肺超聲評(píng)分在新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷及預(yù)后評(píng)估應(yīng)用

肖燕 閆媛媛 婁君鴿

新生兒呼吸窘迫綜合征(newborn respiratory distress syndrome，NRDS)是新生科危急重癥，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、紫紺、吸氣三凹征，嚴(yán)重者可引起呼吸衰竭，威脅患兒生命安全[1-2]。NRDS自然病程為生后當(dāng)時(shí)或生后12 h內(nèi)，若未及時(shí)得到有效的治療可因缺氧及呼吸衰竭而死亡[3]。因此，如何在NRDS早期及時(shí)識(shí)別、診斷，做好有效的治療措施對(duì)于降低新生兒死亡率具有重要意義。影像學(xué)檢查是NRDS診斷及預(yù)后判斷的重要輔助方法，對(duì)于臨床治療指導(dǎo)有重要意義。超聲檢查以安全性好、可重復(fù)性強(qiáng)、操作方便的優(yōu)勢(shì)在臨床廣泛應(yīng)用[4]。近年來隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，肺部超聲診療技術(shù)隨之進(jìn)步，可半定量評(píng)估肺部的通氣情況和肺水含量，從而對(duì)肺部病變程度及性質(zhì)做出判斷，成為呼吸道危急重癥的重要輔助診療方式[5]。目前關(guān)于肺部超聲評(píng)分在NRDS患兒中的應(yīng)用研究較多，而對(duì)預(yù)后評(píng)估方面研究較少。故本研究以2017年1月～2019年1月收治的145例NRDS患兒為例，分析肺超聲評(píng)分的應(yīng)用價(jià)值及對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)作用。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2017年1月～2019年1月收入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)的NRDS患兒145例，為NRDS組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有NRDS癥狀、體征，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診，符合《實(shí)用新生兒學(xué)(第4版)》[6]對(duì)NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)NRDS患兒均為出生后7 d內(nèi)收入NICU。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的先天發(fā)育畸形；(2)無法實(shí)用輔助通氣治療及對(duì)相關(guān)治療藥物過敏者。另選取同期在院出生的無呼吸系統(tǒng)疾病新生兒150例，為對(duì)照組。NRDS組中男87例，女58例；單胎140例，多胎5例。對(duì)照組中男82例，女68例；單胎146例，多胎4例。兩組的性別、胎數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究在實(shí)施前已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者本人及家屬對(duì)本次研究內(nèi)容均知情同意。

二、研究方法

1 肺部超聲檢查 使用Sonosite M-Turbo床旁超聲儀，線陣探頭頻率5～12 MHz，患兒安靜狀態(tài)下實(shí)施檢查。①仰臥位：探頭置于劍突下觀察呼氣相與吸氣相橫膈上方B-線，根據(jù)Bober等[7]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：在呼氣末相橫膈上部出現(xiàn)B-線；Ⅱ級(jí)：吸氣相橫膈上部出現(xiàn)B-線，為放射狀分布，在呼氣相存在不穩(wěn)定融合B-線；Ⅲ級(jí)：呼氣相與吸氣相橫膈上部均出現(xiàn)穩(wěn)定融合B線。②仰臥位、側(cè)臥位和俯臥位：以前后腋線、胸骨旁線、后正中線與雙乳溝連線將兩側(cè)肺部劃分為腋上、腋下、前上、前下、后上、后下12個(gè)區(qū)域，對(duì)全肺進(jìn)行超聲掃描，記錄12區(qū)的超聲聲像。根據(jù)Bober及Bouhemad等[8]肺部評(píng)分法對(duì)雙肺12區(qū)進(jìn)行半定量分級(jí)，每個(gè)區(qū)域根據(jù)B線多少按照4級(jí)評(píng)分法評(píng)分，0分：肺實(shí)質(zhì)變；1分大量融合B-線；2分：大量B-線(部分融合)；3分：散在清晰的B-線；4分：平滑A-線或少于3條孤立的B-線。正常雙肺總分48分。

2 預(yù)后判斷及分組 根據(jù)出院時(shí)臨床結(jié)局[9]將患兒分組，經(jīng)治療后出院時(shí)NRDS呼吸道癥狀、體征，減輕或消失，生命體征平穩(wěn)，胸片檢查結(jié)果基本正常，脫離呼吸機(jī)及氧療為好轉(zhuǎn)治愈，設(shè)為預(yù)后良好組。經(jīng)治療后效果不理想，無法脫離呼吸機(jī)，合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，家屬因預(yù)后、經(jīng)濟(jì)等因素放棄治療或生命體征消失，宣布臨床死亡，設(shè)為預(yù)后不良組。

3 比較預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的肺部超聲評(píng)分及其他可能影響預(yù)后的相關(guān)因素差異 收集NRDS患兒預(yù)后不良可能影響因素，包括性別(男)、胎齡、多胎、出生時(shí)體質(zhì)量、娩出方式(剖宮產(chǎn))、圍產(chǎn)期窒息，母親因素(高齡、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、胎膜早破、胎盤異常)、治療情況[經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣NCPAP(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)、機(jī)械通氣、一氧化氮(nitric oxide，NO)治療、肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)首次使用時(shí)間、PS應(yīng)用次數(shù)]、出生后24 h內(nèi)生化指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板計(jì)數(shù)(platelet，PLT)、白蛋白(albumin，ALB)、乳酸脫氫酶(Lactate dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶(creatinekinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinaseMB，CK-MB)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、部分活化凝血酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)]、肺部超聲評(píng)分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、NRDS組與對(duì)照組肺部超聲評(píng)分比較

NRDS組肺部超聲評(píng)分為(22.35±2.01)分，對(duì)照組肺部超聲評(píng)分為(46.20±1.80)分，NRDS組的肺部超聲評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=85.198，P<0.001)。

二、預(yù)后不良組與預(yù)后良好組可能影響因素差異比較

145例NRDS患兒中38例預(yù)后不良，預(yù)后不良發(fā)生率為26.21%。預(yù)后不良組胎齡、肺部超聲評(píng)分低于預(yù)后良好組，娠期糖尿病占比及WBC高于預(yù)后良好組，PS首次使用時(shí)間、PT長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組男性、多胎、剖宮產(chǎn)、圍產(chǎn)期窒息、母親高齡、母親妊娠期高血壓、胎膜早破、胎盤異常、nCAPA、機(jī)械通氣、NO治療構(gòu)成比及出生時(shí)體質(zhì)量、PS應(yīng)用次數(shù)、Hb、PLT、ALB、LDH、CK、CK-MB、APTT、FIB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組可能影響因素差異比較

三、Logistic多因素回歸分析NRDS患兒預(yù)后不良影響因素

將NRDS患兒預(yù)后不良可能影響因素設(shè)為自變量(X)，以是否發(fā)生預(yù)后不良設(shè)為因變量(Y)，進(jìn)行相關(guān)因素賦值，發(fā)生預(yù)后不良記為1，未發(fā)生記為0，賦值結(jié)果(見表2)。Logsitic回歸分析顯示，胎齡、娠期糖尿病、PS首次使用時(shí)間、部分活化凝血酶源時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及肺部超聲評(píng)分均是NRDS患兒發(fā)生預(yù)后不良的影響因素(P<0.05)(見表3)。

表2 Logistic多因素回歸分析賦值

表3 Logistic多因素回歸分析NRDS患兒發(fā)生預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素

四、ROC分析肺部超聲評(píng)分對(duì)NRDS預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC結(jié)果顯示，肺部超聲評(píng)分預(yù)測(cè)NRDS預(yù)后不良的最佳截?cái)帱c(diǎn)為19.33，靈敏度為89.47%(34/38)，特異度為80.37%(86/107)，準(zhǔn)確度為82.76%(120/145)，AUC為0.821(95% CI 0.663～0.923)(見圖1)。

討 論

在NRDS的治療中，及時(shí)明確病情，快速指導(dǎo)早期的正確治療，對(duì)促進(jìn)病情的轉(zhuǎn)歸有重要意義。目前臨床應(yīng)用的病情評(píng)估方式有氧合指數(shù)、血管外肺水、X線、CT檢查等。氧合指數(shù)的改變出現(xiàn)在肺通氣面積改變之后，對(duì)NRDS早期診斷的特異性不強(qiáng)[10]；血管外肺水需進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)獲得，具有一定的創(chuàng)傷性，在新生兒中的應(yīng)用較少。X線及CT檢查均有一定的輻射，且可重復(fù)性差[11]。因此尋求一種更簡單、安全、可操作性強(qiáng)的輔助診斷方式，以指導(dǎo)早期治療有重要作用。

圖1 肺部超聲預(yù)測(cè)NRDS預(yù)后不良的ROC曲圖

肺部超聲是對(duì)整個(gè)胸部進(jìn)行掃描，利用病理情況下肺泡和間質(zhì)內(nèi)水含量的變化，產(chǎn)生不同的超聲偽影像以反映肺實(shí)質(zhì)的病變[12]。正常充氣肺，肺部超聲可檢查到光滑清晰的胸膜線，肺野內(nèi)有數(shù)條與胸膜線平行等距分布的高回聲線(A線)。當(dāng)肺部出現(xiàn)病變時(shí)，肺內(nèi)空氣含量降低，出現(xiàn)滲出液、漏出液、膠原及血液等物質(zhì)，導(dǎo)致肺密度增加，肺與周圍組織之間的回聲失落效應(yīng)減少，超聲檢查可見起源于胸膜的垂直混合回聲線(B線)[13]。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，肺泡及間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)大量的液體聚集，或被炎癥細(xì)胞浸潤，有纖維化表現(xiàn)，超聲可顯示胸膜下肺實(shí)變[14]。本研究中將雙肺按照12區(qū)分區(qū)法，根據(jù)腹部超聲等級(jí)賦予評(píng)分，顯示不同層面肺組織的病變，更直觀的評(píng)價(jià)局灶病變性質(zhì)及嚴(yán)重程度。劉雅菲等[15]發(fā)現(xiàn)，NRDS患兒肺部超聲存在肺實(shí)質(zhì)征象，且NRDS患兒的肺部超聲評(píng)分與非肺部疾病患兒有顯著差異。趙蒙等[16]證實(shí)NRDS患兒的肺部超聲評(píng)分與X線分級(jí)呈正相關(guān)。本研究結(jié)果中，NRDS組肺部超聲評(píng)分低于對(duì)照組，以上分析與結(jié)果表明，肺部超聲評(píng)分可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)NRDS肺部病變情況，可用于NRDS的診斷及病情監(jiān)測(cè)。

本研究結(jié)果還顯示預(yù)后不良組，胎齡、肺部超聲評(píng)分低于預(yù)后良好組，妊娠期糖尿病占比、白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于預(yù)后良好組，PS首次使用時(shí)間、PT長于對(duì)照組，Logsitic回歸分析以上均為NRDS患兒發(fā)生預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素，說明除胎齡、妊娠期糖尿病、PS首次使用時(shí)間等常規(guī)NRDS預(yù)后因素影響外，肺部超聲評(píng)分亦是NRDS患兒預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。NRDS患兒因病情嚴(yán)重程度不同，肺泡及間質(zhì)內(nèi)含水量不同，其病變程度及性質(zhì)也有所差異，因此超聲聲像變化有所不同[17]。根據(jù)12區(qū)分區(qū)法評(píng)分計(jì)算，其分值越低，提示肺部病變?cè)絿?yán)重，預(yù)后越差。另外在NRDS患兒中，肺部通氣缺失改變發(fā)生在氧合指數(shù)改變之前，對(duì)NRDS早期診斷有高的敏感性，更利于評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，對(duì)預(yù)后判斷做出指導(dǎo)[3]。李蓮花等[18]認(rèn)為肺部超聲評(píng)分可評(píng)估急性呼吸窘迫綜合征患者肺部通氣面積變化，進(jìn)而對(duì)病情嚴(yán)重程度做出判斷，對(duì)預(yù)測(cè)患者預(yù)后和病死率有較高價(jià)值。Gregorio-Hernández等[19]認(rèn)為肺部超聲評(píng)分可為NRDS患兒的早期診斷及預(yù)后預(yù)測(cè)提供證據(jù)，從而指導(dǎo)臨床治療。本研究結(jié)果中經(jīng)ROC曲線分析，肺部超聲評(píng)分預(yù)測(cè)NRDS預(yù)后不良靈敏度為89.47%、特異度為80.37%、準(zhǔn)確度為82.76%、AUC為0.821，證實(shí)肺部超聲評(píng)分預(yù)測(cè)NRDS患兒預(yù)后不良有較高的臨床價(jià)值。

綜上所述，肺部超聲評(píng)分可反應(yīng)NRDS患兒的病變情況，且是NRDS預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素，可作為NRDS診療及預(yù)后判斷的參考指標(biāo)。肺部超聲可作為NRDS首選輔助檢查方式，為臨床治療提供指導(dǎo)。本研究從診斷學(xué)方面評(píng)價(jià)肺部超聲評(píng)分對(duì)NRDS患兒的診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)，得出可將其作為一種疾病診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)方法，但影響NRDS預(yù)后的因素較多，今后還需進(jìn)一步深入研究其他因素對(duì)NRDS預(yù)后的影響，對(duì)病情發(fā)展及預(yù)后做出更全面的評(píng)價(jià)，以為臨床治療提供幫助。