社區(qū)老年糖尿病患者合并衰弱現(xiàn)況及其影響因素

吳 培，高靖雯，胡雅靜，羅 勤，2，廖 力

（1.南華大學護理學院，湖南 衡陽 421001；2.南華大學附屬第一醫(yī)院新生兒科，湖南 衡陽 421001）

隨我國人口老齡的快速發(fā)展，慢性病已越來越成為影響老年人健康的主要問題。老年糖尿病是最常見的慢性病之一，患者數(shù)量日益增多。有數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計到2050 年，我國老年人口比例將超過30%[1]，其中糖尿病患病者超過20%[2]。由糖尿病造成的直接或間接的人體損傷嚴重影響老年人身體健康及生活質(zhì)量，衰弱已被列為老年糖尿病的第3 大并發(fā)癥[3]。衰弱是一種隨年齡增加，由多個系統(tǒng)功能的累積下降導致的脆弱性及功能損害增加的狀態(tài),與跌倒、住院、殘疾和死亡等不良后果的高風險相關(guān)[4，5]，并與糖尿病相互影響協(xié)同作用導致老年患者的功能損害。目前，國內(nèi)調(diào)查主要集中于臨床患者[6，7]，缺乏以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年糖尿病樣本。因此本研究將重點針對社區(qū)老年糖尿病患者，調(diào)查其衰弱狀況并探討相關(guān)影響因素，以期為社區(qū)老年糖尿病患者制定有效的預(yù)防和治療策略提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法于2020 年5 月～9月，以衡陽市某5 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立健康檔案并符合納入標準的糖尿病患者為研究對象。據(jù)樣本量估算公式，本研究取雙側(cè)檢驗的，患病率p 據(jù)前期文獻報道[8]，取17.99%，容許誤差δ 取15%），經(jīng)計算，樣本量為220?？紤]10%～30%的失訪率，最終確定納入調(diào)查對象260 例。調(diào)查對象納入標準：①年齡≥60 歲；②糖尿病確診≥6 個月；③溝通無障礙；④自愿參與本研究。本次調(diào)查共發(fā)放問卷260 份，回收有效問卷254份，有效回收率為97.69%。

1.2 方法 征得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責人及調(diào)查對象的同意后，研究者向調(diào)查對象解釋調(diào)查目的并簽署知情同意書。由2 位經(jīng)統(tǒng)一培訓的研究生面對面發(fā)放問卷。對于無法自行填寫的患者，由調(diào)查者陳述問題協(xié)助填寫。研究工具：①一般情況調(diào)查表：包括社會學人口學信息（年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟收入、吸煙飲酒狀況）、生活方式信息（是否經(jīng)常運動鍛煉、飲酒、吸煙）、疾病相關(guān)信息（BMI、空腹血糖水平、病程、是否有并發(fā)癥、合并慢性病數(shù)）；②Fried 衰弱表型（Frailty Phenotype，F(xiàn)P）：由Fried 于2001 年提出，用于社區(qū)老年人的衰弱風險篩查和評估[9]，包括5 個衰弱指標：不明原因的體重下降、步速緩慢、握力下降、軀體活動量下降和疲乏。上述指標滿足一項計1分，取值范圍為0～5 分，≥3 分即為衰弱，1～2 分為衰弱前期，0 分為不衰弱；③糖尿病自我管理行為量表（Summary of Diabetes Self Care Activities，SDSCA）：由Toobert 等設(shè)計并修訂，萬巧琴等[10]對其進行漢化。經(jīng)驗證，總量表Cronbach α 系數(shù)為0.918[11]。量表共11 個條目，包括飲食（4 個條目）、運動鍛煉（2 個條目）、血糖監(jiān)測（2 個條目）、足部護理（2 個條目）及吸煙（1 個條目）5 個維度，各條目得分范圍為0～7 分，總得分為0～77 分?；颊叩梅衷礁?，表示其自我管理行為越好。本研究進一步參考既往研究得分指標模式對調(diào)查對象的自我管理水平進行評定。自我管理行為水平得分指標=（實際得分/最高得分）×100%，≤40%為差，＞40%且＜80%被為中等，＞80%為良好[7]；④起立-計時-行走測試（timed get up and go test，TUGT）：用于評定功能性步行能力。使調(diào)查對象坐在有扶手的靠背椅上，在離座椅3 m 遠的地面上標記?；颊呗牭健伴_始”的指令后站起并按平時走路的步態(tài)，向前走3 m，到標記處后轉(zhuǎn)身走回到椅子前，再轉(zhuǎn)身坐下。計錄所花時間，＜10 s 為可自由活動，10～19 s代表大部分可獨立活動，≥20 s 為活動不穩(wěn)定[12]。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析，計數(shù)資料采用[n（%）]描述，不同衰弱狀態(tài)的單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用有序多元Logistic 回歸。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)老年糖尿病患者合并衰弱情況 254 例調(diào)查對象中，58 例處于非衰弱狀態(tài)，占22.83%；126 例處于衰弱前期狀態(tài)，占49.61%；70 例處于衰弱狀態(tài)，占27.56%。調(diào)查對象5 個衰弱指標的發(fā)生率排序由高到低依次為：握力下降142 例（55.91%）、疲乏135例（53.15%）、步速緩慢95 例（37.40%）、軀體活動量降低62 例（23.62%）、不明原因體重下降58 例（22.83%）。

2.2 社區(qū)老年糖尿病患者衰弱狀態(tài)的單因素分析年齡、文化程度、人均月收入、飲酒情況、運動鍛煉情況、空腹血糖、BMI、近半年低血糖次數(shù)、慢性病病程、糖尿病自我管理水平及步行能力對社區(qū)老年糖尿病患者的衰弱狀態(tài)有影響，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 社區(qū)老年糖尿病患者合并衰弱狀態(tài)影響因素的多因素分析 以不同衰弱狀態(tài)為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，進行多元有序Logistic 回歸分析，自變量賦值情況見表2。結(jié)果顯示，飲酒、糖尿病自我管理水平、運動鍛煉及步行能力是社區(qū)老年糖尿病患者發(fā)生衰弱的影響因素（P＜0.05），見表3。

表1 社區(qū)老年糖尿病患者一般資料及衰弱影響因素的單因素分析（n=254）

表1 （續(xù)）

表2 自變量賦值情況

表3 社區(qū)老年糖尿病患者衰弱狀況影響因素的有序多元Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 社區(qū)老年糖尿病合并衰弱情況 本中社區(qū)老年糖尿病患者衰弱的發(fā)生率為27.56%，衰弱前期為49.61%。高于我國臺灣社區(qū)老年糖尿病患者9.4%的發(fā)生率[13]?？赡転樗褂玫乃ト鯗y量工具及調(diào)查對象納入標準的不同導致。國內(nèi)外老年糖尿病住院患者衰弱的發(fā)生率在8.0%～79.3%[14]。由此可見，在老年糖尿病的患者中衰弱的發(fā)生率較高。然而，由于認識不足，部分身體癥狀容易被忽視，從而導致患者不良健康結(jié)局的發(fā)生。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提高對老年糖尿病患者衰弱的重視，加強對患者的健康宣教，提升患者對衰弱的認知，做到早期預(yù)防。

3.2 社區(qū)老年糖尿病患者衰弱的影響因素分析

3.2.1 飲酒 本研究中不飲酒/戒酒是社區(qū)老年糖尿病患者衰弱的保護因素。探討原因可能為肌肉是參與糖代謝的主要組織，糖尿病患者酒精的攝入導致的低血糖狀態(tài)可能導致肌肉加速分解，加劇衰弱的發(fā)展。研究表明[15]，在老年糖尿病患者（尤其是男性）中，有問題的飲酒行為和肌肉質(zhì)量/肌肉功能之間存在負相關(guān)。此外，有調(diào)查顯示[16]，在糖尿病患者中，與少量飲酒相比，不僅大量飲酒，適量飲酒也會顯著升高空腹血糖。飲酒會降低2 型糖尿病患者血糖控制達標率，導致糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而加速衰弱的發(fā)生發(fā)展。衰弱狀態(tài)是可防可逆的，及時改變患者不良的生活方式有利于阻止/延緩衰弱的發(fā)生/發(fā)展。

3.2.2 運動 運動鍛煉是社區(qū)老年糖尿病患者衰弱影響因素。研究表明衰弱的發(fā)展與炎癥有關(guān)，低體力活動水平會增加內(nèi)臟脂肪的積累、促炎免疫細胞的脂肪浸潤和持續(xù)低級別的炎癥，從而發(fā)生慢性分子和細胞的損傷，加速驅(qū)動衰弱發(fā)展的生物機制。動鍛煉可通過改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性是提高肌力、增強肌肉力量、改善炎癥反應(yīng)及改善氧化應(yīng)激反應(yīng)等途徑防治患者衰弱，對于維持和改善患者功能有著不可替代的作用[17]。彈力帶和有氧運動能有效降低老年糖尿病患者身體衰弱的患病率[18]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)加強對患者的運動干預(yù)指導，在確?；颊甙踩那疤嵯拢蛇m當將運動的重點放在增強機體靈活性和平衡能力上，從而達到保持身體健康和功能狀態(tài)及改善衰弱狀況的。

3.2.3 糖尿病自我管理水平 本研究顯示，患者自我管理水平越好，衰弱程度越輕?？赡芘c糖尿病自我管理行為與血糖控制水平密切相關(guān)。Zaslavsky O 等[19]研究顯示，在老年糖尿病患者中，血糖水平與衰弱狀況成U 型相關(guān)，即過低和過高的血糖水平都會增加衰弱的風險。高血糖水平致衰弱風險增加的發(fā)生機制可能是由于長期慢性炎癥狀態(tài)、慢性高血糖狀態(tài)導致微血管損傷和骨骼肌線粒體功能障礙；低血糖水平所致的內(nèi)皮損傷的葡萄糖變異也可導致衰弱風險升高。糖尿病作為一種終生性疾病，其管理主要依靠患者及其家屬完成。因此，應(yīng)強調(diào)患者自身在疾病控制中的主體作用，通過與患者共同制定健康管理方案等提高患者的自我管理意識與能力，使患者為改善自己的預(yù)后做出貢獻。

3.2.4 步行能力 TUGT 測試可對老人的下肢肌力、平衡力及步態(tài)進行綜合評價，用于患者衰弱的識別中敏感性較高。本研究中步行能力是社區(qū)老年糖尿病患者的影響因素?？赡苡捎诩∩侔Y是衰弱的核心病理基礎(chǔ)，其特征是骨骼肌質(zhì)量和力量的進行性和全身性喪失[20]，此外，長期的高血糖狀態(tài)影響肌肉質(zhì)量和質(zhì)量，加劇肌少癥的發(fā)展，進而影響身體功能甚至導致獨立性的喪失。糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥，如糖尿病足在一定程度上使患者活動受限，加速衰弱的發(fā)展。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)提高對患者的步行情況的敏感度，及時識別及處理導致衰弱的危險因素。

綜上所述，在社區(qū)居住的老年糖尿病患者中衰弱的發(fā)生率較高，主要的影響因素包括飲酒、運動鍛煉、糖尿病自我管理水平及步行能力?；谔悄虿〉膹碗s性和老年人的相關(guān)共病負擔，衰弱的存在將使老年糖尿病患者的身體健康和生活質(zhì)量進一步受到威脅，需要醫(yī)護人員具體的評估和制定防治策略，以減輕或防止功能損害，提升老年糖尿病患者的生活質(zhì)量。