神經(jīng)外科家庭參與式交班模式的實(shí)踐

杜曉亮，胡娜，王倩云，劉倩，余星，樂霄

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院a.神經(jīng)外科；b.護(hù)理部，湖北 武漢430030）

研究表明： 因交接班導(dǎo)致的護(hù)理缺陷占醫(yī)院所有護(hù)理缺陷的15.71%，直接影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者住院滿意度[1]。家庭參與式護(hù)理（family-integrated care，F(xiàn)IC） 是基于愛莎塔利亞的人文新生兒護(hù)理模式發(fā)展而來， 授權(quán)家屬參與早產(chǎn)兒住院期間的非醫(yī)學(xué)性常規(guī)生活護(hù)理的一種照護(hù)模式[2]，2016 年李穎等[3]首次將FIC 模式作為家庭參與式護(hù)理模式引入國(guó)內(nèi)，并逐漸發(fā)展應(yīng)用于臨床各?？谱o(hù)理領(lǐng)域。本研究將家庭參與式護(hù)理模式與傳統(tǒng)護(hù)理交班相結(jié)合，構(gòu)建家庭參與式交班模式， 探討其應(yīng)用于神經(jīng)外科過渡ICU 交接班過程中的可行性及有效性，旨在改善護(hù)理交班質(zhì)量，提升交班品質(zhì)，更好地協(xié)助臨床護(hù)士對(duì)患者的臨床照護(hù)， 改善患者及家屬的護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 患者及家屬 選取2018 年5 月1 日—8 月31日入住我院神經(jīng)外科過渡監(jiān)護(hù)病房處于顱腦損傷、腦出血術(shù)后恢復(fù)期的患者40 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者病情穩(wěn)定（平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）、格拉斯哥評(píng)分3～12 分；（1）年齡18～60 歲；（3）家屬（配偶或子女）學(xué)歷初中及以上，且具備正常的溝通表達(dá)能力及書寫能力；（4）同意參與本研究的患者及患者家庭。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究過程中，因患者病情變化，轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房或者轉(zhuǎn)科、出院者；（2）對(duì)本研究干預(yù)依從性差，不能堅(jiān)持者；（3）患者/家屬不同意此研究，自動(dòng)放棄者。 按入院時(shí)間順序分為實(shí)施前（2018年5—6 月） 與實(shí)施后 （2018 年7—8 月）2 組各20例，2 組患者及家屬的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。1.2 護(hù)理人員 參與本研究的護(hù)理人員共36 名，年齡（29.5±7.2）歲，其中男2 名，女34 名；職稱：護(hù)士3 名，護(hù)師29 名，主管護(hù)師4 名；學(xué)歷：本科35 名，碩士1 名；護(hù)理人員納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）?？乒ぷ? 年以上且本研究期限內(nèi)連續(xù)在崗；（2）積極主動(dòng)參與此研究者。

表1 2 組神經(jīng)外科患者及家屬一般資料比較

2 方法

2.1 神經(jīng)外科家庭交班日志的設(shè)計(jì) 由病區(qū)醫(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)2 名、主管護(hù)師4 名、護(hù)師2 名組成研究團(tuán)隊(duì)，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)[4]，在我科現(xiàn)行SBAR 交班模式的基礎(chǔ)上結(jié)合神經(jīng)外科的?？铺厣约盎颊呒覍俚哪芰Ψ懂犜O(shè)計(jì)神經(jīng)外科家庭交班日志（見表2），家庭交班日志記錄的主要內(nèi)容包括患者的身份信息， 姓名、ID、腕帶位置，患者現(xiàn)病史、既往史、過敏史，主管醫(yī)生，當(dāng)天責(zé)任護(hù)士，高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，生命體征，自備口服藥，生活事件包括飲食、皮膚情況、情緒變化、大小便情況、體位變化等。 患者身份信息、患者現(xiàn)病史、既往史、過敏史、主管醫(yī)生由接診責(zé)任護(hù)士在入院時(shí)填寫，其他項(xiàng)目為患者家屬每天填寫，護(hù)士適時(shí)進(jìn)行督查指導(dǎo)。

表2 神經(jīng)外科家庭交班日記

2.2 家庭參與式交班模式的實(shí)施 家庭參與式交班模式實(shí)施前由研究團(tuán)隊(duì)對(duì)所有參與研究護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)并考核通過， 以提高護(hù)士對(duì)參與式交班模式的認(rèn)識(shí)，理解并掌握實(shí)施過程中交班技巧。參與式交班實(shí)施前，明確患者在住院期間主要照護(hù)人員，通過現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、 發(fā)放宣教手冊(cè)等方式對(duì)患者的主要照護(hù)者進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)， 詳細(xì)介紹與疾病相關(guān)的知識(shí)以及實(shí)施家屬參與式交班的重要意義， 充分調(diào)動(dòng)患者和家屬參與的積極性， 指導(dǎo)其填寫神經(jīng)外科家庭交班日志的方法及注意事項(xiàng)；講解病房環(huán)境、護(hù)士工作流程及院感防控要求等相關(guān)注意事項(xiàng)； 告知患者的日常觀察重點(diǎn)， 針對(duì)患者護(hù)理過程中所具體存在的問題，同家屬一起制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，評(píng)估其家屬護(hù)理、照顧患者的能力，如協(xié)助患者翻身、擦洗、進(jìn)食、生命體征的觀察、出入水量的計(jì)算、肢體功能鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防等操作的掌握程度，并實(shí)時(shí)對(duì)家屬的照護(hù)過程進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。正式實(shí)施時(shí)，責(zé)任護(hù)士置“神經(jīng)外科家庭交班日志”于床尾文件夾上，指導(dǎo)患者及其家屬每日準(zhǔn)確填寫記錄患者日常動(dòng)態(tài)， 特殊情況及時(shí)反饋責(zé)任護(hù)士解決。 具體實(shí)施流程：（1）交班護(hù)士、患者家屬與接班護(hù)士相互問候，確認(rèn)交接開始；（2）交班護(hù)士及家屬與接班護(hù)士于床尾對(duì)患者基本情況交接（姓名、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、管床教授、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、醫(yī)保類別等）進(jìn)行交接，接班者予以反饋；（3）患者家屬對(duì)照交班日志中所需觀察記錄內(nèi)容（如飲食情況、飲水量多少、大小便排泄次數(shù)及量、體溫、血壓監(jiān)測(cè)變化范圍等情況等）予以交班，交班護(hù)士予以補(bǔ)充反饋；（4）交班護(hù)士重點(diǎn)對(duì)患者神志瞳孔、GCS 評(píng)分， 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)異常結(jié)果、高危風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估、動(dòng)態(tài)病情變化、氣道管理、管道引流、輸液藥物、儀器設(shè)備參數(shù)調(diào)節(jié)等情況進(jìn)行重點(diǎn)交接，接班者查看患者并逐一進(jìn)行確認(rèn)；（5）接班護(hù)士反饋交接內(nèi)容，提出下一步治療與護(hù)理建議，交班護(hù)士及家屬予以反饋。

2.3 評(píng)價(jià)方法 選取2018 年7 月1 日—8 月31 日共120 次家庭參與式交班作為觀察班次， 其中白班、晚班、夜班各40 次，以2018 年5 月1 日—6 月30 日共120 次傳統(tǒng)交班作為對(duì)照班次，白班、晚班、夜班交班各40 次， 比較家庭參與式交班實(shí)施前（2018 年5—6 月）與實(shí)施后（2018 年7—8 月）接班護(hù)士對(duì)“患者十知道”的掌握情況、交班過程中缺陷發(fā)生率、患者及家屬滿意度情況。

2.3.1 護(hù)士病情交班缺陷發(fā)生率。 研究小組在查閱相關(guān)文獻(xiàn)[5]的基礎(chǔ)上，經(jīng)3 名護(hù)理專家指導(dǎo)下制定神經(jīng)外科家屬參與式交班內(nèi)容查檢表，內(nèi)容包括：患者身份確認(rèn)（姓名、ID 號(hào)、 腕帶3 項(xiàng)缺一均視為不全），入科診斷、病史/過敏史、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)異常結(jié)果、高危風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估、動(dòng)態(tài)病情變化、氣道管理、管道護(hù)理、藥物、敷料、體位與飲食、情緒、皮膚等，病情交班共11 個(gè)項(xiàng)目， 檢查者按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐條勾選，以交班時(shí)未達(dá)到8 項(xiàng)為存在問題，計(jì)為病情交班缺陷發(fā)生1 次。 護(hù)士病情交班缺陷率=（缺陷次數(shù)／總交班次數(shù)）×100%。 由護(hù)士長(zhǎng)及科內(nèi)4 名高年資護(hù)士組成檢查組，均經(jīng)過統(tǒng)一質(zhì)控培訓(xùn)，后于每日夜班與白班、白班與晚班、晚班與夜班交班3 個(gè)時(shí)間段隨機(jī)查檢1 例患者的交班情況，分別追蹤40 次交接班過程，共計(jì)120 次交接班次，按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)公平、公正地對(duì)各護(hù)士的交班質(zhì)量進(jìn)行考核。

2.3.2 護(hù)士對(duì)病情掌握情況。 使用我院護(hù)理部制作的責(zé)任護(hù)士對(duì)危重患者病情掌握“十知道” 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，“十知道”具體為：（1）患者基本情況(姓名、性別、年齡)；（2）此次人院的主要診斷及過敏史、既往病史；（3）輔助檢查及相關(guān)陽性結(jié)果；（4）主要治療方案；（5）靜脈通路情況及各種留置管道情況；（6）目前主要的護(hù)理問題、護(hù)理措施、觀察要點(diǎn)及效果；（7）潛在風(fēng)險(xiǎn)及防范措施；（8） 生命體征變化；（9） 飲食及大小便；（10）臥位、活動(dòng)及心理狀態(tài)。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為每項(xiàng)10分，共計(jì)100 分。評(píng)價(jià)接班護(hù)士對(duì)所管患者病情掌握情況，結(jié)果以得分表示，得分越高表示掌握度越高。

2.3.3 患者及家屬滿意度。 使用我院護(hù)理部制定的住院患者滿意度調(diào)查表，患者／家屬滿意度為0～100分，出院時(shí)收集，由患者／家屬評(píng)分，結(jié)果以得分表示，得分越高表示住院滿意度越高。實(shí)施前后各發(fā)放調(diào)查表20 份，回收有效調(diào)查表40 份。

2.4 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用R 3.6.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料予以±S 表示，2 組之間的差異采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 家庭參與式交接班實(shí)施前后護(hù)士交接班缺陷率比較 家庭參與式交接班模式實(shí)施前后， 按每日夜班與白班、白班與晚班、晚班與夜班交班3 個(gè)時(shí)間段分別追蹤40 次交接班過程， 共計(jì)120 次交接班次，結(jié)果實(shí)施前交班缺陷53 次，缺陷率44.2%，實(shí)施后交班缺陷19 次，缺陷率15.8%，實(shí)施前后缺陷率比較，χ2=21.607，P<0.001；實(shí)施前后各缺陷項(xiàng)目及滿意度比較（見表3）。

表3 實(shí)施前后護(hù)士交班項(xiàng)目缺陷、病情十知道及出院滿意度情況比較[次數(shù)（百分率，%），±S]

表3 實(shí)施前后護(hù)士交班項(xiàng)目缺陷、病情十知道及出院滿意度情況比較[次數(shù)（百分率，%），±S]

注：& 表示實(shí)施前、后n=20

交班缺陷次數(shù)患者身份確認(rèn)（姓名、ID、腕帶）入科診斷病史／過敏史實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)異常結(jié)果護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體位與飲食輸液和用藥監(jiān)護(hù)參數(shù)及報(bào)警設(shè)置氣道及呼吸參數(shù)管道護(hù)理動(dòng)態(tài)病情變化病情“十知道”出院滿意度&實(shí)施前（n=120）53（44.2）35（29.2）34（28.3）46（38.3）62（51.7）34（28.3）38（31.7）37（30.8）39（32.5）36（30.0）44（36.7）39（32.5）84.2±6.7 87.4±5.8實(shí)施后（n=120）19（15.8）11（ 9.2）9（ 7.5）17（14.2）21（17.5）13（10.8）15（12.5）18（15.0）14（11.7）18（15.0）23（19.2）16（13.3）90.7±4.7 93.2±4.3統(tǒng)計(jì)量χ2=21.607 χ2=14.227 χ2=16.319 χ2=16.874 χ2=29.468 χ2=10.583 χ2=11.720 χ2=7.642 χ2=10.045 χ2=6.906 χ2=8.282 χ2=11.416 t=8.705 t=8.612 P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001 0.001<0.001 0.006<0.001 0.008 0.004<0.001<0.001<0.001

3.2 家庭參與式交接班實(shí)施前后護(hù)士對(duì)病情掌握程度比較 家屬參與式交班實(shí)施前后“患者十知道”掌握情況得分由實(shí)施前的（84.2±6.7）分提高到實(shí)施后的（90.7±4.7）分，t=8.705，P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3.3 家屬參與式交接班實(shí)施前后出院患者/家屬滿意度情況比較 家屬參與式交班實(shí)施前后出院患者/家屬滿意度情況比較， 實(shí)施前出院患者滿意度得分為（87.4±5.8）分，實(shí)施后得分為（93.2±4.3）分，實(shí)施前后進(jìn)行比較，t=8.612，P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

4.1 家庭參與式交班模式能減少護(hù)士交班缺陷率彭小貝等[6]研究結(jié)果顯示，護(hù)士在傳統(tǒng)交接班過程中存在漏交或交班側(cè)重點(diǎn)不突出的問題， 如患者病史和過敏史、實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)、影像學(xué)結(jié)果、高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及監(jiān)護(hù)設(shè)備界限報(bào)警等項(xiàng)目。 傳統(tǒng)護(hù)理交班造成交班質(zhì)量不高的原因主要是單純護(hù)士與護(hù)士之間的交接，很少涉及到與患者及家屬的交流溝通[7]，而臨床工作繁忙，交班信息量大，很容易造成交班時(shí)信息遺漏。 有研究結(jié)果顯示患者及患者的主動(dòng)性和參與護(hù)士的積極性對(duì)交班的有效性有很大影響,能更好地傳遞交班信息[8]。 本研究結(jié)果顯示，實(shí)施家庭參與式交班模式后護(hù)士病情交班缺陷率由實(shí)施前44.2%下降至實(shí)施后15.8%，缺陷率明顯降低，其中病史和過敏史、動(dòng)態(tài)病情變化、高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、監(jiān)護(hù)報(bào)警設(shè)置、氣道及呼吸參數(shù)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)異常等結(jié)果與實(shí)施前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明運(yùn)用家庭參與式交接班模式進(jìn)行交班可以有效提高護(hù)士交班的完整性。 護(hù)士通過宣教指導(dǎo)和基礎(chǔ)技能（翻身、拍背）培訓(xùn)等方式幫助家屬提高對(duì)患者的照護(hù)信心和能力，針對(duì)患者目前存在的護(hù)理問題，有計(jì)劃地與家屬共同制訂并落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施， 交班過程中，護(hù)士與家屬對(duì)患者信息相互補(bǔ)充，護(hù)士可以更全面地了解患者目前疾病現(xiàn)況、 入院時(shí)基本病例資料和住院期間出入量管理、生命體征變化趨勢(shì)、高危護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防措施的落實(shí)等情況， 有效避免交班信息遺漏，提高交班信息的完整性，減少護(hù)士交班缺陷率的同時(shí)更利于患者疾病的康復(fù)。

4.2 家庭參與式交班模式能提高護(hù)士對(duì)患者病情病情掌握程度 本研究結(jié)果表明，實(shí)施家屬參與式交班模式后護(hù)士對(duì)危重患者病情掌握程度明顯提高，病情“十知道”掌握情況得分由實(shí)施前的（84.2±6.7）分提高到實(shí)施后的（90.7±4.7）分，交班質(zhì)量明顯改善，其中責(zé)任護(hù)士對(duì)患者生命體征變化、飲食狀況及大小便次數(shù)、臥位調(diào)整、下床活動(dòng)及心理狀態(tài)等方面的掌握情況有較大提高。 神經(jīng)外科臨床護(hù)理工作繁忙，交班信息量大，很容易造成交班時(shí)信息遺漏，特別是患者病史資料、生命體征變化趨勢(shì)、日常出入水量管理、心理狀態(tài)等方面。有研究認(rèn)為患者家屬是護(hù)士和患者間的重要媒介[9]，在患者的護(hù)理中，家屬其實(shí)是陪伴患者時(shí)間最長(zhǎng)的護(hù)理者， 對(duì)患者本身情況及治療護(hù)理過程了解程度甚至高于臨床護(hù)士。因此，將家屬應(yīng)用于臨床護(hù)理交班中， 調(diào)動(dòng)其參與護(hù)理積極性的同時(shí)進(jìn)行相關(guān)交班信息指導(dǎo)， 在實(shí)施家屬參與式交接班模式過程中， 家屬與護(hù)士對(duì)交班信息相互進(jìn)行補(bǔ)充，能有效的避免交班信息的遺漏，使交班內(nèi)容更全面地傳遞到接班護(hù)士， 有效提高護(hù)士對(duì)患者病情的掌握程度， 同時(shí)還可以促進(jìn)工作效率與臨床護(hù)理質(zhì)量的提升。

4.3 家庭參與式交接班模式能提高住院患者滿意度 Smithburger 等[10]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)士與參與者交班時(shí)的言語互動(dòng)， 尤其是當(dāng)護(hù)士向參與者發(fā)出詢問邀請(qǐng)其共同對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)， 可有效增加家庭成員參與的信心和積極性，提高其治療依從性。對(duì)于家屬而言， 護(hù)士向家庭參與者分享的專業(yè)知識(shí)與生活護(hù)理技能增進(jìn)了家庭參與者對(duì)患者治療護(hù)理工作的理解，通過親身參與患者護(hù)理實(shí)踐，自身價(jià)值得以實(shí)現(xiàn)的同時(shí)也提高了其對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的滿意度[5]。本研究結(jié)果顯示， 住院患者滿意度得分由實(shí)施前的（87.4±5.8）提升到實(shí)施后的（93.2±4.3），P＜0.001，護(hù)理滿意度有顯著提升。與傳統(tǒng)交接班模式相比，家庭參與式交班模式強(qiáng)調(diào)家庭參與者的重要性， 它將家屬作為患者與醫(yī)護(hù)人員間信息溝通的橋梁， 患者家屬對(duì)護(hù)理工作內(nèi)容及患者疾病的認(rèn)知度增加， 能夠在護(hù)士的指導(dǎo)下幫助患者順利配合護(hù)理工作， 可以為患者提供集中交流溝通、解決問題的機(jī)會(huì)，拉近了護(hù)患之間的距離， 增進(jìn)彼此間的熟悉程度及配合時(shí)的默契程度[11]，使護(hù)理工作更加人性化，最終營(yíng)造一個(gè)舒適、溫馨的合作氛圍，提升患者滿意度的同時(shí)還可有效避免不必要的醫(yī)療糾紛。