閉合性脛骨骨折內(nèi)固定術后切口感染相關危險因素分析

王 斌 張文賢 廖敏捷 張 堃 蘇 奇 李佳霖 嚴其凱 趙建偉

1.江西省玉山縣黃家駟醫(yī)院（玉山縣人民醫(yī)院）骨科，江西玉山 334700；2.甘肅省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨一科，甘肅蘭州 730050；3.甘肅中醫(yī)藥大學研究生院，甘肅蘭州 730030

隨著現(xiàn)代交通、運輸、建筑行業(yè)的迅速發(fā)展，高能量意外損害較之前有所增加，脛骨骨折是常見意外傷害[1-2]，約占全身骨折的13.7%[3-4]且損傷較復雜，加之脛骨特殊的解剖及血供生理特點，更易出現(xiàn)術后切口感染。術后切口一旦出現(xiàn)感染，則治療非常困難，如果治療不當，可能出現(xiàn)深部軟組織及骨感染、截肢、殘疾、甚至出現(xiàn)生命危險等，給患者及其家庭帶來嚴重的損害[5]，因此對閉合性脛骨骨折術后切口感染相關危險因素的研究非常重要且有必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2018 年1 月—2019 年10 月甘肅省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的脛骨閉合性骨折397 例患者資料，397 例患者中男203 例，女194 例；年齡25～75 歲，平均（53.970±8.595）歲。納入標準：患者年齡18～80 歲；經(jīng)臨床確診為脛骨閉合性骨折且行切開復位內(nèi)固定治療。排除標準：合并嚴重的心、腎、腦等重要臟器疾病；無法手術患者；有病理性及陳舊性脛骨骨折病史。

1.2 診斷標準

根據(jù)原衛(wèi)生部2001 年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》[6]、2009 年頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》[7]、2017 年美國疾病控制中心關于切口感染的標準[8]診斷：①表淺切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。②從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術后引流液除外。③自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或發(fā)熱≥38°C，局部存在疼痛或壓痛。④再次手術探查、經(jīng)組織病理學或影像學檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其他感染證據(jù)。⑤臨床醫(yī)師診斷的切口感染。臨床診斷基礎上分泌物細菌培養(yǎng)陽性為病原學診斷。

1.3 觀察指標

通過電子病例系統(tǒng)收集患者年齡、性別、基礎疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕骸⒏哐龋?、體重指數(shù)、致傷原因、住院天數(shù)、手術持續(xù)時間、圍術期是否合理使用抗菌藥物等。

1.4 判定標準

1.4.1 體重指數(shù) 依據(jù)我國2006 年原衛(wèi)生部疾病控制司編制的《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》標準[9]認為體重指數(shù)≥28 kg/m2屬于肥胖。

1.4.2 閉合性骨折的軟組織損傷分級（Tscherne-Gotzne分級）①0 級：無明顯的臨床體征；②1 級：大多是因受骨折端的壓迫引起的局部輕度軟組織損傷；③2 級：軟組織損傷較嚴重，通常軟組織受到撞擊，甚至合并骨筋膜室綜合征（osteofascial compartment syndrome，OCS）；④3 級：皮膚肌肉等軟組織嚴重損傷，包括血管傷、脫套傷、壓砸傷和OCS[10]。

1.4.3 術中失血量 根據(jù)相關文獻[11]報道，本研究術中失血量以500 mL 為臨界值進行研究分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，等級資料采用秩和檢驗。對于單因素分析有統(tǒng)計學意義的相關指標納入logistic回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 閉合性脛骨骨折內(nèi)固定術后切口感染相關影響因素分析

本研究中397 例患者發(fā)生術后切口感染10 例，切口感染率為2.52%。本研究發(fā)現(xiàn)年齡≥60 歲、住院天數(shù)≥2 周、體重指數(shù)≥28 kg/m2、合并基礎疾病（糖尿病、高血壓、高血脂）、吸煙、手術持續(xù)時間≥2 h、全身麻醉、術中失血量≥500 mL、未合理運用抗菌藥、未使用負壓引流、軟組織損傷分級越高的閉合性脛骨骨折術后切口感染率增高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 閉合性脛骨骨折內(nèi)固定術后切口感染的logistic多因素回歸分析

本研究發(fā)現(xiàn)年齡（≥60 歲）、肥胖（體重指數(shù)≥28 kg/m2）、合并糖尿病、手術持續(xù)時間≥2 h 是閉合性脛骨骨折內(nèi)固定術后切口感染的獨立危險因素（P ＜0.05），其中整個圍術期合理運用抗菌藥物、術后使用負壓引流是閉合性脛骨骨折內(nèi)固定術后切口感染的獨立保護因素（P ＜0.05）。見表2。

3 討論

本研究感染率為2.52%，與有關報道[12]結(jié)果相似，但高于Trampuz 等[13]報道的閉合性骨折術后0.5%～2.0%的感染率[14]，可能與本研究只有脛骨骨折有關，因為脛骨骨折存在特殊的解剖及血供感染率發(fā)生可能相對較高。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡≥60 歲是術后切口感染的獨立危險因素，與相關研究[15-19]結(jié)果一致，因為隨著年齡的增長，機體功能也隨之退化，免疫力也會相應地減弱。另一方面，高齡患者可能常常同時患有不同程度的基礎疾病，也是術后切口感染的易感原因之一。因此，在臨床工作中對于老年患者應術前充分評估，制訂精準詳細診療計劃，以便達到降低術后切口感染目的。

表1 閉合性脛骨骨折內(nèi)固定術后切口感染相關影響因素分析（例）

本研究認為住院時間超過2 周是術后切口感染的影響因素，與有關研究[20-21]結(jié)果一致，因為住院時間延長必將導致與其他患者和或家屬的接觸量的增加，進而增加交叉感染的風險。

國內(nèi)外有關研究[22-23]均認為肥胖是骨折術后切口感染的危險因素。本研究也發(fā)現(xiàn)肥胖是術后切口感染的獨立危險因素。因為肥胖患者脂肪組織較肥厚，一方面脂肪層易發(fā)生液化，另一方面脂肪層肥厚也會導致電刀使用的頻率增加，電刀的燒灼進一步加重脂肪液化，脂肪層肥厚可增加縫合難度，增加死腔形成概率，進一步增加感染率。肥胖患者還可增加手術難度，增加術中暴露難度，從而引起手術持續(xù)時間的延長。本研究在查閱病例資料時發(fā)現(xiàn)對于閉合性脛骨骨折患者的手術用時大多在2 h 左右，與有關報道[24-25]用時相同，因此本研究手術用時以2 h 為臨界值進行研究分析，發(fā)現(xiàn)手術持續(xù)時間超過2 h 是術后切口感染的獨立危險因素，與有關研究[24-25]結(jié)果相一致。手術持續(xù)時間的增加可能會引起術中止血帶使用時間的增長，這樣將會加重機體局部的缺血缺氧。另一方面，手術持續(xù)時間的延長還會增加機體內(nèi)部與空氣及醫(yī)療器械的接觸和暴露時間，從而為細菌的侵入提供更多的機會。手術持續(xù)時間的增加可能也會增加術中出血量，醫(yī)學界認為術中失血量的增加會加重局部缺血缺氧和減弱機體免疫力，術中失血量增加也會增加術中電刀的使用概率[21]，電刀的燒灼容易形成壞死物質(zhì)，進而增加術后切口感染率。手術持續(xù)時間的增加還會導致麻醉時間的延長，有研究表明[26]麻醉時間的延長將會出現(xiàn)咽部的損傷從而降低人體免疫力，為細菌的繁殖提供更多的機會[27]。因此臨床中對于肥胖患者因做好充分的診療計劃，對于手術持續(xù)時間確實較長的患者可分期手術治療，以便達到降低感染的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)合并糖尿病是術后切口感染的獨立危險因素，與相關研究[28-29]結(jié)果一致。這可能與糖尿病患者糖代謝異常，糖分排除并停留與皮膚易于細菌繁殖有關；也可能與糖尿病患者容易發(fā)生微小血管病變，出現(xiàn)局部組織的血液及氧供不足有關。羅平等[30]建議糖尿病患術前血糖水平控制在8～9 mmol/L，術后最好控制在正常范圍內(nèi)。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓、高血脂均是術后切口感染的影響因素，但不是獨立影響因素，這可能與高血壓與高血脂會導致循環(huán)系統(tǒng)的病變引起局部缺血缺氧有關，脂質(zhì)的沉積將導致血栓的風險增加，血栓的堵塞進一步加重缺血缺氧，從而增加感染率。因此在臨床工作中應特別注意糖尿病、高血壓、高血脂等合并癥的處理及監(jiān)測，應請相關?？茖＜視\協(xié)助診療，將患者身體狀況調(diào)整到手術所需最佳條件，從而降低感染率。

表2 閉合性脛骨骨折內(nèi)固定術后切口感染的logistic 多因素回歸分析

目前，對于吸煙飲酒仍無統(tǒng)一的認識。本研究認為吸煙是術后切口感染的影響因素，因為這可能與吸煙產(chǎn)生的有害物質(zhì)如尼古丁等會抑制免疫細胞[31]如中性粒細胞的免疫作用，吸煙的有害產(chǎn)物降低巨噬細胞的吞噬作用[32]有關，從而增加感染率。因此Dubberke等[33]建議患者在術前應至少戒煙1 個月，以便降低術后切口感染率。本研究中未發(fā)現(xiàn)飲酒史為術后切口感染的影響因素，但有文獻[22]報道長期飲酒患者易導致骨鈣丟失，會提前出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，加重機體退變，從而會增加術后切口感染率的發(fā)生。

雖然在本研究中未發(fā)現(xiàn)季節(jié)是術后切口感染的影響因素，但龍彩雪等[34]研究9014 例骨科手術病例后發(fā)現(xiàn)夏季接受手術的患者感染率明顯高于其他季節(jié)，因為在夏季，氣候較潮濕，氣溫相對較高，容易滋養(yǎng)并繁殖細菌，加之夏季皮膚與外界環(huán)境、不同人群之間的接觸面大也可能是增加感染率的原因之一。因此在臨床上還是應該注意術后切口感染率不同季節(jié)的變化，做好防備工作。

本研究中根據(jù)閉合性骨折的軟組織損傷分級[10]劃分軟組織損傷程度未發(fā)現(xiàn)0 級軟組織損傷患者，可能與現(xiàn)代交通及建筑業(yè)的迅速發(fā)展導致的高能量損傷有關。本研究認為軟組織損傷級別是術后切口感染的危險因素，且軟組織損傷程度越嚴重術后切口感染率越高，因為軟組織損傷越重，軟組織需要修復的時間將越長，在修復過程中可能會產(chǎn)生部分對機體不利的代謝產(chǎn)物，增加感染風險。因此應待軟組織恢復較好后再行手術治療，因為手術過程中也還會再次造成軟組織的損傷。并且在手術操作過程中還應精心細致操作保護好軟組織，盡量降低軟組織的損傷，最大程度地降低感染的發(fā)生。

本研究依據(jù)原國家衛(wèi)生計生委2015 年印發(fā)抗菌藥物臨床應用指導原則[35]及創(chuàng)傷后抗菌藥物預防性應用專家共識[36]判定圍術期是否合理運用抗菌藥物。本研究發(fā)現(xiàn)合理運用抗菌藥物可降低術后切口感染率，與有關研究報道[37-39]一致。所以在臨床工作中應嚴格遵循抗菌藥物使用原則及規(guī)范合理運用抗菌藥物。

目前，運用負壓引流在骨科臨床上是術后常用的措施。Karlakki 等[40]及Blum 等[41]均認為使用負壓引流可預防術后感染，本研究也發(fā)現(xiàn)使用負壓引流可降低術后切口感染的發(fā)生，且為獨立影響因素。因為負壓引流裝置中的負壓可以更全面地將術部積血、積液引流出體外，為機體的修復提供了一個良好的環(huán)境，利于局部微生態(tài)的恢復，同時還能減少引流管放置時間，從而降低術后切口感染率，有利于創(chuàng)口愈合。

綜上所述，閉合性脛骨骨折內(nèi)固定術后切口感染與整個圍術期諸多因素有關，在臨床工作中應做好充分的評估，制訂詳盡精準的診療計劃，以達到最大限度地降低術后切口感染的目的，實現(xiàn)健康醫(yī)學的目標。