改良Stoppa 與經(jīng)髂腹股溝入路用于髖臼骨折的臨床觀察

陳 棟 朱 峰 龔 杰 耿德春 王德超

1.江蘇省蘇州市相城人民醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215000；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇蘇州 215000；3.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科研究所，江蘇蘇州 215000；4.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬第二醫(yī)院骨五科，河南漯河 462300

目前臨床對(duì)髖臼骨折主要采取手術(shù)治療，而由于髖關(guān)節(jié)所處位置較深，空間結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此手術(shù)入路的選擇對(duì)手術(shù)效果意義重大[1-3]。髂腹股溝入路在骨折復(fù)位術(shù)中效果較好，已逐漸成為骨折復(fù)位手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)入路，但研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)患者創(chuàng)傷較大，解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜[4]。Stoppa 入路的出現(xiàn)較髂腹股溝入路晚，其對(duì)骨折復(fù)位手術(shù)的效果同樣讓人滿意，近些年Stoppa 入路得到改良，但目前有關(guān)改良Stoppa 入路相比髂腹股溝入路的優(yōu)勢(shì)尚不明確[5]。因此，江蘇省蘇州相城人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）選取72 例行骨折復(fù)位手術(shù)的患者為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)改良Stoppa 入路在骨折復(fù)位手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)，研究結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年5 月—2018 年9 月我院收治的72 例髖臼骨折患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各36 例。觀察組男19 例，女17 例；年齡18～64 歲，平均（35.89±10.12）歲；體重指數(shù)21～24 kg/m2，平均（22.31±3.11）kg/m2；致傷原因：高處墜落傷11 例，交通事故傷19 例，其他傷6 例；骨折類型：前方+后半橫形骨折9 例，T 形骨折10 例，雙柱骨折8 例，前柱骨折9 例；合并癥：顱腦外傷4 例，脛骨骨折2 例，血?dú)庑? 例。對(duì)照組男18 例，女18 例；年齡19～65 歲，平均（36.27±10.65）歲；體重指數(shù)22～25 kg/m2，平均（22.78±3.64）kg/m2；致傷原因：高處墜落傷10 例，交通事故傷18 例，其他傷8 例；骨折類型：前方+后半橫形骨折10 例，T 形骨折11 例，雙柱骨折7 例，前柱骨折8 例；合并癥：顱腦外傷5 例，脛骨骨折2 例，血?dú)庑? 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥18 歲；②骨折分型為前方+后半橫形骨折、T 形骨折、雙柱骨折、前柱骨折；③臼頂骨折位移＞2 mm，骨折位移＞3 mm；④患者知情同意且簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他病理性骨折，如良惡性骨腫瘤、骨囊腫等；②過(guò)往有重大手術(shù)史；③伴有嚴(yán)重心肺功能不全；④骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重；⑤嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??；⑥合并高血壓、糖尿病、腎臟功能性病變等疾?。虎呗樽硭幉荒褪?。

1.4 方法

患者入院后通過(guò)CT 平掃+三維重建、髂骨斜位片等對(duì)骨折進(jìn)行診斷及分型。對(duì)照組采用髂腹股溝入路行骨折復(fù)位手術(shù)。患者全身麻醉后取仰臥位，髂嵴前部做切口，沿髂前上棘至恥骨上方2 cm 處止。剝離膈肌和斜肌腱，露出骶髂關(guān)節(jié)，將精索及腹股溝神經(jīng)進(jìn)行分離并切斷腹直肌鞘和肌腱之間聯(lián)合。將髂腰肌、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)穿過(guò)牽引帶，股動(dòng)靜脈、內(nèi)測(cè)淋巴管穿過(guò)牽引帶進(jìn)行備用，顯露出恥骨支結(jié)構(gòu)、髂骨翼等。觀察組采用改良Stoppa 入路行骨折復(fù)位手術(shù)，患者取仰臥位，在下腹部正中行切口，至腹白線，將腹白線縱向剖開(kāi)，予以腹膜與恥骨聯(lián)合處分離。牽開(kāi)腹直肌，將腹壁下動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈吻合支矛結(jié)扎。將骨血管神經(jīng)、髂腰肌、下腹壁肌等從髂腰筋膜中向外側(cè)牽開(kāi)，將腹膜外盆腔臟器向內(nèi)牽開(kāi)。兩組暴露全部骨折信息后直視下進(jìn)行骨折復(fù)位。

1.5 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間；②術(shù)后2 個(gè)月骨折復(fù)位質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能。骨折復(fù)位質(zhì)量采用Matta 影像學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行評(píng)估，解剖復(fù)位＜1 mm，滿意復(fù)位1～3 mm，不滿意復(fù)位＞3 mm，滿意率=（解剖復(fù)位+滿意復(fù)位）例數(shù)/總例數(shù)×100%；髖關(guān)節(jié)功能采用Matta 功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)定，對(duì)患者疼痛、行走、關(guān)節(jié)活動(dòng)度3 項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)得分1～6 分，總得分18 分為優(yōu)，15～17 分為良，12～14 分為一般，＜12 分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%；③手術(shù)前后血清炎癥因子水平。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 周取患者空腹靜脈血5 mL，離心處理后取上清液，置于-20℃冰箱中。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清中白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT），IL-6 檢測(cè)試劑盒購(gòu)自北京四正柏生物科技有限公司，貨號(hào)：C1433，CRP、PCT 試劑盒均由上海金馬生物科技有限公司提供，貨號(hào)：KLC006（H）.96，所有操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行；④不良反應(yīng)發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、坐骨神經(jīng)損傷、切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

2.2 兩組術(shù)后2 個(gè)月骨折復(fù)位質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能比較

兩組復(fù)位滿意率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)后2 個(gè)月復(fù)位質(zhì)量比較

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

2.3 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較

兩組術(shù)前血清中IL-6、CRP、PCT 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；兩組術(shù)后血清中IL-6、CRP、PCT 水平均較術(shù)前增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）；觀察組術(shù)后血清中IL-6、CRP、PCT 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表5。

表4 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較（ng/L，±s）

表4 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較（ng/L，±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P ＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；CRP：C 反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原

表5 兩組圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

髖臼骨折作為骨科常見(jiàn)疾病，常由髖關(guān)節(jié)中心性脫位或髖部受到較大直接暴力損傷等引起，髖臼骨折應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，將破碎、撕裂的骨骼重新固定在原先位置，以保障髖關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定，起到解剖復(fù)位目的[8-10]。入路方式的不同對(duì)手術(shù)的影響巨大，入路方式的選擇逐漸成為臨床研究熱點(diǎn)。研究表明，傳統(tǒng)Stoppa 入路和髂腹股溝入路對(duì)骨折復(fù)位手術(shù)效果較好，但二者均存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[11-12]。近些年，改良Stoppa 入路在臨床引起巨大反響，但目前鮮有對(duì)改良Stoppa 入路優(yōu)勢(shì)的報(bào)道。本文對(duì)此進(jìn)行深入研究，旨在為臨床治療髖臼骨折提供參考。

本研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均較對(duì)照組降低，提示改良Stoppa 入路能有效改善患者術(shù)中情況，減小對(duì)患者的損傷。與蘇達(dá)明等[13]結(jié)論基本相符。髂腹溝入路需對(duì)患者髂腰肌、股神經(jīng)、股外側(cè)神經(jīng)、精索或子宮圓韌帶、淋巴管及髂外血管進(jìn)行解剖，解剖過(guò)程復(fù)雜，且對(duì)四邊體顯露效果較差，導(dǎo)致鋼板塑形和螺釘固定操作空間小，常需多次反復(fù)塑形，導(dǎo)致切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多，患者術(shù)中損傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，延長(zhǎng)了術(shù)后住院時(shí)間[14-16]。而改良Stoppa 入路從腹膜處暴露骨折區(qū)，使患者四邊體顯露效果較好，降低了手術(shù)難度，因此大大縮短了手術(shù)時(shí)間及切口長(zhǎng)度，降低了術(shù)中出血量，減少了患者術(shù)中損傷，使患者住院時(shí)間明顯縮短。本研究顯示，兩組術(shù)后2 個(gè)月骨折復(fù)位質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），與丘輝等[17]研究結(jié)果相似，提示改良Stoppa 入路與髂腹溝入路的手術(shù)療效相當(dāng)。

本研究顯示，觀察組術(shù)后血清中IL-6、CRP、PCT水平低于對(duì)照組。分析其原因，髂腹溝入路手術(shù)對(duì)患者造成損傷較大，使患者體內(nèi)炎癥免疫調(diào)節(jié)機(jī)制失衡，促進(jìn)患者體內(nèi)炎癥因子表達(dá)，增大炎癥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[18-19]；而改良Stoppa 入路相比髂腹溝入路對(duì)患者損傷較小，因此對(duì)炎癥因子表達(dá)促進(jìn)作用較小，炎癥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，安全性更高[20-22]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，與吳華川等[23]研究結(jié)果相似。髂腹溝入路相比改良Stoppa 入路，前者解剖過(guò)程復(fù)雜，解剖部位較多，易造成患者股外側(cè)神經(jīng)損傷、坐骨神經(jīng)損傷，同時(shí)其切口較多，切口長(zhǎng)度較長(zhǎng)，導(dǎo)致切口感染等風(fēng)險(xiǎn)增大，故其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯較大，因此改良Stoppa 入路安全性更高[24-27]。

綜上，改良Stoppa 入路與髂腹溝入路對(duì)髖骨骨折患者手術(shù)療效相當(dāng)，但前者更為微創(chuàng)，但由于本研究選取樣本量偏小，結(jié)果可能存在偏差，故今后需進(jìn)一步深入研究。