定點兩步療法治療巨大型腰椎間盤突出癥的臨床康復效果觀察

王小斌 謝紅志 李宏濤 沙益輝 楊 歧 李保利

1.北京市大興區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院骨傷科，北京 100076；2.北京市大興區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院康復治療中心，北京 100076；3.北京市大興區(qū)舊宮醫(yī)院骨傷科，北京 100076

隨著社會的發(fā)展，生活和工作方式的變化，以及人體杠桿力學因素的作用，腰椎間盤突出癥患者呈逐年上升趨勢，因其治療難度大、易反復等特點，引起臨床治療的廣泛重視。按照腰椎纖維化的破裂程度和髓核出納的體積，臨床分為腰椎間盤膨出、腰椎間盤突出及腰椎間盤脫出3 種類型[1]。巨大型腰椎間盤突出癥是指突出物大于椎管矢狀徑的50%及其以上[2]。當前，腰椎間盤突出癥臨床治療的方法分為手術療法和保守療法，兩種方法在臨床治療中均取得了一定的效果。巨大型腰椎間盤突出癥治療難度大，無論是保守治療，還是手術治療，其治愈率均較低。北京市大興區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨傷科歷經多年，總結了一套臨床治療腰椎間盤突出癥的有效方法，通過定點兩步法，即責任椎定點斜扳手法聯(lián)合懸浮式牽引治療巨大型腰椎間盤突出癥取得了一定的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年2 月在我院骨傷科住院的符合巨大型腰椎間盤突出癥診斷160 例患者，采用隨機數(shù)字表法分為治療組（80 例）和對照組（80 例）。治療組男36 例，女44 例；年齡42～80 歲，平均（65±13）歲；病程6～20 個月，平均（14±4）個月；部位為L4/5、L5/S1。對照組男32 例，女48 例；年齡40～79 歲，平均（68±12）歲；病程6～21 個月，病程（13±6）個月。本研究分組經我院醫(yī)學倫理委員會審查批準。兩組患者年齡、病程、部位、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。診斷標準[3]：臨床癥狀表現(xiàn)為嚴重的腰痛或腿部放射性疼痛，均有神經根損害癥狀，伴或不伴有大小便功能障礙；體格檢查示直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性；CT 及MRI 檢查顯示突出的腰椎間盤超出椎體后下或后上緣，同時向后超過椎管前后徑1/2。入選標準：符合巨大型腰椎間盤突出癥的臨床診斷標準；年齡38～80 歲；病程短于24 個月；簽署知情同意書。排除標準：符合其他類型的腰椎間盤突出癥及其他腰部疾??；首次發(fā)病前已采取其他中西醫(yī)治療方法；患有嚴重心血管、肝臟及腎臟等內科疾?。换加芯耦惣不技捌渌麩o自主行為能力的疾病。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 治療組：責任椎定點側扳手法?；颊吒┡P位找出有壓痛并棘突偏歪的椎體即為責任椎，定點后患者側臥，患側在上，助手用拇指向下按壓定點好的偏歪棘突，術者用側扳手法治療。對照組：推拿按摩手法。腰脊部兩側肌肉和腰椎棘突間采用手掌根部和雙拇指重疊法揉按，腰髂部兩側用彈撥法彈撥；腰部阿是穴、壓痛點、環(huán)跳、腎俞、承山、委中用肘部點按；采用震顫法，腰部患處掌根震顫。

1.2.2 懸浮式牽引 兩組患者均在手法治療后行懸浮式牽引，患者俯臥位，于ZGY-F 型懸浮式正脊儀（賈國慶主任醫(yī)師研制，濟南華樂醫(yī)療器械有限公司生產，專利號：ZL200810139784.0）上。根據(jù)患者體重及體質情況選擇適當牽引量，一般為體重的50%～70%，雙下肢足踝和頸部分別佩帶環(huán)式牽引套。儀器開動后，通過強度調節(jié)，患者軀干處于懸浮狀態(tài)，腰、骶、髖部和下肢處于懸浮自由擺動狀態(tài)，醫(yī)者在3 個軸向使脊柱運動，分別是脊柱額狀軸運動、脊柱縱軸運動和脊柱矢狀軸運動，每個軸向反復懸浮牽引30～100 次，1 次/d，連續(xù)治療5 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療效果評估 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷及療效標準》[4]，臨床療效評定分為3 級。治愈：能恢復原工作，直腿抬高試驗70°以上，腰腿痛消失。好轉：腰部活動功能改善，腰腿痛減輕。未愈：治療前后癥狀或體征未見明顯變化?？傆行剩?）=（治愈例數(shù)+好轉例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 視覺模擬評分（visual analogue scale/score，VAS）VAS[5]評估患者治療前后疼痛程度，0 代表無痛，10 代表劇烈的疼痛，分數(shù)越高提示疼痛越明顯。

1.3.3 日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（Japanese orthopedic association scores，JOA）評分 JOA評分[5]，通過主觀癥狀（9 分）、臨床體征（6 分）、日?；顒邮芟薅龋?4 分）、膀胱功能（-6～0 分）等方面評分，最高29 分，最低0 分，分數(shù)越低提示功能障礙越明顯。

1.3.4 關節(jié)活動度（range of motion，ROM）ROM 是指關節(jié)活動時經過的角度，是衡量一個關節(jié)運動情況的尺度。腰椎的關節(jié)活動度主要包括屈伸、側屈、旋轉等關節(jié)活動。

1.3.5 刺激神經根皮膚節(jié)段支配區(qū)所記錄的皮節(jié)體感誘發(fā)電位（dermatomal somatosensory evoked potential，DSEP）評估 DSEP 能夠有效反映神經根功能損害程度和神經根感覺損害定位。全部患者治療前后采用DSEP 檢測L5/S1神經根的病變。DSEP 檢查采用美國尼高力（Nicolet）生產的Viking Ⅳ誘發(fā)電位治療前后進行檢查，記錄點為CZ，參考點為FP2，用表面電極分別刺激兩側L4、L5、S1神經根皮區(qū)關鍵點，即L4內踝、L5足背第3 跖趾關節(jié)、S1足跟外側，刺激強度以腳趾出現(xiàn)肌肉收縮為度，記錄治療前后皮層電位P40 潛伏期。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

與對照組比較，治療組總有效率升高，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較（例）

2.2 兩組患者VAS、JOA 評分比較

兩組患者治療前VAS 與JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。兩組患者治療后VAS 低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；兩組患者治療后JOA 評分高于治療前，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS 和JOA 評分比較（分，±s）

表2 兩組患者VAS 和JOA 評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。VAS：視覺模擬評分；JOA：日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)

2.3 兩組患者ROM 比較

兩組患者治療前ROM 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。兩組患者治療后ROM 顯著高于治療前，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者體感誘發(fā)電位比較

兩組患者治療前體感誘發(fā)電位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。兩組患者治療后體感誘發(fā)電位DSEP-P40 波潛伏期值低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者ROM 比較（°，±s）

表3 兩組患者ROM 比較（°，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。ROM：關節(jié)活動度

表4 兩組患者體感誘發(fā)電位比較（ms，±s）

表4 兩組患者體感誘發(fā)電位比較（ms，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床上常見的骨傷科疾病，其中腰椎間盤脫出是較為嚴重的一種類型，而巨大型腰椎間盤突出癥作為脫出的一種，但是對于巨大型腰椎間盤突出癥的臨床上無明確概念，胡有谷等[6]認為從CT 或MRI 結果來判斷，顯示突出的腰椎間盤超出椎體后下或后上緣，同時向后超過椎管前后徑1/2 為巨大型腰椎間盤突出。一般認為其容易導致馬尾神經綜合癥或神經根麻痹，髓核突出越大，其神經根損傷的臨床表現(xiàn)越明顯，手法治療難以取得滿意效果，反而易加重患者神經損傷[7]。因此，多數(shù)學者認為巨大腰椎盤突出癥一旦確診，手術治療為首選治療方法，當前臨床常用的手術治療方案是椎間孔鏡方案[8]，但是手術效果不確切，復發(fā)率較高，價格較為昂貴，且術后可能造成醫(yī)源性不穩(wěn)及病變椎間孔狹窄，產生神經損傷癥狀[9]。另外，部分患者對于手術認識不足，甚至不接受手術方案。此外，腰椎間盤巨大突出與神經損傷的程度并非嚴格的對應關系，也有研究認為突出髓核的大小不是決定患者臨床表現(xiàn)輕重的唯一因素。探討其原因可能在于腰段脊柱對突出髓核有很強的代償和適應能力[10-11]。相關研究顯示，椎管內的髓核突入出現(xiàn)的修復過程，是由于通過正常的炎癥反應[12]。因此，對巨大型腰椎間盤突出癥患者的臨床治療而言，手術治療不一定作為首選，非手術治療也會有很好的效果。在此基礎上，就有必要優(yōu)化手法、牽引的方法，結合現(xiàn)代生物力學“蠕變理論”與中醫(yī)傳統(tǒng)手法“骨正筋柔”的理念，提高療效，減少復發(fā)的機會[13]。

在巨大型腰椎間盤突出癥非手術治療中，手法和牽引治療作為一種常用方法[14]。在保守治療中，患椎（責任椎）定位是治療的關鍵點，針對患錐進行有效的調整治療，起到事半功倍的臨床效果，責任椎定點側扳手法是臨床重要的治療巨大型腰椎間盤突出癥患者保守療法之一，其特點是針對患椎，辨證施治，有效治療，效果明顯，患者易于接受[15]。其臨床治療機制在于通過調整錐體間的空間位置解剖關系，恢復脊柱內外因素平衡，改善神經根與髓核的位置關系，減輕鞘膜囊的張力和形變，緩解體征和癥狀[16-19]。在此基礎上，通過我院賈國慶主任醫(yī)師研制的懸浮式正脊儀進行動態(tài)牽引、旋轉、按壓，擴大椎體間隙，筋肉痙攣接觸，肌張力降低，調整脊柱力學結構，恢復脊柱平衡，緩解臨床癥狀[20]，實現(xiàn)患椎三維動態(tài)角度調整治療，體現(xiàn)了“筋骨并重”“動靜結合”的傷科臨床治療原則[21]。

本研究仍需進一步系統(tǒng)總結分析，發(fā)現(xiàn)責任椎定點側扳手法治療時一定要注意旋轉的度數(shù)，可能出現(xiàn)會矯枉過正，導致對側癥狀[22]；確定責任椎是手法復位的關鍵，其他相關臨床癥狀和體征的干擾排除，要通過細致的體格試驗檢查及癥狀體征觀察；根據(jù)脊柱三維理論，既要重視三軸，同時強調垂直軸，在治療中兼顧了全面并突出重點，貫穿著整體治療的理念[23]。在本研究中，采用體感誘發(fā)電位DSEP-P40 值、《中醫(yī)病證診斷及療效標準》、VAS、JOA 評分及ROM 評定等指標評定治療效果，其效果取決于受壓神經根的減壓。為了進一步研究治療神經根受突出椎間盤的壓迫情況，針對個別患者采取治療前后腰椎MRI 檢查，影像顯示腰椎間盤的突出部位明顯縮小，壓迫的神經根得到有效緩解[24]。對于這種情況是由于治療效果，還是突出的腰椎間盤自然回縮，需要進一步研究，以往研究認為腰椎間盤突出的初期，具有吸收、回納的特點[25]。本研究中，部分患者處于腰椎間盤突出初期階段，其癥狀的減輕是由于其自然吸收，還是臨床康復治療的效果，需要進一步研究驗證。本研究樣本量、治療療程時長等方面仍需要進一步的增加及延長，而對于責任椎定點側扳手法的臨床系統(tǒng)研究和量化問題，值得進一步研究。