)脈按其循行路線在體表各有其相對(duì)應(yīng)的區(qū)域，劃分為十二部分，即為十二皮部。皮內(nèi)針治療的中醫(yī)機(jī)理是，一方面通過皮內(nèi)針淺刺皮部相應(yīng)穴位，調(diào)動(dòng)人體體表衛(wèi)氣，激活人體正氣，進(jìn)一步調(diào)節(jié)臟腑氣血；另一方面通過留置皮內(nèi)針，產(chǎn)生累積效應(yīng)，讓皮內(nèi)針對(duì)治療疾病持續(xù)發(fā)揮作用。皮內(nèi)針還可通過刺激相應(yīng)皮膚區(qū)域穴位，激發(fā)并調(diào)節(jié)十二皮部與經(jīng)絡(luò)臟腑氣血的表里聯(lián)系，激活體表衛(wèi)氣固表以抗御外邪，從而治療疾病。同時(shí)皮內(nèi)針還可以疏通十二皮部阻滯之氣，調(diào)暢氣血運(yùn)行，平衡陰陽，逐漸恢復(fù)各臟腑功能活動(dòng)。皮內(nèi)針治療技術(shù)是根據(jù)腧穴理論和十二皮部理論相結(jié)合的臨床治療方法［12-13］。本試驗(yàn)選取埋針的穴位為足少陽膽經(jīng)陽陵泉、足陽明胃經(jīng)解溪、足太陽膀胱經(jīng)昆侖、金門。所選的穴位，陽明氣血充盛，陽陵泉為足少陽膽經(jīng)之合穴，是經(jīng)氣深入并與臟腑匯合之處，主治下肢痿痹，主所有骨關(guān)節(jié)病。跟骨為足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)脈所過之處，昆侖、金門為足少陽膀胱經(jīng)上穴位，昆侖為足少陽膀胱經(jīng)之經(jīng)穴，與足陽明胃經(jīng)之經(jīng)穴解溪配穴，可治療足踝及足跟部疼痛。金門穴為足太陽膀胱經(jīng)之郄穴，為急癥和疼痛性疾病首選。四穴在皮內(nèi)針刺激下，共同發(fā)揮作用，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，通痹止痛。皮內(nèi)針技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，適用于各種以疼痛為主癥的疾病，緩解疼痛作用明顯，主要應(yīng)用于神經(jīng)性頭痛、腿痛、胃痛、腹痛、腰痛、各種急性扭傷等以疼痛為主癥的疾病，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面應(yīng)用的臨床報(bào)道較少。本試驗(yàn)將其用于跟骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛效果明顯，治療7 d后，皮內(nèi)針結(jié)合口服鎮(zhèn)痛藥治療組的VAS評(píng)分明顯低于單純應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥組。

根據(jù)經(jīng)脈穴位與臟腑相關(guān)的神經(jīng)節(jié)段機(jī)制，通過神經(jīng)節(jié)段將軀體與內(nèi)臟聯(lián)系后，它們之間互通生理與病理信息，相互傳遞治療信息。病變部位與皮內(nèi)針療法取穴或進(jìn)針點(diǎn)的神經(jīng)節(jié)段支配均是通過神經(jīng)末梢來傳導(dǎo)信息，從而解除病灶部位微小血管痙攣，改善局部血液循環(huán)，臨床癥狀得以緩解，因此皮內(nèi)針進(jìn)針后部分病痛癥狀迅速減輕，甚至消失，而部分病痛癥狀在起針后，又很快復(fù)發(fā)，在給予適當(dāng)延長(zhǎng)留針時(shí)間后，鎮(zhèn)痛效應(yīng)增強(qiáng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺鎮(zhèn)痛主要是調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛的物質(zhì)基礎(chǔ)內(nèi)源性阿片肽，包括內(nèi)啡肽、腦啡肽和強(qiáng)啡肽［12］。多個(gè)臨床研究也發(fā)現(xiàn)皮內(nèi)針在緩解患者疼痛、降低鎮(zhèn)痛藥物用量方面效果顯著［13-16］。本試驗(yàn)將皮內(nèi)針置入后，留置2 d，治療結(jié)果顯示，皮內(nèi)針療法能明顯減輕患者術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)，口服塞來昔布配合皮內(nèi)針治療10 d后，局部腫脹基本消退，已無滲液，患者的血清CRP基本恢復(fù)正常，在減輕患者術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)方面，口服塞來昔布配合皮內(nèi)針治療明顯優(yōu)于單純口服塞來昔布。本試驗(yàn)結(jié)果也表明，皮內(nèi)針除能明顯患者術(shù)后疼痛外，還能明顯改善患者的功能，從后期足踝功能評(píng)價(jià)看，治療組患者AOFAS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，可能與治療組術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組有關(guān)，鎮(zhèn)痛效果越好越有利于傷肢功能早期恢復(fù)；綜合療效評(píng)價(jià)也顯示，口服塞來昔布配合皮內(nèi)針法總有效率達(dá)85.19%，明顯高于單純口服塞來昔布的總有效率。

本試驗(yàn)結(jié)果表明，采取口服鎮(zhèn)痛藥配合皮內(nèi)針療法多模式鎮(zhèn)痛，可有效減輕跟骨骨折患者術(shù)后疼痛，提高患者手術(shù)滿意度，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，提高患者生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步研究。