品管圈在PCI術(shù)后患者Ⅰ期心臟康復(fù)落實(shí)率中的應(yīng)用效果研究

周彩銀，顧玉琴，劉雪梅，曹小翠，黎婉婷

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510260)

品管圈(QCC)管理工具，是由日本石川專馨博士于1962年創(chuàng)建的，也稱質(zhì)量管理工具[1]。QCC活動(dòng)在臨床護(hù)理中的開展能提高護(hù)理人員解決問(wèn)題的能力、提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度等,在國(guó)內(nèi)取得良好效果[2]。從《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》[3]可以看出，我國(guó)心血管病的流行趨勢(shì)是發(fā)病率高、死亡率高，同時(shí)我國(guó)的冠心病介入治療進(jìn)入高速發(fā)展期，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是指采用經(jīng)皮穿刺術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械，解除冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻，重建冠狀動(dòng)脈血流的技術(shù)，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的治療手段之一。但相關(guān)研究表明，PCI術(shù)后患者仍面臨運(yùn)動(dòng)耐量下降、再發(fā)心絞痛等諸多問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此，對(duì)促進(jìn)患者的心臟康復(fù)有重要的意義[4]。心臟康復(fù)是指以醫(yī)學(xué)整體評(píng)估為基礎(chǔ)，通過(guò)五大處方，藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理(含睡眠管理)、患者教育(危險(xiǎn)因素管理和戒煙)將心血管病預(yù)防管理措施系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化、數(shù)字化、個(gè)體化、綜合且長(zhǎng)期的管理計(jì)劃[5]，其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期康復(fù)，而Ⅰ期心臟康復(fù)(院內(nèi)康復(fù)期)是心臟功能恢復(fù)、建立康復(fù)意識(shí)、進(jìn)行康復(fù)宣教等的關(guān)鍵時(shí)期。本研究分析了QCC在PCI 術(shù)后患者Ⅰ期心臟康復(fù)落實(shí)率中的應(yīng)用意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為類實(shí)驗(yàn)研究，采取便利抽樣法選取2019年7月至2020年3月本科收治的擇期行PCI術(shù)后患者共114例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者神志清醒；(2)患者均存在PCI治療且已行PCI治療術(shù)后。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性心肌梗死急診手術(shù)者；(2)存在認(rèn)知功能障礙和精神病史；(3)不穩(wěn)定性心絞痛未控制；(4)心功能 Ⅳ級(jí)或伴有嚴(yán)重心律失常；(5)術(shù)后出現(xiàn)腦血管意外、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥；(6)過(guò)去8 h內(nèi)新發(fā)或再發(fā)胸痛；(7)未控制的高血壓者[靜息收縮壓大于180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]；(8)心肌酶進(jìn)行性升高(即急性期內(nèi))。選擇2019年7-9月行PCI術(shù)后的患者為對(duì)照組(n=57)，其中男39例，女18例；年齡45～85歲，平均(60.3±3.2)歲。選擇2020年1-3月行PCI術(shù)后患者為試驗(yàn)組(n=57)，其中男40例，女17例，年齡46～87歲，平均(61.4±2.9)歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法 對(duì)照組采用Ⅰ期心臟康復(fù)常規(guī)護(hù)理，向患者解釋心臟康復(fù)的重要性，并根據(jù)其意愿給予Ⅰ期心臟康復(fù)護(hù)理。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上開展QCC活動(dòng)，具體做法如下。

1.2.1.1成立QCC 在醫(yī)院組織的QCC相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)后，大家根據(jù)自愿參加的原則，成立“QCC”組織，圈名為“心飛揚(yáng)圈”，寓意：減輕心臟負(fù)擔(dān)，讓身心飛揚(yáng)。本小組圈成員共11人，其中包括歷屆的QCC圈長(zhǎng)和1名心臟康復(fù)?？谱o(hù)士和1名醫(yī)生；由1名教育護(hù)士擔(dān)任圈長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織圈內(nèi)活動(dòng)；由歷年負(fù)責(zé)培訓(xùn)品管圈活動(dòng)同時(shí)擔(dān)任心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)角色的資深人員擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)上傳下達(dá)及監(jiān)控活動(dòng)的落實(shí)等工作。

1.2.1.2選定主題 通過(guò)護(hù)理質(zhì)量檢查反饋、醫(yī)生討論及圈員頭腦風(fēng)暴法[6]，提出需要改進(jìn)的問(wèn)題，最后根據(jù)重要性、迫切性、圈能力、上級(jí)政策等4個(gè)維度，采用“531評(píng)價(jià)法”[7]確定提高PCI術(shù)后患者Ⅰ期心臟康復(fù)落實(shí)率為主題。且心臟康復(fù)五大處方(運(yùn)動(dòng)處方、藥物處方、心理(含睡眠管理)干預(yù)、戒煙指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù))護(hù)理措施均落實(shí)到位計(jì)為1例。其計(jì)算方式：PCI術(shù)后患者Ⅰ期心臟康復(fù)護(hù)理落實(shí)率=PCI術(shù)后患者Ⅰ期心臟康復(fù)的落實(shí)例數(shù)/同期PCI術(shù)后患者總例數(shù)。

1.2.1.3活動(dòng)計(jì)劃擬訂 根據(jù)品管圈十大步驟，確定活動(dòng)日期、圈員的工作分配，擬定小組活動(dòng)計(jì)劃表，活動(dòng)周期 2019年9月至2020年4月，品管圈小組每4周1次線下會(huì)議，隨時(shí)利用企業(yè)微信、微信群等進(jìn)行線上會(huì)議。

1.2.1.4現(xiàn)況把握 根據(jù)衡量指標(biāo)，利用自行設(shè)計(jì)的查檢表(完成1項(xiàng)內(nèi)容記為1分，總分為5分者即為PCI術(shù)后患者Ⅰ期心臟康復(fù)的落實(shí)1例)進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)從2019年7月22日至9月20日共行PCI術(shù)78例，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)57例，對(duì)這57例PCI術(shù)后患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)57例PCI術(shù)后患者五大處方均落實(shí)例數(shù)為8例，根據(jù)公式計(jì)算得出改善前落實(shí)率為14%。根據(jù)柏拉圖分析：五大處方未落實(shí)情況可見運(yùn)動(dòng)處方未落實(shí)率為71.01%，根據(jù)“二八定律”原則[8]，呈現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)處方是本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

1.2.1.5目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)現(xiàn)狀進(jìn)行目標(biāo)值設(shè)定,目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈員能力=14%+(1-14%)×71.01%×52.7%=46.18%，本研究目標(biāo)是在2020年4月底前，將 PCI術(shù)后患者Ⅰ期心臟康復(fù)落實(shí)率從14%上升至46.18%。

1.2.1.6原因分析 全體圈員采取頭腦風(fēng)暴法從醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬、設(shè)備、操作技術(shù)、醫(yī)護(hù)制度、環(huán)境等方面進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)歸納，分析原因[9]，并結(jié)合實(shí)際情況繪制魚骨圖，再利用檢查表進(jìn)行檢查，最終確定真因?yàn)樽o(hù)士未掌握心臟康復(fù)評(píng)估及實(shí)施方法，患者對(duì)心臟康復(fù)認(rèn)知不足。

1.2.1.7對(duì)策擬定與實(shí)施 針對(duì)以上2類PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)落實(shí)率的主要原因，利用頭腦風(fēng)暴法和“5W1H”制定對(duì)策。(1)護(hù)士未掌握心臟康復(fù)評(píng)估及實(shí)施方法的措施：①?gòu)?qiáng)化期心臟康復(fù)規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)前利用問(wèn)卷星對(duì)全員進(jìn)行教育需求及掌握程度的調(diào)查，根據(jù)調(diào)查所得的結(jié)果對(duì)護(hù)士進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，心臟康復(fù)?？谱o(hù)士在全科范圍內(nèi)組織指南解讀下的Ⅰ期心臟康復(fù)理論知識(shí)的培訓(xùn)2次，前后間隔1個(gè)月，培訓(xùn)前后組織理論考核；②臨床實(shí)踐培訓(xùn)中，組員在由心臟康復(fù)專科護(hù)士帶動(dòng)下，通過(guò)有氧呼吸訓(xùn)練體驗(yàn)法床邊案例示范教學(xué)，加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范化，通過(guò)案例分享法、應(yīng)急演練，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高心臟康復(fù)過(guò)程中突發(fā)事件的處理能力；③為保持護(hù)理技術(shù)同質(zhì)化，不斷進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，成立由心臟康復(fù)?？谱o(hù)士為組長(zhǎng)的心臟康復(fù)小組，并根據(jù)準(zhǔn)入條件及要求，組內(nèi)成員考通過(guò)考核后，成立專業(yè)小組式帶教團(tuán)隊(duì)，對(duì)全員進(jìn)行臨床上的指導(dǎo)；④制定心臟康復(fù)護(hù)理操作技術(shù)指引，根據(jù)臨床實(shí)踐反饋的問(wèn)題，結(jié)合臨床，制定心臟康復(fù)護(hù)理操作技術(shù)指引，并拍攝心臟康復(fù)七步法、臥位操、椅子操等操作技術(shù)視頻并制作成指引手冊(cè)。(2)患者對(duì)心臟康復(fù)認(rèn)知不足的措施：①通過(guò)問(wèn)卷星、訪談法對(duì)患者進(jìn)行需求及掌握知識(shí)程度評(píng)估，并制定宣教流程，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化健康教育，由心臟康復(fù)?？谱o(hù)士及時(shí)質(zhì)控宣教效果并不斷持續(xù)改進(jìn)；②提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，通過(guò)床旁健康宣教的形式，對(duì)患者及家屬介紹PCI、心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)，并發(fā)放PCI圍手術(shù)期手冊(cè)及心臟康復(fù)手冊(cè)，對(duì)理解力較差或年齡較大的患者，耐心、細(xì)心地講解，反復(fù)強(qiáng)化，讓他們能真正理解PCI術(shù)后及時(shí)行心臟康復(fù)的重要性，并在溝通的同時(shí)增進(jìn)護(hù)患信任和情感，提高患者依從性；③建立PCI術(shù)后患者健康宣教流程及路徑表；④豐富宣教的形式及內(nèi)容：增加宣教手冊(cè)、宣傳壁報(bào)、組織患教會(huì)等方式，另外，通過(guò)運(yùn)動(dòng)方式的體驗(yàn)增加患者對(duì)心臟康復(fù)的了解。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1有形成果 PCI術(shù)后患者Ⅰ期心臟康復(fù)落實(shí)率、患者的平均住院時(shí)間、患者日常生活自理能力、患者滿意度、全科護(hù)士Ⅰ期心臟康復(fù)理論知識(shí)掌握程度等。

1.2.2..2無(wú)形成果 QCC活動(dòng)開展前與結(jié)束時(shí)，11名組員在QCC手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、專業(yè)知識(shí)、溝通協(xié)調(diào)能力、活動(dòng)信心、責(zé)任榮譽(yù)感、解決問(wèn)題能力和諧度等8方面分別進(jìn)行自評(píng)，每項(xiàng)均采取8分制，最低1分，最高8分[10]。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 比較兩組的日常生活自理能力，采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表[11]，是目前臨床應(yīng)用最廣、研究最多的生活自理能力評(píng)定工具。該量表簡(jiǎn)單、易于執(zhí)行，具有較好的信效度，其包括大小便、修飾、如廁、吃飯、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯、洗澡等10項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容，共100分評(píng)分，分值分為4個(gè)等級(jí)，總分小于或等于20分為完全不能自理；總分20～<61分為部分自理；總分61～<100分為生活基本自理；≥100分為完全自理。比較兩組患者的滿意度，采用本院住院患者滿意度問(wèn)卷調(diào)查表。

2 結(jié) 果

2.1兩組護(hù)理效果情況 通過(guò)“心飛揚(yáng)圈”活動(dòng)，PCI術(shù)后患者Ⅰ期心臟康復(fù)落實(shí)率由14%升至64.8%(目標(biāo)設(shè)定為46.18%)。

2.2兩組患者平均住院日比較 試驗(yàn)組住院時(shí)間為(7.20±1.93)d,較對(duì)照組的(8.48±2.82)d明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.528,P=0.040)，見表1；試驗(yàn)組日常生活自理能力評(píng)分(84.82±18.73)分，較對(duì)照組的(68.60±24.00)分明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.025,P=0.000)；試驗(yàn)組滿意度為(93.77±5.53)%，較對(duì)照組的(85.53±3.49)%明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.250,P=0.001)。

2.3QCC活動(dòng)后小組成員Ⅰ期心臟康復(fù)理論知識(shí)掌握情況 見表1。

表1 護(hù)士對(duì)期心臟康復(fù)理論知識(shí)掌握情況等分比較分)

2.4QCC活動(dòng)后小組成員相關(guān)素質(zhì)比較 見表2。

表2 QCC活動(dòng)前后相關(guān)素質(zhì)比較(分)

3 討 論

3.1QCC有效提高PCI術(shù)后患者Ⅰ期心臟康復(fù)落實(shí)率，縮短患者的平均住院時(shí)間 中華醫(yī)學(xué)會(huì)《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》[12]指出，PCI治療可有效緩解心絞痛，改善患者的心功能及生活質(zhì)量，是治療冠心病的有效手段之一。因此中國(guó)冠心病介入治療進(jìn)入高速發(fā)展期，隨著本科介入手術(shù)的開展，PCI術(shù)后手術(shù)患者數(shù)量越來(lái)越多，但同時(shí)更多PCI術(shù)后患者面臨運(yùn)動(dòng)耐量下降、再發(fā)心絞痛、支架內(nèi)再狹窄等諸多問(wèn)題，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。因此，如何對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行心臟康復(fù)有重要的臨床意義。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本科僅15%的患者通過(guò)網(wǎng)頁(yè)瀏覽、醫(yī)護(hù)宣教等方式對(duì)心臟康復(fù)有一定的了解，同時(shí)有75%患者自認(rèn)為已做手術(shù)無(wú)需進(jìn)行心臟康復(fù)，15%患者認(rèn)為心臟康復(fù)效果不佳而不去深入了解心臟康復(fù)。因此，為了更好地促進(jìn)PCI術(shù)后患者的心臟康復(fù)，開展Ⅰ期心臟康復(fù)成為改善心血管內(nèi)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要問(wèn)題之一。本研究結(jié)果顯示，改善后Ⅰ期心臟康復(fù)的落實(shí)率明顯高于改善前，患者平均住院時(shí)間較改善前縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這主要與QCC 管理工具有助于PCI術(shù)后患者Ⅰ期心臟康復(fù)的落實(shí)進(jìn)行護(hù)理管理有關(guān)。QCC管理工具有助于科室制定PCI術(shù)后患者Ⅰ期心臟康復(fù)護(hù)理流程，并根據(jù)患者情況制訂個(gè)性化的Ⅰ期心臟康復(fù)實(shí)施方案，可實(shí)現(xiàn)PCI術(shù)后患者Ⅰ期心臟康復(fù)護(hù)理的管理規(guī)范化，進(jìn)而促進(jìn)患者自主參與心臟康復(fù)，改善其生活質(zhì)量，縮短其住院時(shí)間。

3.2QCC管理模式下的Ⅰ期心臟康復(fù) 該模式有助于提高患者的生活自理能力，提高患者的滿意度。本研究中通過(guò)開展QCC活動(dòng)，組建了一支年輕陽(yáng)光有活力的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)，并制定了心臟康復(fù)管理手冊(cè)及康復(fù)技術(shù)指引手冊(cè)，保證了心臟康復(fù)護(hù)理技術(shù)的同質(zhì)性，規(guī)范了PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)功能鍛煉的方式；同時(shí)在臨床護(hù)理上護(hù)理人員應(yīng)更多地接觸患者，經(jīng)常到床邊去關(guān)心患者，積極為其解決問(wèn)題，從而保證對(duì)患者真正地做到身心整體護(hù)理、雙心護(hù)理，讓患者自主、全身心地參與心臟康復(fù)，促進(jìn)心臟早日康復(fù)；同時(shí)，作者對(duì)不同級(jí)別的護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使患者在接受不同層級(jí)的護(hù)士進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練時(shí)均能收到統(tǒng)一效果及一樣的感受，增強(qiáng)了患者對(duì)護(hù)理工作的信任。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的日常生活自理能力評(píng)分和滿意度均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明QCC管理模式下的Ⅰ期心臟康復(fù)有助于提高患者的生活自理能力，提升其滿意度。

3.3QCC有助于提升護(hù)士的綜合水平 QCC通過(guò)由心臟康復(fù)?？谱o(hù)士及教育護(hù)士組織的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)提高了護(hù)理人員Ⅰ期心臟康復(fù)知識(shí)專業(yè)知識(shí)水平及臨床上突發(fā)事件的應(yīng)急處理能力等。通過(guò)頭腦風(fēng)暴法、集體討論、魚骨圖、柏拉圖、原因分析等方法，擬定方案并實(shí)施，增強(qiáng)護(hù)士自覺發(fā)現(xiàn)問(wèn)題意識(shí)、分析解決問(wèn)題的能力和溝通能力，同時(shí)在QCC活動(dòng)中，讓護(hù)士主動(dòng)參與質(zhì)量管理和分析，提升了本科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的管理能力和責(zé)任心，使護(hù)理人員對(duì)自我價(jià)值的認(rèn)可得到一定程度的提升。本研究結(jié)果顯示，改善后護(hù)士心臟康復(fù)理論知識(shí)及相關(guān)素質(zhì)均明顯高于改善前(P<0.05)，表明QCC有助于提升護(hù)士的綜合水平。

綜上所述，將QCC管理方法應(yīng)用于提高PCI術(shù)后患者Ⅰ期心臟康復(fù)落實(shí)率的護(hù)理工作中，可以促進(jìn)患者心臟早日康復(fù)，縮短患者的住院時(shí)間，提高其生活質(zhì)量和滿意度，同時(shí)護(hù)理人員的綜合素質(zhì)也得到了提升，值得臨床推廣應(yīng)用。