我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的路徑研究

戚成蹊，張寶振

(1.河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)商學(xué)院，河北 石家莊 050061；2.河北外國語學(xué)院國際商學(xué)院，河北 石家莊 050091)

人口老齡化是當(dāng)今社會(huì)發(fā)展的重要趨勢，也是世界各國面臨的最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)之一。截止到2019年底，我國老齡人口達(dá)到1.76億人，占總?cè)丝诒壤秊?2.6%，老年撫養(yǎng)比高達(dá)17.8%。據(jù)專家測算，我國80歲以上的高齡人口以每年5.4%的平均速度增長，從1990年的800萬人，到2030年將增至4031萬人。在80歲以上的高齡人口中，不能自理的比例超過20%，而且隨著年齡的增加這一比例迅速上升，在90歲以上的高齡人口中有50%的老年人生活無法自理。隨著人口老齡化、高齡化的問題逐漸嚴(yán)重，國家與社會(huì)對于老年人的照護(hù)責(zé)任更重了。

人口老齡化從宏觀的視角看，給整個(gè)社會(huì)帶來了壓力，從微觀角度分析，給家庭加重了負(fù)擔(dān)。隨著生育率的下降和女性就業(yè)率的上升，我國傳統(tǒng)的老年人家庭照護(hù)體系受到了嚴(yán)重的沖擊。目前我國“4-2-1”的家庭結(jié)構(gòu)已經(jīng)形成，逐漸“6-2-1”甚至老年撫養(yǎng)比更高的家庭結(jié)構(gòu)也可能出現(xiàn)，一個(gè)家庭中老年人的數(shù)量越多，也就意味著他們得到照護(hù)的質(zhì)量會(huì)越低。無論是作為自然人還是社會(huì)人，老年人都有權(quán)利享受高質(zhì)量的晚年生活，所以老年人的長期護(hù)理問題必須從家庭走向社會(huì)。

我國在2016年頒布了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，明確了在全國范圍內(nèi)的15個(gè)地區(qū)探索建立“為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度”。黨的十九屆五中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》中也明確提出，實(shí)施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略。推進(jìn)并完善老年長期護(hù)理保險(xiǎn)制度就是政府積極應(yīng)對老齡化的重要舉措之一，全面推廣為被保險(xiǎn)人在喪失日常生活能力或年老患病時(shí)，提供護(hù)理保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)拈L期護(hù)理保險(xiǎn)，有利于解決我國的養(yǎng)老服務(wù)危機(jī)，減輕家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)的同時(shí)滿足老年人的醫(yī)療與生存需求。

由于我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和區(qū)域間發(fā)展不平衡等現(xiàn)實(shí)國情的存在，要解決龐大老年人口的生活長期護(hù)理問題十分困難，其中如何才能保證長期護(hù)理保險(xiǎn)制度平穩(wěn)可持續(xù)的運(yùn)行實(shí)施尤為重要。因此，本文旨在借鑒發(fā)達(dá)國家和試點(diǎn)城市的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，建立有中國特色的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，探討可以保障長期護(hù)理保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的路徑。

1 文獻(xiàn)回顧

1.1 長期護(hù)理保險(xiǎn)制度模式的研究

目前，世界范圍內(nèi)長期護(hù)理保險(xiǎn)的制度模式主要包括以美國為代表的商業(yè)保險(xiǎn)模式、以日本為代表的社會(huì)保險(xiǎn)模式和以瑞典等北歐國家為代表的福利保險(xiǎn)模式。商業(yè)保險(xiǎn)模式的資金來源是參保人個(gè)人繳費(fèi)；社會(huì)保險(xiǎn)模式的資金來源一般是政府、企業(yè)和個(gè)人三方共同繳費(fèi)；而福利保險(xiǎn)模式的資金則完全由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。Barr[1]認(rèn)為由于不確定性風(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇和信息不對稱問題的存在，商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)模式會(huì)使參保率大大降低，社會(huì)保險(xiǎn)模式更有利于長期護(hù)理保險(xiǎn)的長期發(fā)展。Feder[2]和Howard[3]則認(rèn)為商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)可降低政府和企業(yè)的負(fù)擔(dān)，并預(yù)測在未來的幾十年，商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)在美國還將占據(jù)主體地位。

我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度模式的選擇，國內(nèi)學(xué)術(shù)界的主流觀點(diǎn)包括：一是建立以社會(huì)保險(xiǎn)為主體，商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。戴衛(wèi)東[4]、呂國營、韓麗[5]等認(rèn)為商業(yè)保險(xiǎn)模式由于資本的逐利性而不可能承擔(dān)養(yǎng)老保障的主體責(zé)任，而社會(huì)保險(xiǎn)模式的強(qiáng)制性可以有效解決保險(xiǎn)市場上的逆向選擇問題。二是認(rèn)為國家應(yīng)給予商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)平等的地位，鼓勵(lì)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的快速發(fā)展[6]。三是主張根據(jù)我國的具體國情實(shí)施“分步走”的策略，逐漸建立起成熟完善的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。荊濤[7]提出我國應(yīng)從商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)逐步過渡到社會(huì)與商業(yè)相結(jié)合的模式，最終確立政府強(qiáng)制性的全民長期護(hù)理保險(xiǎn)模式。曹信邦[8]認(rèn)為可以首先將長期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)捆綁實(shí)施，強(qiáng)制推行，然后建立獨(dú)立于醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，建立資金來源渠道獨(dú)立的籌資體系，最終建立起以長期護(hù)理保險(xiǎn)制度為主導(dǎo)，私人護(hù)理保險(xiǎn)為補(bǔ)充，政府財(cái)政救助為托底的保障體系。

1.2 制度可持續(xù)發(fā)展的研究

可持續(xù)發(fā)展可以解釋為：既能滿足當(dāng)代人的需要，又不對后代人滿足其需要的能力構(gòu)成危害的發(fā)展(United Nations，1987)，而保險(xiǎn)制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)性是指從現(xiàn)在到可預(yù)測到的未來，保險(xiǎn)制度的收入足以支撐其支出(Economic Policy Committee，2009)。Fleiszer[9]等提出制度可持續(xù)的內(nèi)涵包括：利益性、常規(guī)性和發(fā)展性，并將影響可持續(xù)發(fā)展能力的因素歸結(jié)為創(chuàng)新能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、改革內(nèi)容與改革過程。Scheirer[10]等將制度的可持續(xù)性定義為制度的各個(gè)要素可以不斷地被目標(biāo)人群所利用，并且實(shí)現(xiàn)其預(yù)期的目標(biāo)；并提出影響制度可持續(xù)性的因素有：干預(yù)性、政府支持和環(huán)境支持。

在長期護(hù)理保險(xiǎn)可持續(xù)的實(shí)證研究方面，Campbell[11]、Colombo[12]等指出美國商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋率過低，并且費(fèi)用非常昂貴，而社會(huì)保險(xiǎn)模式的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度由于其強(qiáng)制性和有政府財(cái)政作為保障，可以擴(kuò)大保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍、保證基金收入的穩(wěn)定性，美國只有放棄商業(yè)模式的長期護(hù)理保險(xiǎn)，將所有公民都納入社會(huì)保障模式下的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，才能維持美國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的持續(xù)發(fā)展。田勇[13]在測算城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工長期護(hù)理保險(xiǎn)需求的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了醫(yī)療保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)精算模型，對財(cái)政負(fù)擔(dān)能力進(jìn)行了研究，并得出結(jié)論：依托城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)建立長期護(hù)理保險(xiǎn)會(huì)增加財(cái)政支出，支出規(guī)?？梢越邮?；但依托城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)建立長期護(hù)理保險(xiǎn)，會(huì)威脅到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)性。

縱觀近十幾年對于長期護(hù)理保險(xiǎn)的研究，眾多學(xué)者就長期護(hù)理保險(xiǎn)的必要性、實(shí)現(xiàn)模式、政策制定和國際經(jīng)驗(yàn)等問題進(jìn)行了深入的探討。但關(guān)于如何保障我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的可持續(xù)性發(fā)展問題研究不夠深入，即使涉及到可持續(xù)發(fā)展問題，也大多集中在保險(xiǎn)制度財(cái)務(wù)可持續(xù)性的研究上，而忽略了社會(huì)可持續(xù)性研究。

2 我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展概況

2.1 發(fā)展歷程

隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，需要長期護(hù)理的老年人比例不斷增加，而傳統(tǒng)的家庭照護(hù)功能又趨于弱化，社會(huì)化的長期護(hù)理服務(wù)體系尚未建立，因此，政府制定專門的老年人長期護(hù)理服務(wù)政策，以滿足老年人長期護(hù)理的需求就變得十分迫切。2011年衛(wèi)生部印發(fā)《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》提出在“十二五”期間將逐步建立和完善“以機(jī)構(gòu)為支撐、居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托”的長期護(hù)理服務(wù)體系，提高對長期臥床患者、晚期姑息治療患者、老年慢性病患者等人群提供長期護(hù)理、康復(fù)、健康教育、臨終關(guān)懷等服務(wù)的能力。2013年國務(wù)院進(jìn)一步發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》明確要積極開發(fā)長期護(hù)理商業(yè)險(xiǎn)及與健康管理、養(yǎng)老等服務(wù)相關(guān)的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，完善醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)制度。2015年黨的“十三五規(guī)劃中”提出要探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，完善醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)制度。并于2016年開始在全國范圍內(nèi)的14個(gè)省份的重點(diǎn)城市進(jìn)行試點(diǎn)。2020年國家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)的《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》又將試點(diǎn)省份增加至28個(gè)，力爭在“十四五”期間基本形成長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的政策框架，并推動(dòng)建立健全多層次長期護(hù)理保障制度。政府在養(yǎng)老服務(wù)中的責(zé)任與功能逐漸加強(qiáng)，我國養(yǎng)老服務(wù)的責(zé)任主體已由“家庭”變化為“國家-社會(huì)-家庭-市場”多元主體共同分擔(dān)的格局。

2.2 制度內(nèi)容

根據(jù)國家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)的《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，我國試點(diǎn)城市的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度內(nèi)容主要包括：第一，覆蓋范圍：試點(diǎn)階段從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群起步，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求。第二，籌資方式：籌資以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主，單位和個(gè)人繳費(fèi)原則上按同比例分擔(dān)，其中單位繳費(fèi)基數(shù)為職工工資總額，起步階段可從其繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中劃出；個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入，可由其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶代扣代繳。第三，給付待遇：長期護(hù)理保險(xiǎn)基金主要用于支付符合規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員提供基本護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，基金支付水平總體控制在70%左右。第四，管理方式：長期護(hù)理保險(xiǎn)基金管理參照現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)基金有關(guān)制度執(zhí)行，基金單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算，并建立健全基金監(jiān)管機(jī)制。

由于我國的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度尚處于試點(diǎn)階段，不同的試點(diǎn)城市在制度內(nèi)容方面也存在一定差異，縱觀各試點(diǎn)城市的具體實(shí)施方案，存在以下幾個(gè)基本特點(diǎn)：第一，覆蓋范圍以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象為主，只有少數(shù)試點(diǎn)城市將城鄉(xiāng)居民納入保障范圍。第二，籌資渠道主要依托醫(yī)?；?，大部分試點(diǎn)城市都沒有設(shè)立獨(dú)立于醫(yī)?；鹜獾莫?dú)立基金體系。第三，各試點(diǎn)城市根據(jù)不同的服務(wù)形式制定了不同的給付標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定了具體的支付比例和最高限額等內(nèi)容。第四，在基金管理方面，大部分試點(diǎn)城市都規(guī)定了長期護(hù)理保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，納入財(cái)政專戶進(jìn)行獨(dú)立管理，專款專用，并制定了相關(guān)的監(jiān)督稽查制度。

2.3 實(shí)施效果

我國試點(diǎn)城市實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)政策的時(shí)間還不長，但制度的推行已開始顯現(xiàn)出效果。第一，各試點(diǎn)城市長期護(hù)理保險(xiǎn)的參保人數(shù)不斷增長，越來越多的家庭從制度中受益，尤其是重度失能的人群。其中青島市從制度試點(diǎn)以來，在全市7萬多重度失能老年人中，職工護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)約2.3萬人，基本實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保；城鄉(xiāng)居民參保人約4.8萬人，享受待遇的比例約為14%，雖有部分參保居民尚未享受到制度紅利，但政府已進(jìn)行了政策修訂，進(jìn)一步改善農(nóng)村的長期護(hù)理保險(xiǎn)問題。長春市有16萬人次，3萬多個(gè)失能人員及家庭享受到了長期護(hù)理保險(xiǎn)政策的福利待遇。第二，推行長期護(hù)理保險(xiǎn)制度有效地降低了其他相關(guān)費(fèi)用，如床位費(fèi)護(hù)理費(fèi)等。從試點(diǎn)城市公布的實(shí)施辦法來看，長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人的人均床位費(fèi)和照護(hù)費(fèi)用都遠(yuǎn)低于二、三級醫(yī)院的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。第三，隨著長期護(hù)理保險(xiǎn)的不斷發(fā)展，包括各級醫(yī)院護(hù)理型床位的增加；專業(yè)護(hù)理人員數(shù)量和質(zhì)量的提升；社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式的普及等為社會(huì)整體的養(yǎng)老服務(wù)水平起到了正面的影響。

2.4 存在問題

雖然我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度自試點(diǎn)以來取得了一些成效，但目前還存在一系列問題亟需解決，主要包括：第一，覆蓋率水平過低。目前大部分試點(diǎn)城市的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度僅覆蓋城鎮(zhèn)職工，但相較于城鎮(zhèn)職工，農(nóng)村居民的收入水平偏低，抵御失能風(fēng)險(xiǎn)的能力較弱，實(shí)則更需要長期護(hù)理保險(xiǎn)的保障。因此，盡快實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度從城鎮(zhèn)職工到城鄉(xiāng)居民的全覆蓋，對提高老年人的生活質(zhì)量意義重大。第二，籌資模式過于依賴醫(yī)療保險(xiǎn)，制度的獨(dú)立性與可持續(xù)性不足。在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度各試點(diǎn)城市的籌資渠道中，個(gè)人和企業(yè)繳費(fèi)部分大多是從個(gè)人、單位的養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中直接劃轉(zhuǎn)。但作為一個(gè)獨(dú)立險(xiǎn)種，長期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群、資金來源與給付標(biāo)準(zhǔn)都有所不同，長期護(hù)理保險(xiǎn)既要滿足被保險(xiǎn)人的醫(yī)療照護(hù)需求，還要提供日常生活的照護(hù)需求。因此，長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)保持一定的獨(dú)立性，才能保證其基金管理的規(guī)范性和財(cái)務(wù)的可持續(xù)性。第三，給付方式不夠靈活。長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市的給付方式目前以服務(wù)為主，且更偏重于機(jī)構(gòu)長期照護(hù)，包括醫(yī)療與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。單一的給付方式容易造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)與參保積極性的下降。第四，缺乏全國統(tǒng)一的管理與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市實(shí)行“一城一策”的制度探索和積累經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，還要避免因長期試點(diǎn)可能產(chǎn)生的各地政策碎片化問題。在制度建立初期就設(shè)立全國統(tǒng)一的管理與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，有利于實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)的全國統(tǒng)籌，以應(yīng)對我國人口結(jié)構(gòu)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不均衡所帶來的制度可持續(xù)性問題。

3 我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展路徑

《社會(huì)保險(xiǎn)法》作為我國社保領(lǐng)域的基本法，要求“社會(huì)保險(xiǎn)制度堅(jiān)持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，社會(huì)保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)”。十九大報(bào)告中也進(jìn)一步提出“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”。其中社會(huì)保障制度的可持續(xù)性一直是社會(huì)保障體系改革與發(fā)展的重要原則之一，而長期護(hù)理保險(xiǎn)作為我國繼“五險(xiǎn)”之后的又一新興險(xiǎn)種，目前正處于發(fā)展與探索的初級階段，在建設(shè)之初優(yōu)先考慮其制度運(yùn)行的可持續(xù)性，有助于為制度的進(jìn)一步完善提供參考意見，同時(shí)也為全國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的推廣提供政策依據(jù)。

長期護(hù)理保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展大體可以分為財(cái)務(wù)的可持續(xù)性與社會(huì)的可持續(xù)性。所謂財(cái)務(wù)可持續(xù)性可以解釋為：長期護(hù)理保險(xiǎn)的收入是否足以支撐其支出，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度在財(cái)務(wù)層面上能否持續(xù)地運(yùn)轉(zhuǎn)下去。隨著我國人口預(yù)期壽命的提高，失能人口數(shù)量不斷增加，保險(xiǎn)基金的支出規(guī)模也將逐年遞增，長期護(hù)理保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)可持續(xù)性壓力會(huì)越來越大。因此，如何合理的設(shè)計(jì)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施路徑，對保證制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)性有著重大影響。而長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的社會(huì)可持續(xù)性主要是指制度的公平性，只有公平合理的社會(huì)保障制度才能長期可持續(xù)的運(yùn)轉(zhuǎn)下去。結(jié)合目前我國的現(xiàn)實(shí)情況，要實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)的社會(huì)可持續(xù)發(fā)展，需要解決城鄉(xiāng)之間、地域之間與代際之間的公平性問題。

3.1 財(cái)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展路徑

3.1.1 籌資方式

籌資方式的選擇是長期護(hù)理保險(xiǎn)能否實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵問題。一般來說，社會(huì)保險(xiǎn)的資金籌集是由雇主、雇員和政府財(cái)政共同承擔(dān)，我國目前長期護(hù)理保險(xiǎn)制度各試點(diǎn)城市的籌資渠道主要包括個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)、醫(yī)?；饎潛芎驼a(bǔ)助，雖然從形式上體現(xiàn)出了多元化的籌資方式，但個(gè)人與單位繳費(fèi)還是大部分依賴從醫(yī)?；鹬兄苯觿潛?，仍然是資金來源單一，沒有真正實(shí)現(xiàn)多渠道籌資的模式。但是，面臨當(dāng)前經(jīng)濟(jì)下行壓力嚴(yán)重和社會(huì)保險(xiǎn)總繳費(fèi)率較高的現(xiàn)狀，若繼續(xù)增加企業(yè)與職工的繳費(fèi)壓力，可能會(huì)對長期的經(jīng)濟(jì)增長產(chǎn)生不利的影響，所以我國長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的籌集面臨兩難的困境。因此，為保障長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)性，在資金籌集方面可選擇的改革發(fā)展路徑有：第一，可在保持社會(huì)保險(xiǎn)總繳費(fèi)率不變的前提下，調(diào)整各種社會(huì)保險(xiǎn)的繳費(fèi)結(jié)構(gòu)，適當(dāng)降低收入總體大于支出且積累基金充裕的險(xiǎn)種的繳費(fèi)率，使各項(xiàng)社會(huì)保障制度平衡發(fā)展。第二，可根據(jù)收入水平差異制定不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對于收入水平低于最低生活保障的、失業(yè)的、正在進(jìn)行康復(fù)治療等特殊類型的被保險(xiǎn)人，給予適當(dāng)?shù)慕档突驕p免保險(xiǎn)費(fèi)的政策。此類政策可在不影響基金收入的前提下，減小保險(xiǎn)繳費(fèi)對人民生活水平的影響。第三，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整的保險(xiǎn)費(fèi)率制度，保險(xiǎn)基金管理部門可根據(jù)收入與支出的差額，計(jì)算出所要繳納的保險(xiǎn)費(fèi)基準(zhǔn)，依據(jù)參保人的收入統(tǒng)一征收保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)每3～5年調(diào)整一次保險(xiǎn)費(fèi)率，保證保險(xiǎn)基金的長期可持續(xù)性。第四，擴(kuò)充福利彩票劃撥、社會(huì)捐贈(zèng)、國有資產(chǎn)劃轉(zhuǎn)等保險(xiǎn)基金來源渠道，建立長期護(hù)理保險(xiǎn)的戰(zhàn)略基金，應(yīng)對嚴(yán)重老齡化的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 依托方式

在世界范圍內(nèi)已建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的國家，包括：德國、日本和韓國等實(shí)行“護(hù)理保險(xiǎn)綁定醫(yī)療保險(xiǎn)”模式，荷蘭、法國和盧森堡等國實(shí)行長期護(hù)理保險(xiǎn)制度獨(dú)立運(yùn)行模式。具體到我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)城市，除北京的海淀區(qū)和石景山區(qū)兩個(gè)試點(diǎn)的基金來源完全獨(dú)立于醫(yī)保基金之外，其他試點(diǎn)城市的長期護(hù)理保險(xiǎn)基金均依托于醫(yī)?；?。在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立的初期，先利用醫(yī)療保險(xiǎn)劃撥基金，提高其社會(huì)認(rèn)知程度與參保率，有利于長護(hù)險(xiǎn)的快速普及。但隨著人口老齡化與少子化現(xiàn)象的日益嚴(yán)重，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金過分依托醫(yī)保基金的模式會(huì)進(jìn)一步加大財(cái)政負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)營。為保證我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)可持續(xù)發(fā)展，在依托模式方面的改革路徑有：第一，在試點(diǎn)的下一階段，應(yīng)減少長期護(hù)理保險(xiǎn)基金對醫(yī)?；鸬囊蕾嚦潭?，可先取消醫(yī)保統(tǒng)籌基金的劃撥，僅保留醫(yī)保個(gè)人賬戶的劃撥。第二，可選定部分試點(diǎn)城市嘗試從醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)基金中共同劃撥資金，其中養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中的資金也可作為籌資渠道的一部分。

3.1.3 統(tǒng)籌方式

我國的養(yǎng)老保險(xiǎn)在建立之初就實(shí)行了省級甚至更低層面的統(tǒng)籌，各地在政策、繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼等各方面都存在較大的差異，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)養(yǎng)老保險(xiǎn)的結(jié)余較大，而經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的養(yǎng)老保險(xiǎn)基金則出現(xiàn)較大缺口。近年來，為了保證養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)性，政府開始積極推進(jìn)保險(xiǎn)基金的全國統(tǒng)籌。在吸取養(yǎng)老保險(xiǎn)制度經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)在建立之初就考慮統(tǒng)籌方式與統(tǒng)籌層次的問題，制定全國統(tǒng)一的保險(xiǎn)制度、繳費(fèi)政策、待遇政策、基金預(yù)算與經(jīng)辦政策，避免制度的碎片化和結(jié)構(gòu)性矛盾。為保障我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)可持續(xù)發(fā)展，在統(tǒng)籌方式上的發(fā)展路徑為：一是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度從試點(diǎn)城市向全國鋪開的過程中，保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行全國層次的統(tǒng)籌管理，其中統(tǒng)籌賬戶中的基金可在全國范圍內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)籌，以保證基金的可持續(xù)運(yùn)營。二是設(shè)立國家長期護(hù)理保險(xiǎn)管理部門統(tǒng)一制定政策，確保保險(xiǎn)基金的統(tǒng)收統(tǒng)支；并下設(shè)垂直化管理的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)各省保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的具體經(jīng)辦工作。

3.2 社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展路徑

3.2.1 城鄉(xiāng)之間

在我國建國初期，由于城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的巨大差距，社會(huì)保障制度長期處于“二元化”的狀態(tài)，城鄉(xiāng)二元社會(huì)保障制度導(dǎo)致社會(huì)成員之間社會(huì)保障待遇懸殊，這既不符合社會(huì)保障制度的設(shè)計(jì)初衷，也不利于社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展。因此，在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的設(shè)立初期，為保證其社會(huì)可持續(xù)性的發(fā)展路徑：一是保證城鄉(xiāng)參保機(jī)會(huì)的公平，在長護(hù)險(xiǎn)制度建立的初期，為了提高保險(xiǎn)覆蓋率，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與新農(nóng)合參保人員應(yīng)全包含在強(qiáng)制參保的范圍內(nèi)，每月從醫(yī)?；鹳~戶內(nèi)自動(dòng)劃轉(zhuǎn)部分保費(fèi)到長護(hù)險(xiǎn)基金賬戶。二是保證城鄉(xiāng)保險(xiǎn)過程的公平，城鎮(zhèn)職工的保險(xiǎn)費(fèi)由企業(yè)與個(gè)人共同承擔(dān)，農(nóng)村居民的保險(xiǎn)費(fèi)由政府補(bǔ)貼與個(gè)人共同承擔(dān)。三是保證城鄉(xiāng)保險(xiǎn)結(jié)果的公平，由于農(nóng)村長護(hù)險(xiǎn)的保障水平和服務(wù)待遇比較落后，使農(nóng)村居民參保意愿降低，進(jìn)一步導(dǎo)致給付待遇的差距越來越大。因而加大農(nóng)村地區(qū)的財(cái)政補(bǔ)貼力度，扶持養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，增強(qiáng)農(nóng)村居民的參保意愿，是促進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)在城鄉(xiāng)之間可持續(xù)發(fā)展的重要保障。

3.2.2 地域之間

現(xiàn)階段我國各地域之間在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，自然資源和人力資源等方面都存在較大差異，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，社會(huì)保障制度越完善保障水平越高，越能吸引大量勞動(dòng)力，又進(jìn)一步促進(jìn)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)與保障制度的發(fā)展；而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)社會(huì)保障制度不完善，無法吸引勞動(dòng)力，社?；鹗罩笨诖螅M(jìn)一步加重財(cái)政壓力，導(dǎo)致地區(qū)經(jīng)濟(jì)與社保制度發(fā)展更加滯后，并陷入這種惡性循環(huán)。因此，社會(huì)保障制度地域之間的公平性對其可持續(xù)發(fā)展有至關(guān)重要的影響。為保證長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的社會(huì)可持續(xù)性，在地域公平性方面的發(fā)展路徑為：一是制定全國統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、籌資渠道、給付形式與支付待遇等，對于收支缺口較大的省份以特殊財(cái)政補(bǔ)貼，以保證地域間的公平性。二是各地域統(tǒng)一記賬方式與登記內(nèi)容，確保參保信息在各地域統(tǒng)籌共享，既有利于地域間保障內(nèi)容的統(tǒng)一，又有利于勞動(dòng)力的自由流動(dòng)。

3.2.3 代際之間

代際公平是社會(huì)保障制度運(yùn)行的內(nèi)在價(jià)值基礎(chǔ)，這種價(jià)值體系意味著人口老齡化和制度變革的代價(jià)都不應(yīng)該由某一代人來承擔(dān)。過高或過低的繳費(fèi)率都有可能損害代際公平，因此在探索長期護(hù)理保險(xiǎn)制度安排時(shí)，必須要維護(hù)代內(nèi)與代際之間保障權(quán)益相對公平的原則。為保障代際公平，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的改革發(fā)展路徑包括：一是明確個(gè)人、單位與政府各籌資主體的責(zé)任分擔(dān)比例，個(gè)人與單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶，政府補(bǔ)貼繳費(fèi)部分可劃入統(tǒng)籌賬戶，由基金管理部門統(tǒng)一管理。二是可設(shè)立長期護(hù)理津貼賬戶，此賬戶資金可通過個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼進(jìn)行籌集，基金管理部門可根據(jù)參保人的身體健康狀況、家庭收入狀況與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)貼的領(lǐng)取資格。此項(xiàng)制度安排即可以保證失能老人充分享受長期護(hù)理服務(wù)，又能不損害代際公平，減少保險(xiǎn)制度給年輕人帶來的壓力。

4 結(jié)語

隨著老齡化問題日益嚴(yán)峻，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度作為我國社會(huì)保障體系中的重要一環(huán)，將在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、提高人民福利方面起到重要作用。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的路徑選擇，既包括財(cái)務(wù)上的可持續(xù)性也包括社會(huì)可持續(xù)性。在我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度探索和建立的初期，為保障其運(yùn)營的可持續(xù)性的政策建議包括：

第一，明確籌資主體并嘗試建立動(dòng)態(tài)化的籌資標(biāo)準(zhǔn)，以應(yīng)對不斷變化的人口結(jié)構(gòu)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展形式。第二，逐步減少長期護(hù)理保險(xiǎn)對醫(yī)療保險(xiǎn)的依賴程度，可在同時(shí)劃轉(zhuǎn)部分醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的基礎(chǔ)上，建立獨(dú)立的基金核算體系。第三，盡快實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金在全國層面的統(tǒng)籌，建立垂直化管理體系。第四，加大政府對農(nóng)村地區(qū)與經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)貼，直接做到“一元體制”，避免出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中“二元體制”的低效率與不公平。第五，做實(shí)長期護(hù)理保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶與津貼賬戶，維護(hù)保險(xiǎn)制度的代內(nèi)與代際公平。