經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)與經(jīng)尿道選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)治療良性前列腺增生癥的效果

何海兵 齊 平 汪 浩

安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院泌尿外科，安徽馬鞍山 246000

良性前列腺增生癥（BPH）是中老年男性中十分常見的泌尿系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁等排尿障礙癥狀，給日常生活帶來了諸多不利影響[1-2]。輕癥的BPH 患者無需治療，通常持續(xù)觀察或藥物治療即可，但對于中重度且癥狀已明顯影響到生活質(zhì)量的患者則需及時采取手術(shù)治療，經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)（TUPKRP）因具有出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為BPH 患者最為常用的手術(shù)方案[3]。隨著激光技術(shù)的不斷進(jìn)展，經(jīng)尿道選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)（PVP）也開始在臨床上得到逐漸普及，在BPH 的治療中也有一定作用優(yōu)勢[4]。因此，本研究旨在探討TUPKRP與PVP 治療BPH 患者的效果及其對預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2017 年1 月—2020 年3 月收治的80 例BPH 患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40 例。觀察組年齡56～86 歲，平均（74.79±7.81）歲，病程2～9 年，平均（4.97±1.30）年；對照組54～80歲，平均（72.56±7.49）歲，病程1～10 年，平均（5.04±1.17）年。兩組年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《良性前列腺增生診斷治療指南》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有不同程度的排尿困難癥狀，并通過影像學(xué)檢查確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合BPH 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②國際前列腺癥狀評分（IPSS）[6]≥8 分，具有手術(shù)適應(yīng)證；③簽署研究知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①由于膀胱頸攣縮、無力性膀胱、神經(jīng)性膀胱、前列腺癌、膀胱癌等所致的下尿路癥狀；②尿道口狹窄；③合并急性前列腺炎、尿路感染、尿道結(jié)石等；④合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，例如腦梗死、心力衰竭、尿毒癥等；⑤合并其余重要臟器功能嚴(yán)重障礙或惡性腫瘤；⑥合并凝血功能異常；⑦精神功能存在障礙；⑧中途失訪。

1.3 方法

觀察組使用PVP 治療，儀器使用上海波科國際醫(yī)療貿(mào)易有限公司的180W 綠激光手術(shù)系統(tǒng)，手術(shù)步驟如下：①患者選擇膀胱截石位，麻醉方式采用硬膜外麻醉，將綠激光開機(jī)至待機(jī)狀態(tài)，置入26F 連續(xù)灌注尿道膀胱鏡直至后尿道部位，沖洗液選擇生理鹽水；②將光纖由操作通道中置入，在光纖頭部紅色瞄準(zhǔn)點(diǎn)的幫助下，對汽化部位進(jìn)行定位，在和目標(biāo)前列腺組織相距0.5～1.0 mm 的位置發(fā)射激光；③由膀胱頸6 點(diǎn)鐘處開始非接觸式汽化，逐漸對前列腺中葉、左右側(cè)葉以及前列腺尖部進(jìn)行汽化，過程中可將光纖前后移動并左右旋轉(zhuǎn)，保證汽化范圍均勻；④觀察患者無活動性出血后，常規(guī)留置F22 三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)使用生理鹽水沖洗膀胱，直至顏色無明顯紅色，根據(jù)患者恢復(fù)情況選擇導(dǎo)尿管拔除時間。

對照組使用TUPKRP 治療，儀器使用日本奧林帕斯等離子電切系統(tǒng)，手術(shù)步驟如下：①麻醉方式與對照組相同，由尿道置入26F 電切鏡，將生理鹽水作為沖洗液，置鏡過程中觀察尿道、前列腺、膀胱情況，電切鏡退到精阜部位，確定手術(shù)操作范圍；②選擇前列腺葉凸起處5～7 點(diǎn)的部位進(jìn)行開槽，將前列腺組織緩慢切除，深度直至前列腺外科包膜部位，遠(yuǎn)程直至精阜部位；③使用順時針、逆時針方向?qū)η傲邢僦腥~、左右側(cè)葉進(jìn)行電切，并修補(bǔ)前列腺尖部；④觀察患者無活動性出血后，常規(guī)留置F22 三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)使用生理鹽水沖洗膀胱，直至顏色無明顯紅粉色，根據(jù)患者恢復(fù)情況選擇導(dǎo)尿管拔除時間。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍術(shù)期情況 包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后膀胱沖洗時間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間及住院時間。

1.4.2 排尿情況與前列腺體積 于術(shù)前、術(shù)后3 個月，記錄兩組最大尿流率、殘余尿量和前列腺體積。計算公式：前列腺體積=（上端橫徑×垂直徑×前后徑）×0.52。

1.4.3 IPSS 與生活質(zhì)量（QOL）評分 分別于術(shù)前、術(shù)后3 個月記錄，其中IPSS[6]主要評價排尿情況，總分0～7 分代表癥狀輕度，＞7～19 分代表癥狀中度，＞19～35 分代表癥狀重度；QOL 評分[6]評價內(nèi)容為下尿路癥狀給自身所帶來的困難程度以及是否可以忍受，分值范圍0～6 分，0 分表示可忍受，6 分表示難以忍受很糟糕，分值越高則代表QOL 越差。

1.4.4 并發(fā)癥 對術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的情況予以記錄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后膀胱沖洗時間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較（±s）

2.2 兩組患者手術(shù)前后排尿情況及前列腺體積比較

兩組術(shù)前、術(shù)后3 個月的最大尿流率、殘余尿量、前列腺體積組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后3 個月，兩組最大尿流率大于術(shù)前，殘余尿量少于術(shù)前，前列腺體積小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后IPSS 及QOL 評分比較

兩組術(shù)前、術(shù)后3 個月的IPSS 及QOL 評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后3 個月，兩組IPSS 及QOL 評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后排尿情況及前列腺體積比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后排尿情況及前列腺體積比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P ＜0.05

表3 兩組患者手術(shù)前后IPSS 及QOL 評分比較（分，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后IPSS 及QOL 評分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P ＜0.05。IPSS：國際前列腺癥狀評分；QOL：生活質(zhì)量

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

BPH 是臨床上常見疾病，好發(fā)于40 歲以上的人群，而60 歲以上的人群發(fā)病率可超過50%，80 歲的人群發(fā)病率高達(dá)83%，年齡越高發(fā)病率也越高[7]。BPH 發(fā)病機(jī)制主要是由于上皮、間質(zhì)細(xì)胞中的增殖和細(xì)胞凋亡平衡途徑被打破所致，涉及雄激素和雌激素的相互作用、生長因子、前列腺間質(zhì)-腺上皮細(xì)胞相互作用、炎癥細(xì)胞、遺傳等多因素[8-9]。發(fā)病后，可導(dǎo)致尿道延長、變形，隨著時間的延長，膀胱壓力也會隨之增加，并逐漸出現(xiàn)排尿困難癥狀，影響日常QOL[10-11]。

TUPKRP 是目前治療中重度BPH 患者較為常用的一種術(shù)式[12-13]。有較多報道顯示，TUPKRP 對機(jī)體的損傷程度更輕，術(shù)后恢復(fù)也更為迅速，且適應(yīng)證也明顯擴(kuò)大，一直被當(dāng)作BPH 治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[14-17]。雖然TUPKRP 的療效明顯，但其仍存在著部分不足，例如術(shù)后容易出現(xiàn)尿道狹窄、電切綜合征等發(fā)生，加上術(shù)中及術(shù)后會出現(xiàn)一定量的失血情況，在年齡較高、身體基礎(chǔ)條件較差的患者中會存在應(yīng)用風(fēng)險[18-19]。隨著激光技術(shù)的不斷進(jìn)展，近年來激光手術(shù)也逐年在BPH患者中得到開展[20-21]。綠激光可選擇在富含血紅蛋白的前列腺組織中發(fā)揮作用，若輔助適合的手術(shù)治療，有助于減少術(shù)中出血量，加上激光能量的釋放，在一定程度上有助于提高手術(shù)效率[22-23]。自從綠激光被發(fā)現(xiàn)以來，其手術(shù)器械和技巧也得到了不斷優(yōu)化，最重要的發(fā)展則是汽化功率，已從最開始的60 W 升級到現(xiàn)在的最大功率180 W[24-25]。黃貴閩等[26]實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，PVP 治療BHP 患者具有創(chuàng)傷少、出血量少等優(yōu)勢，尤其適應(yīng)于高齡、高危的患者。

本研究結(jié)果顯示，使用PVP 治療的患者術(shù)中出血量明顯更少，且手術(shù)時間、術(shù)后膀胱沖洗時間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間及住院時間和使用TUPKRP 的患者相比更短，分析原因如下：①綠激光在汽化組織毛細(xì)血管的同時，兼具止血作用，有助于減少出血量；②綠激光所產(chǎn)生的汽化作用對水和血紅蛋白具有較高的吸收率，可保證術(shù)中術(shù)野清晰，降低操作難度，減少術(shù)中不必要的損傷，有縮短手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)時間。且本研究通過對術(shù)后3 個月的排尿情況、前列腺體積、IPSS、QOL 評分的觀察顯示，兩種手術(shù)方式的患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，顯示兩種方式均可有效促進(jìn)BPH患者排尿癥狀的恢復(fù)，改善預(yù)后，與張南飛等[27]研究具有相似性。

在安全性方面，本研究中使用PVP 治療的患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯比使用TUPKRP 的患者更低，主要是由于相對于等離子電切而言，綠激光對組織的損傷更小，且PVP 術(shù)中的沖洗液選擇的是生理鹽水，加上出血情況少，血竇開放數(shù)量少等因素，可避免電切綜合征的發(fā)生。但本研究由于時間限制，僅觀察了術(shù)后3 個月的恢復(fù)情況，針對更遠(yuǎn)期的療效仍需擴(kuò)大樣本量持續(xù)研究。

綜上所述，TUPKRP 和PVP 治療BPH 的效果相近，但PVP 損傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，且并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得應(yīng)用推廣。