精神科臨床藥師開展臨床藥學服務的案例分析*

徐子躍，徐汝靜

(鎮(zhèn)江市精神衛(wèi)生中心藥劑科臨床藥學室，江蘇 鎮(zhèn)江 212021)

臨床藥學是以患者為對象，以提高臨床用藥質(zhì)量為目的，以藥物與機體相互作用為核心，研究和實踐藥物臨床合理應用方法的綜合性應用技術學科。臨床藥師參與藥物治療、用藥醫(yī)囑或處方審核，及時發(fā)現(xiàn)糾正醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑及護士給患者用藥的不規(guī)范、不適宜，負責藥物不良反應的監(jiān)測、登記、搜集整理報告工作，防范減少藥物不良事件的發(fā)生。協(xié)助臨床遴選藥物，制訂藥物治療方案，監(jiān)護患者用藥情況，隨時提出改進措施，指導安全、合理用藥，提高藥物治療水平。監(jiān)測血藥濃度，研究藥物在體內(nèi)的分布、代謝、排泄及相互作用等過程，為臨床合理用藥提供科學依據(jù)，并接受臨床醫(yī)師用藥咨詢。

1 臨床資料

病例1：患者，女，病史16年，既往有明顯的被害妄想、被跟蹤監(jiān)視感，嫉妒妄想，思維內(nèi)容荒繆，并曾在癥狀支配下出現(xiàn)殺人行為，曾經(jīng)多次住院，均診斷為精神分裂癥(偏執(zhí)型)，本次入院出現(xiàn)病情波動，表現(xiàn)為緊張、發(fā)呆，交流過程中內(nèi)心不暴露。有高血壓病史1年，血壓曾最高達160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，有糖尿病史2年，血糖濃度 7 mmol/L，最高血糖濃度14 mmol/L。予以診斷為精神分裂癥、高血壓Ⅰ期、2型糖尿病收治住院治療。住院過程中按照治療方案給予利培酮聯(lián)合小劑量氯氮平治療，小劑量阿立派唑?qū)估嗤旅谌樗厮缴?，二甲雙胍控制血糖，纈沙坦控制血壓。臨床藥師例行早晨查房時，床位醫(yī)生訴該例患者早晨大便后出現(xiàn)1個空殼子，醫(yī)師咨詢是否會影響藥物吸收。臨床藥師予以解釋為患者服用的二甲雙胍緩釋片外殼。緩釋片是指口服后在較長時間緩慢地非恒速釋放藥物，其特點是藥物時間變化先多后少的持續(xù)非恒速釋放，能夠減少給藥次數(shù)，維持平穩(wěn)有效的血藥濃度，降低不良反應發(fā)生率，減少用藥總劑量。排泄物排出來一個完整的空殼。采用特殊材料形成骨架結構作為藥物載體，將主藥包裹在里面，使得藥品進入胃腸道吸水膨脹后，包埋在骨架結構中的藥物成分能夠緩慢釋放，被人體吸收后緩慢作用于人體。同時減輕局部藥物濃度過高造成的胃腸道刺激。因為骨架結構不被人體吸收，會以原來的形態(tài)從腸道排出。因此，患者在排泄物中見到的白色小圓片實際上是釋放完藥物成分后的空殼。

病例2：患者，男，因“復發(fā)多疑、言行反常3 d，總病期10多年，服藥依從性較差，緩解期恢復一般”，本次起病臨床主要表現(xiàn)多疑、憑空聞語、自語亂語、懶散，病程中存在言語性幻聽、被害妄想，社會功能明顯受損，意志活動減退?；颊?周前在綜合醫(yī)院行冠狀動脈造影提示多根血管狹窄：左主干正常，前降支近中段扭曲處局部腹壁血栓影，中段狹窄30%，遠段狹窄95%伴血栓影(血管直徑小于2 mm)，回旋支粗大，呈左冠優(yōu)勢型，近段狹窄20%。右冠細小，未見狹窄。入院后本院心電圖檢查：(1)竇性心律；(2)Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈QR型，請結合臨床波；(3)V4、V5、V6導聯(lián)可見異常Q波提示心肌梗死，1周前患者出現(xiàn)四肢乏力，行走困難，急查血鉀2.88 mmol/L，予補鉀治療后復查電解質(zhì)正常，既往有脾次全切除術史，有血細胞異常。予以診斷為：(1)偏執(zhí)型精神分裂癥；(2)冠狀動脈性心臟?。?3)低鉀血癥；(4)血小板增多收治入院治療。入院后予氯氮平150 mg/d控制精神癥狀，氯氮平為非典型抗精神病藥物，對精神分裂癥陰陽性效果均可，拜阿司匹林100 mg，每天1次，聯(lián)合替格瑞洛90 mg，每天2次，抗血小板、氟伐他汀80 mg，每天晚上1次，調(diào)酯穩(wěn)定斑塊，奧美拉唑20 mg 每天2次，抑酸護胃，依那普利2.5 mg，每天1次，抑制心室重構，倍他樂克25 mg，每天2次，降低心室率，羥基脲0.5 g，每天1次，治療血細胞異常。同時輔以松弛、暗示、心理等治療促進社會功能恢復。因該例患者自備藥氟伐他汀已用完，床位醫(yī)師電話咨詢臨床藥師如換用辛伐他汀膠囊，應給予用法、用量。臨床藥師予以解釋為，二者藥物都屬于他汀類調(diào)脂藥物，主要作用是降低低密度脂蛋白和膽固醇，軟化血管，二者藥物作用相當，氟伐他汀80 mg與辛伐他汀20 mg具有同等效價。建議床位醫(yī)師更換為辛伐他汀20 mg，每晚1次，繼續(xù)調(diào)脂穩(wěn)斑治療。

病例3：患者，男，病程22年，既往緩解期尚可，本次起病臨床表現(xiàn)為情感高漲與低落交替發(fā)作，有夸大妄想，予以診斷雙相情感障礙，目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作收治入院。住院治療過程中給予利培酮口服液2 mL，每天2次，口服控制病情，富馬酸喹硫平400 mg/d，丙戊酸鈉1.0 g/d口服穩(wěn)定情緒。入院治療過程中遵醫(yī)囑服用丙戊酸鈉片治療，患者于2月28日開始口服丙戊酸鈉片0.2 g，2019年2月29日血生化檢查血小板計數(shù)67×109L-1，醫(yī)師給予咖啡酸片0.2 g口服。3月12日復查血常規(guī)血小板計數(shù)23×109L-1出現(xiàn)危急值，患者訴小便過后上腹部隱痛，未見明顯瘀點、瘀斑，臨床藥師查看此情況后考慮為丙戊酸鈉片引起的不良反應，建議床位醫(yī)生給予利血生20 mg 口服，每天3次，咖啡酸片0.2 g口服，每天3次，對癥治療，患者于3月13日停用丙戊酸鈉片。3月13日血生化檢查：血小板計數(shù)29×109L-1，3月16日血生化檢查：血小板計數(shù)22×109L-1。患者訴左側(cè)中腹部和下腹部疼痛難忍，呈陣發(fā)性，疼痛程度較前幾天更甚，床位醫(yī)師給予酚磺乙胺針3 g 靜脈滴注，每天1次治療。3月17日因本院無重組人血小板生成素患者轉(zhuǎn)院治療。丙戊酸鈉片能增加γ-氨基丁酸(GABA)的合成和減少GABA的降解，從而升高抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA的濃度，降低神經(jīng)元的興奮性，從而抑制發(fā)作，還能阻滯鈣離子、鈉離子通道。在雙相情感障礙治療過程中常用作為心境穩(wěn)定劑使用。丙戊酸鈉的常見不良反應之一是可以使血小板減少引起紫癜，出血時間和出血時間延長。

病例4：患者，女，首次起病，病程1年，本次入院臨床主要表現(xiàn)為行為反常、敏感多疑，亂語，無故傻笑，懷疑周圍人都在說自己壞話，總是感覺房子外面附近有人在轉(zhuǎn)，監(jiān)視自己。病程中可及被害關系，被竊妄想，無自知力，社會功能受損。予以診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥收治入院治療。入院后按照診療方案口服奧氮平片控制精神癥狀。治療期間遵醫(yī)囑服用奧氮平片，初始劑量為5 mg，口服，每天1次，然后進一步增加劑量為7.5 mg，口服，每晚1次，至10 mg，口服，每晚1次，治療后第25天查血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶156.0 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶72.0 IU/L，總膽固醇7.02 mmol/L，三酰甘油 4.05 mmol/L，考慮很可能為服用奧氮平片引起的肝損傷藥物不良反應，與床位醫(yī)生溝通后建議予以奧氮平減量為5 mg，口服，每晚1次，同時加用保肝藥物甘草酸二銨腸溶膠囊150 mg，口服，每天2次，治療后第33天查血生化指標檢測：谷丙轉(zhuǎn)氨酶79.0 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶37.0 IU/L，總膽固醇5.96 mmol/L，三酰甘油 3.00 mmol/L，藥物造成的肝損傷癥狀進一步減輕。治療后第47天復查血生化谷丙轉(zhuǎn)氨酶40.0 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶27.0 IU/L，總膽固醇4.82 mmol/L，奧氮平片所致的肝損害癥狀得到好轉(zhuǎn)。臨床藥師參與此次用藥方案調(diào)整有效。

鑒于抗菌藥物是精神科臨床使用頻率較少的藥物之一，精神科臨床醫(yī)師缺乏足夠的用藥經(jīng)驗，因此在日常工作中監(jiān)測抗菌藥物的科學合理使用也是臨床藥師工作的重心之一。

病例5：患者，女，因臨床表現(xiàn)為多疑、亂語，自訴感到有光打她，懷疑有人要害她，病程中存在可疑幻聽，有被害妄想，無自知力，社會功能明顯衰退，予以診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥收治入院治療。該例患者既往有淋巴結核多年，丹毒病史多年，每年均有發(fā)作，次數(shù)不限。床位醫(yī)生早晨查房發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)面頰出現(xiàn)紅斑，邊界清楚，觸之皮溫高，否認痛感，結合患者病史考慮為丹毒發(fā)作，給予青霉素輸液對癥治療。臨床藥師在審核病區(qū)用藥醫(yī)囑時，查看該例患者青霉素用法、用量為400萬U，靜脈滴注，每天1次，發(fā)現(xiàn)該情況后立即與該例患者管床醫(yī)生溝通，告知青霉素為時間依賴性抗生素，建議及時更改青霉素用法、用量。用藥1 d后患者左側(cè)面頰仍有出現(xiàn)紅斑，邊界清楚，觸之皮溫高，測體溫正常，繼續(xù)予青霉素400萬U,每天2次，靜脈滴注治療。治療第5天臨床藥師晨查房查看患者左側(cè)面頰部紅斑好轉(zhuǎn)，無特殊不適、疼痛、發(fā)熱等情況，丹毒病情明顯好轉(zhuǎn)，治療有效。青霉素是治療丹毒的首選藥物，成人靜脈滴注：每天 200萬至2 000萬U，分2～4次給藥，青霉素為時間依賴性抗生素。時間依耐性藥物是指抗菌藥物的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細菌最低抑菌濃度的時間，時間是抗菌藥物的主導因素，而峰值濃度并不重要。增加給藥次數(shù)或延長靜脈滴注時間是提高時間依耐性藥物的藥效的有效方法。血或組織內(nèi)藥物濃度低于最低抑菌濃度使細菌可以重新生長繁殖。

病例6：患者，男，病程 30年，病情反復，緩解期欠佳。本次起病臨床表現(xiàn)為多疑、疑人害己、外跑、夜眠差，整夜不睡覺，行為異常怪異10 d。病程中精神檢查不合作，問多答少，自知力缺失。予以診斷精神分裂癥收治住院治療。按照治療方案給予奧氮平(20 mg/d)抗精神分裂對癥治療。2019年3月24日查血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.30×109L-1，中性粒細胞計數(shù)1.93×109L-1，嗜酸細胞比率8.8%，血紅蛋白115 g/L，紅細胞分布寬度15.0%，血小板計數(shù)43×109L-1，血小板壓積0.04%。查體四肢皮膚無明顯紫斑或出血點，無牙齦流血，予利血生對癥治療。3月25日患者查血常規(guī)：白細胞計數(shù)2.12×109L-1，中性粒細胞計數(shù)1.22×109L-1，淋巴細胞計數(shù)0.55×109L-1，血紅蛋白121 g/L，血小板計數(shù)48×109L-1，血小板壓積0.06%，給予鯊肝醇片40 mg，口服，每天3次，地榆升白片0.3 g，口服，每天3次，升高白細胞水平。3月26日患者在院外就診考慮為血小板減少癥，床位醫(yī)生給予增用咖啡酸片0.2 g，口服，每天2次。臨床藥師參與例行晨查房時查看該例患者的用藥醫(yī)囑(奧氮平15 mg口服，每晚1次，5 mg口服，每天1次)及近期血生化檢查指標，發(fā)現(xiàn)該例患者近期血生化白細胞計數(shù)一直偏低，接近危急值，該床位醫(yī)生并未對奧氮平晚上口服劑量進行減量處理，考慮到奧氮平慎用于由任何原因引起的白細胞和(或)中性粒細胞患者計數(shù)降低的患者。與該床位醫(yī)生溝通后建議減量至5 mg 口服，每晚1次。

病例7：患者，女，因“敏感、多疑1個月，病程14年，緩解期一般，本次起病臨床表現(xiàn)為亂語、多疑，病程中存在言語性幻聽，被害、關系妄想及被監(jiān)視感，有強迫思維及反強迫，情感不協(xié)調(diào)，社會功能明顯受損，無自知力，意志活動減退”，予以診斷為：(1)精神分裂癥；(2)強迫性障礙收治入院治療，既往有花粉過敏史，精神病家族史陰性。予非典型抗精神病藥物奧氮平20 mg/d、氯氮平25 mg/d口服控制精神癥狀，氟伏沙明250 mg/d改善患者的強迫癥狀。臨床藥師在例行審核病區(qū)醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)該例患者存在奧氮平與氟伏沙明二者藥物聯(lián)用，考慮到氟伏沙明是一種CYP1A2抑制劑，可以顯著抑制奧氮平的代謝，導致靶藥物藥理活性增強血藥濃度上升，并可以促使藥物在體內(nèi)進一步蓄積發(fā)生不良反應。予以解釋溝通后建議床位醫(yī)師降低奧氮平的初始劑量。

病例8：患者，女，因“多疑月余，有異于健康人的表現(xiàn)，突然沖動砍人1次。病程中存在可疑的幻聽和牽連觀念，無明顯的情緒高漲和低落，理解力、判斷能力好”，由民警送至本院診療，經(jīng)本院司法鑒定所鑒定，予以未特定精神障礙入院治療。住院治療過程中給予齊拉西酮膠囊(最大劑量為120 mg/d)、丙戊酸鈉(最大劑量為0.8 g/d)為主的藥物控制精神癥狀、穩(wěn)定情緒，予鹽酸苯海索控制藥物錐體外系反應，輔以行為、暗示、行為等治療。臨床藥師在審核病區(qū)醫(yī)囑時，發(fā)現(xiàn)該例患者酚酞片的用法用量為100 mg,口服，每天1次，早晨查房與床位醫(yī)生溝通建議酚酞片晚上服用。予以解釋如下酚酞片主要作用于結腸，口服后在小腸堿性腸液的作用下慢慢分解，形成可溶性鈉鹽，從而刺激腸壁內(nèi)神經(jīng)叢，直接作用于腸平滑肌，使腸蠕動增加，同時又能抑制腸道內(nèi)水分吸收，使水和電解質(zhì)在結腸蓄積，產(chǎn)生緩瀉作用。一般這個過程需要4～12 h，酚酞片通?？诜?～8 h后起效。如果在早晨服用，很可能在下午的某個時間段出現(xiàn)頻繁如廁。因此，其最佳服藥時間是在晚上睡覺前15～30 min服用。

病例9：患者，女，因“近1個月余出現(xiàn)情緒低落、興趣減退、乏力，悲觀，伴有焦慮癥狀及睡眠障礙，病程中社會功能受損，偶有嚴重消極意念，無消極行為，否認有興奮話多易激惹現(xiàn)象，有高血壓病史10余年，血壓最高達180/100 mm Hg，有糖尿病史8年”，予以診斷為：(1)中度抑郁發(fā)作；(2)高血壓Ⅲ期；(3)2型糖尿病收治入院治療。住院治療過程中給予口服鹽酸文拉法辛緩釋片75 mg，每天1次，起始改善情緒，給予奧沙西泮片15 mg，每天2次，改善情緒及睡眠，奧氮平2.5 mg，增效、改善睡眠及認知，急性期短期小劑量地西泮靜脈滴注改善情緒，繼續(xù)予厄貝沙坦75 mg，每天1次，控制血壓，給予瑞格列奈片早0.5 mg，晚0.25 mg控制血糖對癥治療。治療過程中臨床藥師在審核用藥醫(yī)囑單發(fā)現(xiàn)該例患者服用辛伐他汀膠囊10 mg，口服，每天2次，告知床位醫(yī)生辛伐他汀膠囊建議晚上服用，辛伐他汀能競爭性地抑制膽固醇合成過程中的羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(HMG-COA)還原酶，使膽固醇的合成減少，也可以使低密度脂蛋白受體合成增加，主要作用部位在肝臟，結果使血膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平降低，中度降低血清三酰甘油水平和增高血高密度脂蛋白水平。而該酶活性在晚上最高，相對而言可以獲得更好的降酯效果。高血脂主要是體內(nèi)膽固醇合成過多所致，而人體合成膽固醇的時間是在夜間。

病例10：患者，女，15歲，因情緒低落、少語、病期1年余，臨床表現(xiàn)為持續(xù)情緒低落、興趣減退，乏力，伴有食欲減退、睡眠差，感到痛苦，有時情緒悲觀，偶有消極的想法，但不強烈，還存在煩躁、緊張、害怕、多思多慮等焦慮情緒，伴有心慌、出汗等軀體性焦慮癥狀，有反復思慮，反復檢查、洗手、擦東西等強迫思維及行為，但癥狀較輕微。既往無興奮話多、吹噓等躁狂表現(xiàn)，予以診斷為重度抑郁發(fā)作收治入院治療。入院后按照治療方案給予氟西汀20 mg，每天1次，奧氮平1.25 mg，每晚1次，輔以經(jīng)顱磁刺激治療。經(jīng)過約10 d治療，復查量表：艾森克個性測試(兒童)：典型的內(nèi)向性格特征，典型的情緒不穩(wěn)定。90項癥狀清單：存在抑郁、焦慮、人際關系敏感、強迫等。抑郁自評量表：有重度抑郁癥狀。焦慮自評量表：有中度焦慮癥狀?；颊邿┰昵榫w及睡眠情況較治療前有改善，飲食也有改善，但心情改善不明顯。擬科室大討論進一步討論治療方案。臨床藥師參與科室大討論后建議用藥。方案一：考慮患者此前長期口服舍曲林未至足量，患者對氟西汀應答欠佳，可將氟西汀逐漸減停，重新?lián)Q用舍曲林逐漸加至足量足療程治療。方案二：建議電休克治療改善癥狀，同時可以進行藥物基因檢測，查看患者對不同藥物的敏感程度，以制訂更好的個人用藥方案。舍曲林為5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)類抗抑郁藥，目前為治療抑郁焦慮的常用藥物，但患者為未成年人，尚無充分的詢證醫(yī)學證據(jù)證實該藥物對未成年人絕對安全，可能存在一定的藥物不良反應，甚至可能增加患者自殺風險，同時告知服藥期間家屬必須加強密切觀察。

2 討 論

藥師作為保障藥品安全、促進合理用藥的主體，是醫(yī)療團隊中不可缺少的重要部分。今后臨床藥師將從精神科藥學新進展與臨床藥師技能、精神分裂癥與治療藥物的選擇、抑郁障礙及焦慮障礙的診斷與藥物治療、精神科超說明書用藥、精神科藥事管理與藥學服務等方面為切入點。同時也希望臨床藥師們能走出藥房、面向臨床，樹立起“以患者為中心和以合理用藥為核心服務患者”的理念，及時、準確地了解各種藥物的臨床應用、新藥的發(fā)展動態(tài)，更好地服務于臨床、服務于患者；掌握更多的精神疾病臨床知識與技能，精神疾病用藥實踐技能，提升精神疾病臨床藥師的藥物治療水平，增強醫(yī)護人員合理使用抗精神病藥物的意識，保障患者的用藥安全性、有效性、經(jīng)濟性。為推動精神科臨床藥學事業(yè)發(fā)展，提高精神科臨床藥師技能，促進臨床合理用藥水平。